匯報人：小葡萄醫(yī)院：xx市第xx人民醫(yī)院運用PDCA降低院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率匯報時間：2022.1.6在8家醫(yī)院14位選手中脫穎而出，榮獲一等獎尊敬的各位評審，各位專家，各位朋友，大家下午好，我是來自五院的周英杰，今天我匯報的主題是《運用PDCA降低院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率》。隨著人口逐漸進??齡化,?年患者越來越多,且?多數(shù)都是?期臥床患者,壓力性損傷是最常?的并發(fā)癥之?,也是醫(yī)護?作者的??難題。如何降低其發(fā)生率，接下來我將從4個方面進行匯報首先壓力性損傷是全球衛(wèi)生保健機構(gòu)面臨的共同的難題。近年研究表明，壓力性損傷患者已經(jīng)形成了一個相對龐大的群體。而且其臨床治療相對困難，治療周期長，花費高，給患者和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。在二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和患者十大安全目標(biāo)中均要求我們防范和減少患者壓力性損傷發(fā)生，落實風(fēng)險評估。同時，壓力性損傷發(fā)生率是護理敏感質(zhì)量指標(biāo)之一。最新的文獻表示，由于壓力性損傷發(fā)生因素多樣，通過多學(xué)科團隊協(xié)作下，可大大降低和預(yù)防其發(fā)生。那我院的情況究竟怎么樣呢？從圖表可見，2020年我院共發(fā)生20例院內(nèi)壓力性損傷，發(fā)生科室以內(nèi)科和監(jiān)護病房為主?；仡櫄v年數(shù)據(jù)，院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率呈明顯上升趨勢，至2020年高于目標(biāo)值。所以，降低其發(fā)生率迫在眉睫。針對這種情況我們進行了專項改進首我們沿用了之前的監(jiān)測指標(biāo)，繼續(xù)以“發(fā)生率≤0.15%”作為2021年的目標(biāo)值。其次，我們通過查閱文獻資料，繪制魚骨圖，從制度，管理、人員、設(shè)備等多方面分析發(fā)生原因。通過柏拉圖進行真因驗證，按照80/20原則，將未有效減壓，制度規(guī)范不健全，護士知識缺乏等方面作為此次質(zhì)量改進的重點。針對真因，我們擬定措施。針對制度及規(guī)范不健全，我們采取的措施是1、修訂《壓力性損傷預(yù)防與管理制度》，在Braden評分表中增加白蛋白的評判標(biāo)準(zhǔn)。2、依托醫(yī)共體平臺，參考上級醫(yī)院的資料，制定《傷口造口失禁護理規(guī)范》。3、修訂《壓力性損傷的護理規(guī)范》，對分期制作了更為直觀的圖片，便于臨床護士學(xué)習(xí)。4、修訂并下發(fā)《日常護理評估手冊》,增加PAT風(fēng)險評分表，以便于對大小便失禁患者盡早管理，從而也減少壓力性損傷發(fā)生。針對護士知識缺乏，預(yù)防措施未落實，我們給予的對策是進行護理人員的分層分階段專科培訓(xùn)。按月制定年度培訓(xùn)及考核計劃，將相關(guān)內(nèi)容予以解讀，學(xué)習(xí)。還有傷口護理基礎(chǔ)知識，傷口的評估與處理等相關(guān)知識和規(guī)范。線下我們邀請了傷口造口專家進行專題講課，并組織多次?？平M成員培訓(xùn)和全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)線上我們利用護理助手APP，將線下培訓(xùn)內(nèi)容放到平臺上，要求全體臨床護士完成培訓(xùn)及考核，對得分率低的內(nèi)容再次組織學(xué)習(xí)。力求臨床護士能真實掌握皮膚護理規(guī)范至8月底完成培訓(xùn)及考核計劃，參與率≥95%，培訓(xùn)成績正確率逐步上升，由81%升至91%。整改有效針對風(fēng)險評估不正確，護理干預(yù)不及時，我們給予的措施實提高壓力性損傷風(fēng)險評估準(zhǔn)確率3月份召開小組會議，強調(diào)入院患者正確進行風(fēng)險評估，解讀評分標(biāo)準(zhǔn)，收集臨床評分中疑惑的地方，并進行統(tǒng)一。要求對風(fēng)險患者使用《壓力性損傷知情同意書》，提高患者及家屬的風(fēng)險意識，并告知其相關(guān)的預(yù)防措施。7月份再次對臨床評分中存在的問題進行反饋及專項培訓(xùn)。經(jīng)過3季度的持續(xù)改進，風(fēng)險評估準(zhǔn)確性方面有明顯提高，準(zhǔn)確率由83.3%上升至95.6%。整改有效。針對未有效減壓，預(yù)防性減壓設(shè)備敷料較為落后，我們更換變形的三角枕和部分老舊的氣墊床，保證減壓有效。針對部分患者因使用氣墊床舒適度降低而拒絕使用的問題，對高危科室分批次采購防褥瘡床墊，逐步替換普通床墊。針對去年多例在使用泡沫敷料后，護士措施落實、皮膚觀察及交接班不到位，導(dǎo)致不良事件問題，采購了可供反復(fù)粘貼的硅酮泡沫敷料，要求護士每班皮膚交接到位，提高護士責(zé)任心，避免責(zé)任推諉。針對環(huán)節(jié)質(zhì)控不到位，我們從人員調(diào)整、預(yù)警管理、傷口會診、質(zhì)量控制、持續(xù)改進等多方面落實全面全程環(huán)節(jié)管理。首先，在人員管理方面。修訂傷口組組織架構(gòu)圖，調(diào)整小組成員，將傷口?？谱o士及科室護理骨干納入小組成員。以前我們小組成員都是護士長，經(jīng)過人員調(diào)整，明顯提高了科室其他組員的積極性和主觀能動性。并將小組成員分組對各臨床護理單元進行跟蹤檢查，提高其皮膚管理能力。在預(yù)警管理方面，強調(diào)對所有患者入院時進行壓力性損傷危險度評估，保證評估率100%。并按要求上報。傷口組每周檢查上報患者的預(yù)防措施落實情況，每月完成橫斷面查檢，并進行季度匯總。在傷口會診方面，年初制定傷口造口失禁護理會診制度，確定會診人員資質(zhì)，明確會診流程。從而發(fā)揮專科護士引領(lǐng)作用，以點帶面，全面提高。在質(zhì)量控制方面，針對2020年主要問題修訂《壓力性損傷預(yù)防措施落實情況查檢表》，對減壓有效、入院評估及記錄、患者家屬掌握預(yù)防措施等內(nèi)容細(xì)化，便于更好指導(dǎo)臨床工作，也便于更真實的評價，改進。之后，我們利用查檢表，對評分≤16分的患者，護理部和科室層層把控，分次進行專項查檢。經(jīng)過第一季度的查檢，在數(shù)據(jù)分析時發(fā)現(xiàn)，僅有鉤和叉，不方便我們更深一步尋找問題所在，所以從第2季度開始要求注明具體存在的問題。經(jīng)過3季度的整改，預(yù)防措施查檢合格率上升至93.6%，整改有效并且，我們針對每季度的查檢數(shù)據(jù)同時進行分析匯總，找出主要問題，作為下季度的整改重點，進入下一個PDCA循環(huán)通過這次pdca的落實中，使各學(xué)科合作與協(xié)助更加緊密，有序，護理部制定了標(biāo)準(zhǔn)化的流程制度和規(guī)范，設(shè)備科提供防壓瘡器械，醫(yī)生協(xié)助患者皮膚管理，護理人員給患者皮膚護理，護理護理人員落實預(yù)防措施，集中力量，統(tǒng)一目標(biāo)。連續(xù)監(jiān)測3個季度，住院患者共8189人，其中壓力性損傷發(fā)生4例，壓力性損傷發(fā)生率明顯低于目標(biāo)值0.15%，整改非常有效我們收獲有形成果的同時，收獲了無形成果。對患者而言，減輕了痛苦、住院費用和時間。對醫(yī)院而言，提高護理質(zhì)量和患者滿意度，減少相關(guān)醫(yī)療糾紛。對社會而言，減少資源消耗。當(dāng)然，在質(zhì)量改進過程中，我們?nèi)耘f存在一些問題，這也是我們今后改進的方向。下一步期望挑戰(zhàn)更多，涉及患者切身利益和醫(yī)療護理質(zhì)量方面的問題，拓寬活動深度和廣度。以下是我的參考文獻我的匯報到此結(jié)束，謝謝大家。ppt的演講稿，共2376字，下載文檔后刪除圖片遮罩即可看見具體內(nèi)容～嘻嘻如需做ppt可私聊哦～目錄【項目背景】1【質(zhì)量改進】23【實施效果】【檢討與改進】241項目背景01

壓力性損傷（Pressureinjury,PI）是發(fā)生在皮膚和/或潛在皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮下軟組織少、血運不良部位，或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處，可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴有疼痛感。PI的發(fā)生率居高不下，被國內(nèi)外專家列為對患者能夠造成嚴(yán)重傷害的五大最常見問題之一。項目背景歐洲壓瘡咨詢委員會（EPUAP）每年11月的第三個周四定為“世界壓瘡預(yù)防日”項目背景全球衛(wèi)生保健機構(gòu)面臨的共同的難題近年研究表明，壓力性損傷患者已經(jīng)形成了一個相對龐大的群體臨床治療相對困難，治療周期長，花費高，給患者和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)項目背景2019年患者十大安全目標(biāo)

防范與減少意外傷害，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生2020年國家衛(wèi)健委《護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)》

指標(biāo)八：住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率2019年：NPUAP發(fā)布指南

《壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實踐指南》2019年：多學(xué)科協(xié)作團隊模式下壓瘡防治管理指標(biāo)體系的構(gòu)建通過多學(xué)科團隊協(xié)作大大降低和預(yù)防壓瘡的發(fā)生率回顧性分析近三年壓瘡發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增高！亟待優(yōu)先解決！以2期壓瘡為主2021年優(yōu)先質(zhì)改項目——降低院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率02指標(biāo)制定指標(biāo)名稱：院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率分子定義：同期住院患者壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)分母定義：統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者總數(shù)（統(tǒng)計周期初在院患者數(shù)+新入院患者數(shù)）回顧歷年院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率，繼續(xù)以“≤0.15%”作為2021年的目標(biāo)值。

原因分析未充分調(diào)動全員積極性環(huán)節(jié)質(zhì)控不到位患者及家屬護理人員管理院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生的原因分析知識缺乏護理人力不足風(fēng)險評估不正確預(yù)防性護理措施不到位處理方法不知曉科室培訓(xùn)不到位措施落實不到位宣教不到位知識缺乏重要性不知曉拒絕使用減壓物品培訓(xùn)不到位部分責(zé)任未落實思想不重視設(shè)備敷料不能反復(fù)撕貼無新型防褥瘡墊氣墊床不舒適需要付費交接班不能確認(rèn)敷料下皮膚完好性未有效減壓基礎(chǔ)疾病影響制度及護理規(guī)范不全面設(shè)備老化制度表示由圈員票選所得要因真因驗證按照80/20原則，未有效減壓，制度規(guī)范不健全，護士知識缺乏，環(huán)節(jié)質(zhì)控不到位，風(fēng)險評估不正確，護士培訓(xùn)不到位，敷貼不能反復(fù)粘貼，患者家屬不配合，氣墊床不舒適，設(shè)備老化是主要原因。1、修訂《壓力性損傷預(yù)防與管理制度》，Braden評分表中營養(yǎng)評分增加白蛋白的評判標(biāo)準(zhǔn)2、制定《傷口造口失禁護理規(guī)范》，包含傷口護理基礎(chǔ)知識、傷口的評估與處理、失禁性皮炎護理規(guī)范3、修訂《壓力性損傷的護理規(guī)范》4、修訂《日常護理評估手冊》,增加PAT評分表對策（一）對策名稱修訂《壓力性損傷預(yù)防與管理制度》及《壓力性損傷的護理規(guī)范》等制度和規(guī)范主要因制度及規(guī)范不健全壓力性損傷管理制度傷口造口失禁護理規(guī)范壓力性損傷的護理規(guī)范日常護理評估手冊還有許多培訓(xùn)時間培訓(xùn)內(nèi)容主講人培訓(xùn)對象培訓(xùn)方法培訓(xùn)地點考核方式效果評價1月PI預(yù)防與處理張芹玉全體護士授課二樓會議室試卷+臨床考核合格1-2月本院壓力性損傷相關(guān)制度：住院患者壓力性損傷預(yù)案、Braden評分表內(nèi)容、壓力性損傷預(yù)防與管理制度、壓力性損傷護理規(guī)范李婷專科組人員+臨床護士授課集中+科室試卷+臨床考核合格3月傷口的評估護理規(guī)范劉丹?？平M人員+臨床護士授課集中+科室試卷+臨床考核合格4月失禁性皮炎護理規(guī)范李婷?？平M人員+臨床護士授課集中+科室試卷+臨床考核合格5月傷口造口失禁護理規(guī)范孫茂紅?？平M人員+臨床護士授課集中+科室試卷+臨床考核合格6月器械相關(guān)壓力性損傷預(yù)防與護理劉丹全體護士PPT授課二樓會議室試卷+臨床考核合格傷口小組培訓(xùn)安排表（2021年）對策（二）對策名稱分層分階段?？婆嘤?xùn)主要因護士知識缺乏，預(yù)防措施未落實邀請傷口造口專家進行專題授課?？平M成員培訓(xùn)6次全院性的業(yè)務(wù)授課2次設(shè)立?？婆嘤?xùn)——線下培訓(xùn)?？婆嘤?xùn)——線上培訓(xùn)護理助手更好的預(yù)防壓瘡，理論知識與培訓(xùn)相結(jié)合很重要！?？婆嘤?xùn)——培訓(xùn)效果評價1、分6次完成皮膚及傷口方面培訓(xùn)及考核，對皮膚護理的規(guī)范進行解讀，至8月底培訓(xùn)計劃已經(jīng)完成。2、培訓(xùn)共計約500人次，參與率≥95%，培訓(xùn)成績正確率逐步上升，由81%升至91%對策（三）對策名稱提高壓力性損傷風(fēng)險評估準(zhǔn)確率主要因風(fēng)險評估不正確，護理干預(yù)不及時1、3月份召開小組會議，解讀braden評分表。收集臨床評分中疑惑的地方，并進行統(tǒng)一。2、風(fēng)險患者使用《壓力性損傷知情同意書》。3、7月份對風(fēng)險評分存在的問題再次進行反饋及專項培訓(xùn)。提高風(fēng)險評估準(zhǔn)確率準(zhǔn)確率由83.3%上升至95.6%更新變形三角枕1234更新老舊氣墊床針對重點高發(fā)科室采購減壓床墊引進新型產(chǎn)品，預(yù)防壓力性損傷發(fā)生對策（四）對策名稱更換老舊設(shè)備，購買新型減壓床墊及可供反復(fù)撕帖的新型敷料主要因未有效減壓，預(yù)防性減壓設(shè)備敷料較為落后環(huán)節(jié)管理終末質(zhì)量傷口會診人員調(diào)整持續(xù)改進對策（五）對策名稱全面全程環(huán)節(jié)管理主要因環(huán)節(jié)質(zhì)控不到位預(yù)警管理質(zhì)量控制環(huán)節(jié)管理——人員調(diào)整1.修訂傷口組組織架構(gòu)圖，調(diào)整小組成員2.分組質(zhì)控分組負(fù)責(zé)科室負(fù)責(zé)人成員一組一病區(qū)、六病區(qū)、二病區(qū)李婷、陳國娟馮燁、周潔、胡思羽、應(yīng)丹鳳二組三病區(qū)、五病區(qū)、七病區(qū)、急診科劉丹、江艷李鳳、秦潔、孫茂紅、肖逸蘭環(huán)節(jié)管理——預(yù)警管理1.入院患者評估率100%；2.符合預(yù)警條件的患者，進行預(yù)警上報；3.帶入或院內(nèi)發(fā)生壓力性損傷患者，進行壓力性損傷上報；4.傷口組每周跟蹤督查科室上報——跟蹤督查——反饋督查問題護理會診流程環(huán)節(jié)管理——傷口會診01020403傷口、造口、失禁、疑難復(fù)雜病例會診人員接到會診申請后兩個工作日內(nèi)到科室進行護理會診，提出會診意見提交會診單科室落實有效措施并記錄會診人員資質(zhì)01傷口造口專科護士02傷口小組組長、副組長環(huán)節(jié)管理——質(zhì)量控制1、利用查檢表進行環(huán)節(jié)質(zhì)控2、統(tǒng)一填寫方式環(huán)節(jié)管