老年人呼吸系統(tǒng)疾病老年人呼吸系統(tǒng)疾病老年人呼吸系統(tǒng)疾病老年人呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的增齡相關(guān)性改變形態(tài)學(xué)胸椎后凸，胸骨前突，肋軟骨鈣化，肋骨水平走向胸廓前后徑增寬胸廓呼吸運動受到限制Mayer：老人肺（Senilelung）2由于本人工作能力和接觸項目有限，希望借此機會將自己的體會與大家分享，更希望大家能提出更多更為深刻的意見!謝謝老年人呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的增齡相關(guān)性改變形態(tài)學(xué)胸椎后凸，胸骨前突，肋軟骨鈣化，肋骨水平走向胸廓前后徑增寬胸廓呼吸運動受到限制Mayer：老人肺（Senilelung）2老年人呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的增齡相關(guān)性改變氣道結(jié)構(gòu)大氣道：腺體上皮細(xì)胞數(shù)量減少，黏液分泌減少，支氣管纖毛上皮細(xì)胞減少，纖毛運動減弱，排除痰液與異物功能減退，抵御呼吸道感染能力下降小氣道：纖維彈力蛋白元、骨膠原彎曲破環(huán)肺泡管、肺泡囊擴大肺彈力回縮力減弱老年性肺氣腫3老年人呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的增齡相關(guān)性改變呼吸肌呼吸肌肌力隨年齡增大而減弱FRC增多，VC降低最大吸氣壓力（MIP）降低因素殘氣量增多營養(yǎng)不良吸煙4老年人呼吸系統(tǒng)增齡改變與呼吸系統(tǒng)疾病慢性阻塞性肺疾病吸入性肺炎肺源性心臟病老年人呼吸衰竭5慢性阻塞性肺疾病（COPD）概述不完全可逆性氣流受限疾病氣流受限呈進展性危險因素：有害顆?；驓怏w，特別是吸煙氣腫和慢性支氣管炎流行病學(xué)：當(dāng)前死亡原因的第4位和第12位致病原因患病率:15歲以上人群3％以上，2010年部分地區(qū)統(tǒng)計40歲以上人群為8.9％6慢性阻塞性肺疾病（COPD）危險因素個體因素環(huán)境因素吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染感染社會經(jīng)濟地位7慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病因與發(fā)病機理易患因素：吸煙、年齡大、慢性咳嗽、咳痰慢性氣道炎癥氧化與抗氧化失衡蛋白酶與抗蛋白酶失衡損傷修復(fù)重塑肺氣腫8病理生理COPD特征性病理生理學(xué)改變黏液高分泌纖毛功能失調(diào)氣流受限肺過度充氣氣體交換異常肺動脈高壓和肺心病全身的不良效應(yīng)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）9臨床表現(xiàn)癥狀慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難喘息和胸悶全身性癥狀體征病程分期急性加重期穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病（COPD）10實驗室檢查與其他檢查肺功能吸入支氣管舒張劑后FEV1／FVC%<70%呼氣峰流速(PEF)，最大呼氣流量-容積曲線(MEFV)DLCO，DLCO／VAIC／TLC胸部X線檢查胸部CT檢查血氣檢查其他慢性阻塞性肺疾?。–OPD）11診斷與鑒別診斷COPD臨床診斷鑒別診斷支氣管哮喘支氣管擴張癥肺結(jié)核充血性心力衰竭彌漫性泛細(xì)支氣管炎慢性阻塞性肺疾病（COPD）12診斷與鑒別診斷COPD嚴(yán)重程度分級慢性阻塞性肺疾?。–OPD）慢性阻塞性肺疾病臨床嚴(yán)重程度的肺功能分級(吸人支氣管舒張劑后)級別特征I級(輕度)FEVl／FVC<70%，F(xiàn)EVl占預(yù)計值百分比≥80%Ⅱ級(中度)FEVl／FVC<70%，50%≤FEVl占預(yù)計值百分比<80%Ⅲ級(重度)FEVl／FVC<70%，30%≤FEVl占預(yù)計值百分比<50%IV(極重度)FEVl／FVC<70%，F(xiàn)EVl占預(yù)計值百分比<30%或FEVl占預(yù)計值百分比<50%，或伴有慢性呼吸衰竭13COPD治療穩(wěn)定期治療急性加重期治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）14COPD穩(wěn)定期治療老年COPD穩(wěn)定期治療目的教育與管理控制職業(yè)性或環(huán)境污染藥物治療氧療康復(fù)治療外科治療15老年COPD穩(wěn)定期治療目的減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。緩解或阻止肺功能下降。改善活動能力，提高老年患者生活質(zhì)量。降低病死率，延長老年患者壽命COPD穩(wěn)定期治療16教育與管理教育與督促患者戒煙使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識掌握一般和某些特殊的治療方法學(xué)會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸與縮唇呼吸鍛煉等了解與時赴醫(yī)院就診的時機社區(qū)醫(yī)生老年患者定期隨訪管理COPD穩(wěn)定期治療17COPD穩(wěn)定期治療藥物治療支氣管舒張劑β2受體激動劑抗膽堿藥茶堿類藥物糖皮質(zhì)激素其他藥物18COPD穩(wěn)定期治療康復(fù)治療呼吸生理治療肌肉訓(xùn)練營養(yǎng)支持精神治療與教育19COPD急性加重期治療確定COPD急性加重的原因

最常見原因是氣管-支氣管感染COPD急性加重的診斷和嚴(yán)重性評價

與加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血氣檢測等指標(biāo)進行比較特別注意了解：本次病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時間氣促、咳嗽的嚴(yán)重程度和頻度痰量和痰液顏色日?；顒拥氖芟蕹潭仁欠裨霈F(xiàn)過水腫與其持續(xù)時間既往加重時的情況和有無住院治療目前的治療方案20主要治療方案

根據(jù)癥狀、血氣、胸部X線片等評估病情的嚴(yán)重程度控制性氧療抗生素一般先廣譜強效應(yīng)用與時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素密切觀察并防治真菌感染注意抗生素的副作用COPD急性加重期治療21主要治療方案支氣管舒張劑短效β2-受體激動劑+抗膽堿能藥物較嚴(yán)重的COPD加重者：靜脈滴注茶堿類藥物糖皮質(zhì)激素應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素口服潑尼松20～30mg／d，連續(xù)7～10d后逐漸減量停藥靜脈給予甲潑尼龍40mg，每天1次，3～5d后改為口服COPD急性加重期治療22主要治療方案機械通氣無創(chuàng)或有創(chuàng)方式可首選無創(chuàng)性機械通氣通過藥物治療使急性呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn)其他治療措施維持液體和電解質(zhì)平衡補充營養(yǎng)肝素或低分子肝素：臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者痰液引流，積極排痰治療識別并治療老年人伴隨疾病與合并癥COPD急性加重期治療23老年COPD的預(yù)防宣傳教育勸導(dǎo)戒煙介紹戒煙方法，推薦相關(guān)藥品24老年人呼吸衰竭概述呼吸系統(tǒng)或其他疾病、創(chuàng)傷、藥物中毒等導(dǎo)致通氣和(或)換氣功能障礙，引起缺氧或合并二氧化碳潴留，進而引起機體系列生理功能紊亂和代謝異常的臨床綜合癥流行病學(xué)

老年呼吸衰竭的病因呼吸道病變

肺組織的病變

肺血管病變

胸廓病變神經(jīng)肌肉病變

睡眠呼吸暫停

25老年人呼吸衰竭呼吸衰竭的發(fā)病機理和病理生理通氣不足

彌散障礙

通氣-灌注失衡

右向左分流

氧耗量增加

26老年人呼吸衰竭呼吸衰竭常見的臨床表現(xiàn)

呼吸困難

發(fā)紺

神經(jīng)精神癥狀

循環(huán)系統(tǒng)癥狀

消化和泌尿系統(tǒng)癥狀

彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)

27老年人呼吸衰竭呼吸衰竭的分型

根據(jù)病程分類

急性呼衰

慢性呼衰

慢性呼衰急性發(fā)作

按血氣變化分類

Ⅰ型呼衰

Ⅱ型呼衰

按病變部位分類

周圍型中樞型28老年人呼吸衰竭實驗室與其他檢查

動脈血氣分析

電解質(zhì)測定

其他輔助檢查

老年人呼吸衰竭的診斷Ⅰ型呼吸衰竭：PaO2低于60mmHg（8Kpa），PaCO2正常或略低于

Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2低于60mmHg（8Kpa），PaCO2大于50mmHg（6.6Kpa）29老年人呼吸衰竭老年人呼吸衰竭常見并發(fā)癥感染消化道出血休克電解質(zhì)紊亂血容量不足心力衰竭30老年人呼吸衰竭老年人呼吸衰竭的治療

保持氣道通暢

抗感染治療

合理氧療

增加通氣量

呼吸興奮劑治療

機械通氣的應(yīng)用

有創(chuàng)與無創(chuàng)機械通氣的選擇

機械通氣的實施原則

長期或反復(fù)機械通氣的問題

31老年人呼吸衰竭老年人呼吸衰竭的治療

并發(fā)癥和合并癥的處理

多種基礎(chǔ)疾病易誘發(fā)心力衰竭、腎功能衰竭合并心力衰竭癥狀，是機械通氣的強有力指征支持治療糾正營養(yǎng)不良和水電解質(zhì)紊亂預(yù)后與預(yù)防

32

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)

指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎老年CAP：指年齡超過65歲患者的CAP老年人肺炎33目前我國60歲以上老年人口1.34億，占總?cè)丝诘?0%以上，按照國際標(biāo)準(zhǔn)，我國已經(jīng)進入老齡社會我國在北京等九城市通過對60歲以上的老年人進行重點調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)在所患常見病中有26%為肺炎我國現(xiàn)狀34老年CAP流行病學(xué)超過75歲CAP發(fā)病率為34/1000老年CAP患者病死率為15%~35%高齡是住院死亡的獨立危險因素男性多于女性預(yù)后不佳，較多患者需進入ICU治療，平均住院時間延長35老年CAP危險因素年齡相關(guān)變化口腔衛(wèi)生差粘膜纖毛清除下降免疫功能下降其他危險因素營養(yǎng)不良低蛋白血癥臥床吸入最近病毒感染存在慢性器官功能障礙綜合征（包括間質(zhì)性肺疾?。┳罱股刂委?6護理院老人舌面寄植可能的病原菌69個護理院住院者發(fā)現(xiàn)舌面有細(xì)菌菌落共分離出13種微生物41/69(59%)可能的呼吸道病原菌寄植在舌面37老年CAP的臨床特點(1)基礎(chǔ)疾病多常合并多種慢性基礎(chǔ)疾病如：COPD、慢性心衰、糖尿病、腦血管疾病、腫瘤或慢性腎功能不全等起病隱匿表現(xiàn)為非特異性的健康狀態(tài)惡化常以”老年人公式”出現(xiàn):意識狀態(tài)下降、活動能力降低、不適和社會性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、渴感下降、痛覺降低和低熱,以與伴發(fā)病如糖尿病、心衰的惡化呼吸增快、心動過速是老年肺炎常見的早期表現(xiàn)38老年CAP的臨床特點(2)臨床表現(xiàn)常不典型患者可表現(xiàn)為虛弱、基礎(chǔ)疾病惡化，或發(fā)生代謝紊亂，典型表現(xiàn)可能被疏忽40%~60%的患者可有發(fā)熱，但多不伴寒戰(zhàn)等癥狀嚴(yán)重的大腦功能紊亂，表現(xiàn)為急性意識障礙和基本識別功能惡化，約20%~50%的老年CAP住院患者有神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的改變39CAP的影像學(xué)檢查胸部X線檢查可提供診斷和鑒別診斷的依據(jù)胸部CT經(jīng)常能提供有關(guān)X線浸潤病因的重要附加信息病情進展：病變累與一個肺葉以上出現(xiàn)空洞病灶迅速擴散出現(xiàn)胸腔積液40老年CAP的影像學(xué)特點(2)影響肺部陰影吸收的因素基礎(chǔ)疾病初始肺部累與范圍功能狀態(tài)病原菌累與多葉和G-桿菌肺炎的CAP患者肺部陰影吸收速度明顯減慢多元回歸分析顯示合并的基礎(chǔ)疾病和超過一葉以上的多葉病變對肺部陰影吸收速率具有獨立預(yù)測價值41吸入性肺炎概述口鼻咽部的分泌物和胃、食管的反流物誤吸入下呼吸道，達(dá)肺泡與終末呼吸道，而引發(fā)的肺部炎性病變老年人是發(fā)生吸入性肺炎的高危人群吞咽功能與咳嗽反射明顯減退中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、胃腸道功能紊亂和糖尿病等發(fā)病率有增齡性升高起病隱匿，臨床上很難早期發(fā)現(xiàn)42吸入性肺炎吸入因素引起肺炎占社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的6％～9％在醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)則占20％～30％而來自長期護理機構(gòu)因肺炎住院的患者

30％為吸入性肺炎43流行病學(xué)70歲以上老年人中吸入性肺炎占80．1％吸入性肺炎分別占CAP和HAP的60．1％和

86．7％吸人性肺炎的病死率可達(dá)40％～60％65歲以上的老年患者年齡每增長l歲，卒中相關(guān)性肺炎發(fā)病率增高2％44吸入性肺炎傳統(tǒng)定義有害氣體淹溺羊水、乳汁燃油造影劑有顯而易見的吸入過程及明確的吸入物。傳統(tǒng)定義：吸入性肺炎（aspirationpneumonitis）系吸入酸性物質(zhì)、動物脂肪如食物、胃容物以及其他刺激性液體和發(fā)揮性的碳?xì)浠衔锖?，引起的化學(xué)性肺炎。吸入性肺炎45CanJInfectDisMedMicrobiol2008;19(1):19-53.吸入性肺炎的發(fā)病機制口咽部氣管鼻腔攜帶菌鼻竇炎胃液有害氣體淹溺羊水、乳汁燃油造影劑血液吸入性肺炎吸入吸入46病理生理

部位好發(fā)于上葉后段和下葉背段

右葉較左葉好發(fā)坐位時易發(fā)生于兩下肺

細(xì)菌性吸入性肺炎

多為支氣管肺炎

細(xì)支氣管，終末細(xì)支氣管與肺泡的炎癥也可以表現(xiàn)為墜積性肺炎厭氧菌感染可引起肺膿腫吸入性肺炎47老年神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病腦血管病、運動神經(jīng)元病變、帕金森氏病等消化系統(tǒng)慢性疾病胃食管反流、食管運動功能障礙、胃切除術(shù)后等醫(yī)源性因素：氣管切開、插管、鼻飼等體位長期仰臥免疫力低下其他中毒、器官衰竭引起的意識障礙或昏迷吸入的高危因素孫耕耘.臨床肺科雜志2008;13(7):918-02848吸入的危險因素

吞咽困難與咳嗽反射減弱

腦卒中、腦外傷、帕金森病、多發(fā)性硬化癥、肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、強直性肌營養(yǎng)不良和其他神經(jīng)變性性疾病49吸入的危險因素

口咽部細(xì)菌寄植口腔黏膜和牙齒衛(wèi)生狀況差：牙周病、齲齒、牙齦炎等牙科疾病發(fā)病率增加，牙齒和牙齦的菌斑是細(xì)菌寄植的部位。老年人唾液分泌過少，患有口咽黏膜干燥癥，也是細(xì)菌寄植的易感因素口咽部寄植菌

50吸入的危險因素

胃食管反流性疾病(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)：老年人常見的胃食管動力性疾病，其主要病因是食管下括約肌松弛導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流引起誤吸。老年人存在機械通氣、食管裂孔疝、肥胖、飲酒、高脂飲食、留置胃管等因素，患GERD的幾率則會增加。51吸入的危險因素鼻飼：鼻飼管損傷了吞咽功能，導(dǎo)致口咽部分泌物的滯留和食管下括約肌張力降低氣管插管、氣管切開52吸入的危險因素

高齡和自身防御機制下降：老年人外周血淋巴細(xì)胞包括CD3+，CD4+和CD8+,T淋巴細(xì)胞的絕對值減少，對抗原的免疫反應(yīng)減弱，使其對病原體的清除能力下降。53吸入的危險因素

藥物的影響：麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥使患者意識狀態(tài)改變、保護性咳嗽反射減弱抗精神病藥物或抗焦慮藥物也有類似的不良反應(yīng)利尿劑和抗膽堿能藥物可以引起口干燥癥而促進細(xì)菌在口咽部的寄植長期服用H2受體阻滯劑與質(zhì)子泵抑制劑，它們抑制胃酸分泌。改變了胃內(nèi)酸性環(huán)境，促進細(xì)菌繁殖54癥狀體征

細(xì)菌性吸入肺炎

典型癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰，即使有癥狀亦輕微形成肺膿腫后咳大量膿臭痰多表現(xiàn)為低熱不典型癥狀：患者健康狀況的日漸惡化原有基礎(chǔ)疾病的惡化或恢復(fù)緩慢最早出現(xiàn)的癥狀常為呼吸加快，心動過速(30%～60%)，呼吸困難常較早出現(xiàn)另有少數(shù)表現(xiàn)胃腸道癥狀吸入性肺炎55癥狀體征

細(xì)菌性吸入肺炎

體征：典型的肺實變體征少見，病變部出現(xiàn)語顫增強，叩診實音25%的病例可聽到肺部濕啰音，更多聽不到濕啰音部分可聽到哮鳴音無異常體征的占1/4左右出現(xiàn)膿胸時可呈胸腔積液體征吸入性肺炎56癥狀體征

化學(xué)吸入性肺炎

吸入數(shù)小時后(多2h內(nèi))出現(xiàn)癥狀因喉反射性痙攣和支氣管刺激而引發(fā)喘鳴，劇咳、呼吸困難神志不清者：吸入時常無明顯癥狀，與1～2天后突發(fā)呼吸困難食管和支氣管瘺：進食后出現(xiàn)痙攣性咳嗽和氣急體征：心動過速，低血壓，低體溫32%，雙肺可聞與濕啰音、哮鳴音吸入性肺炎57癥狀體征

類脂性肺炎

易發(fā)生于患帕金森病，肺血管病和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的老年人癥狀：咳嗽、咳痰、呼吸困難體征：兩肺底可聞到捻發(fā)音肺部X線征象：早期呈細(xì)節(jié)結(jié)狀，兩肺底可見間質(zhì)性纖維化，有時在網(wǎng)狀陰影中有多發(fā)性肉芽腫，呈粟粒樣外觀吸入性肺炎58吸入性肺炎的臨床表現(xiàn)

臨床癥狀肺炎：老年人肺炎癥狀不典型，常以精神神經(jīng)癥狀為唯一表現(xiàn)；呼吸增快是早期診斷重要的線索，還可出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫、胸痛、呼吸困難，低血壓，聽診肺內(nèi)出現(xiàn)羅音。59癥狀體征

阻塞性吸入性肺炎

大氣道：可突然窒息死亡小氣道：可引起肺不張或阻塞性肺炎癥狀：咳嗽，咳痰與氣短診斷

病史

臨床特點輔助檢查吸入性肺炎60實驗室檢查

細(xì)菌性吸入肺炎血象白細(xì)胞增多，但有一半的患者白細(xì)胞增高不明顯90%可有核左移，可見中毒顆粒50%的可有貧血血沉：多增快電解質(zhì)紊亂

低蛋白血癥

痰的細(xì)菌學(xué)檢查

抗原物檢測化學(xué)吸入性肺炎

血氣分析吸入性肺炎61其他輔助檢查

細(xì)菌性吸入肺炎肺部X

線小葉性肺炎吸入性肺膿腫化學(xué)吸入性肺炎

雙肺散在的不規(guī)則形狀邊緣模糊影分布與吸入性體位有關(guān)吸入性肺炎62鑒別診斷

心力衰竭

肺栓塞

肺結(jié)核

其他

并發(fā)癥

呼吸衰竭電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)敗血癥與膿毒血癥多臟器功能衰竭吸入性肺炎63吸入性肺炎治療

緊急情況：立即給予高濃度氧吸入纖支鏡或氣管插管將異物吸出呼氣末正壓呼吸治療“急性呼吸窘迫綜合征”糾正血容量腎上腺皮質(zhì)激素治療盡早應(yīng)用抗生素用藥特點與特殊考慮治療并發(fā)癥吸入性肺炎64吸入性肺炎的預(yù)防

減少口咽部致病菌

增強吞咽功能

體位的調(diào)節(jié)

增加咳嗽反射