紅斑狼瘡

LupusErythematosus

1編輯ppt目的與要求掌握：紅斑狼瘡的的定義、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及內(nèi)治法。理解：紅斑狼瘡的病因病機(jī)，病理、外治。了解：紅斑狼瘡的實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查及其他療法。2編輯ppt目的與要求1LE的性質(zhì)及分類？（掌握）2中醫(yī)的病因病機(jī)？（理解）3西醫(yī)的發(fā)病機(jī)理？（了解）4DLE的臨床表現(xiàn)？（理解）5SLE的診斷？（掌握）6SLE的臨床治療思維？（掌握）3編輯ppt重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、內(nèi)治法。難點(diǎn)：紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷。4編輯ppt病案一馮××，女，45歲主訴：發(fā)熱1月，面部紅斑10余天，加重1周。病史：患者1月前不明原因出現(xiàn)發(fā)熱，初起體溫波動(dòng)在38℃左右，4天后升至38.8℃，遂到廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院門診就診，給予地塞米松10mg、VitC靜滴后，熱可退，但體溫旋即升至39.6℃。此后改用藥(具體不詳)，體溫降至正常，但半天后又出現(xiàn)發(fā)熱。并伴肌肉酸痛，再予激素治療，熱退停激素又后反復(fù)發(fā)熱，并在雙面頰、雙上肢及背部出現(xiàn)紅斑，以日曬后明顯，遂至我院，由門診收入院治療。5編輯ppt入院癥見(jiàn)：神清，精神稍疲倦，發(fā)熱，肌肉酸痛，脫發(fā)，口干無(wú)口苦，盜汗，手足心發(fā)熱，面頰部見(jiàn)紫紅色蝶形紅斑，雙上肢及背部散在暗紅色斑點(diǎn)。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。?？茩z查：面頰部見(jiàn)紫紅色蝶形紅斑，雙上肢及背部散在暗紅色斑點(diǎn)，壓之可褪色；雙上肢近端、雙下肢近端肌肉有輕壓痛，關(guān)節(jié)無(wú)腫脹及屈伸不利；雙手指尖、指甲周可見(jiàn)浸潤(rùn)性紅斑。6編輯ppt入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：BRT:血白細(xì)胞3.0（4－10）x10e9/L，紅細(xì)胞、血小板均正常；URT:尿紅細(xì)胞（-），蛋白（+-）；血沉：130mm／h；免疫檢查ANA(+)、抗Sm(+)、抗ds-DNA(+)、抗SSA(+)、抗SSB(+)、抗DNP(+)；肌電圖、胸片雙腎B超無(wú)異常；心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，T波改變；心臟彩超示二尖瓣及三尖瓣輕度關(guān)閉不全。診斷？7編輯ppt概論8編輯pptLE的性質(zhì)？自身免疫性疾病結(jié)締組織疾病9編輯pptLE的分類病譜性疾病盤狀紅斑狼瘡(DLE)（Discoidlupuserythematosus,）深在性紅斑狼瘡(LEP)

(Lupuserythematosusprofundus)

亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）（Systemiclupuserythematosus）皮損＋多系統(tǒng)多臟器損害皮膚損害為主（Subacutecutaneouslupuserythematosus

）10編輯ppt定義

紅斑狼瘡（LE），是一種可累及到全身多臟器的自身免疫性結(jié)締組織疾病。本病是一病譜性疾病，可分為盤狀紅斑狼瘡(DLE)、亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE)、深在性紅斑狼瘡(LEP)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。11編輯ppt根據(jù)形象化描述：紅蝴蝶斑，茱萸丹，馬纓丹，日曬瘡按病機(jī)歸類：血熱發(fā)斑、陰虛發(fā)斑、血瘀發(fā)斑其他似屬中醫(yī)：虛勞、心悸、水腫、痹證[中醫(yī)病名]12編輯ppt[中醫(yī)病因病機(jī)]稟賦不足勞倦過(guò)度七情內(nèi)傷日曬藥毒其他（創(chuàng)傷、產(chǎn)后…）臟腑虧損真陰不足火熱內(nèi)盛外受邪毒陰陽(yáng)失調(diào)氣血失和外阻肌膚內(nèi)傷臟腑盤狀紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡13編輯ppt中醫(yī)病因病機(jī)熱毒熾盛燔灼營(yíng)血高熱，肌肉酸痛，關(guān)節(jié)疼痛邪熱漸退陰虛火旺低熱，神疲，盜汗后期脾腎陽(yáng)虛便溏溲少，四肢清冷，浮腫14編輯ppt[現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病機(jī)]

免疫因素遺傳因素藥物病毒紫外線內(nèi)分泌其他……15編輯ppt臨床表現(xiàn)

及診斷16編輯ppt盤狀紅斑狼瘡（DLE）1、好發(fā)年齡：

中、青年男女2、好發(fā)部位：曝光部位17編輯ppt好發(fā)部位：主要--面頰部18編輯ppt其次--鼻粱19編輯ppt口唇20編輯ppt頭皮21編輯ppt耳殼22編輯ppt手背23編輯pptDLE的基本皮疹：紅斑、鱗屑

典型皮損：發(fā)于面頰和鼻梁部，呈蝴蝶狀紅斑：局限性持久性紅斑，初期邊界清楚紅色或淡紅色圓形或不規(guī)則型斑片，表面粘有鱗屑，揭去鱗屑可見(jiàn)哆開毛囊口，狀如篩孔。24編輯ppt

日久

中心為萎縮微凹呈盤狀損害，可見(jiàn)有毛細(xì)血管擴(kuò)張，有的發(fā)生色素減退或脫失25編輯ppt鱗屑：粘附在紅斑之，剝下內(nèi)側(cè)有角質(zhì)栓，猶如釘板26編輯ppt

DLE粘膜損害者：灰白色的小片糜爛，繞有紫色紅暈27編輯pptDLE伴口唇鱗狀細(xì)胞癌28編輯ppt其他表現(xiàn)自覺(jué)癥狀：搔癢或燒灼感。對(duì)光敏感病程：慢性，夏季日曬后加重，入冬減輕轉(zhuǎn)歸：1－5％的DLE可演變成SLE，或繼發(fā)皮膚癌29編輯pptＳＣＬＥ基本損害：環(huán)狀紅斑或丘鱗屑性丘疹好發(fā)部位：頸、背、前胸、手臂伸側(cè)光敏感明顯30編輯pptＳＣＬＥ31編輯pptLupuserythematosusprofundus32編輯ppt系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

好發(fā)于20～40歲的育齡婦女男女比例為1：7～933編輯ppt皮膚損害34編輯ppt1紅斑紅斑好發(fā)于易受日曬和受摩擦部位：頭面部（面頰、鼻梁、前額、耳廓）、頸部、胸上部、指（趾）末端、手的魚際部、手足側(cè)緣、小關(guān)節(jié)的伸側(cè)面、肘膝關(guān)節(jié)、臀部等光過(guò)敏35編輯pptSLE紅斑性損害：面頰、鼻梁

特征性皮疹為分布于面部及雙頰和鼻梁處的蝶形紅斑，呈略有水腫性的鮮紅或紫紅色斑，表面光滑或有灰白色薄鱗屑36編輯pptSLE紅斑性損害：面頰、鼻梁

嚴(yán)重時(shí)可有滲出或有水皰及結(jié)痂37編輯pptSLE紅斑性損害：面頰

38編輯pptSLE紅斑性損害：趾端另一種特征性皮疹為甲周及指趾尖的紫紅色斑點(diǎn)或瘀點(diǎn)，可伴有指尖點(diǎn)狀萎縮39編輯pptSLE紅斑性損害：手指40編輯ppt紅斑性損害：甲周41編輯pptSLE紅斑性損害：指腹、魚際部42編輯pptSLE紅斑性損害：手掌43編輯pptSLE紅斑性損害：手背44編輯ppt2：盤狀損害45編輯ppt

3：脫發(fā)（５０－７０％）46編輯ppt４：粘膜損害（２７－４１％）唇紅和口腔黏膜可有充血或出血性斑片47編輯ppt５：雷諾氏現(xiàn)象（Raynaud’ssign)

又稱為肢端A痙攣現(xiàn)象（１７－３０％）

陣發(fā)性三相交： 蒼白

紫紺潮紅48編輯ppt

６：網(wǎng)狀青斑49編輯ppt7：色素沉著50編輯ppt9：皮膚壞死性血管炎（小腿）51編輯ppt皮膚壞死性血管炎（前臂）52編輯ppt10：皮膚硬化

53編輯ppt全身癥狀54編輯ppt多系統(tǒng)多器官損害(1)發(fā)熱:90%(2)關(guān)節(jié)痛:95%(3)腎損害:75%.最常見(jiàn)最嚴(yán)重(4)心血管系統(tǒng)損害(5)呼吸系統(tǒng)(6)消化系統(tǒng)(7)神經(jīng)系統(tǒng)(8)其它55編輯ppt3、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：A、中度貧血:血紅蛋白B、白細(xì)胞下降(4000/mm3)以下，以淋巴細(xì)胞減少為主（1500/mm3以下）；C、血小板下降（10萬(wàn)/mm3以下）,2.尿常規(guī)：

蛋白尿（0.5g/２４h以上）、管型、RBC、WBC。56編輯ppt3、實(shí)驗(yàn)室檢查3.血清蛋白電泳：

白蛋白下降、球蛋白明顯增高4.肝功能：大多不正常．5.血沉上升57編輯ppt6、免疫反應(yīng)：A、紅斑狼瘡細(xì)胞（LEC）

活動(dòng)期陽(yáng)性率高，對(duì)確診有重要價(jià)值，但它不是特異性，其它結(jié)締組織?。ㄈ珙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、皮肌炎、結(jié)節(jié)性周圍炎、DLE）也可出現(xiàn)陽(yáng)性。同時(shí)使用激素后，其陽(yáng)性率下降。58編輯pptB、免疫熒光檢查抗核抗體（ANA）試驗(yàn)：

陽(yáng)性滴度升高常在臨床發(fā)作前l(fā)－2周出現(xiàn)．約90%患者陽(yáng)性，滴度1：80以上有診斷價(jià)值，熒光染色的核型分均質(zhì)型、斑點(diǎn)型、核仁型及周邊型，后者在其他疾病幾乎不發(fā)生，故對(duì)SLE早期診斷很有幫助。59編輯pptC、皮損狼瘡帶試驗(yàn)（LBT）：

陽(yáng)性特異性很高，并可估計(jì)病情的活動(dòng)性和預(yù)后，診斷取發(fā)損或暴光部正常皮膚，判斷預(yù)后取非暴光部位皮膚作檢查。60編輯pptD、補(bǔ)體：活動(dòng)期、補(bǔ)體下降?？傃a(bǔ)體下降對(duì)診斷價(jià)值高E、類風(fēng)濕因子（RF）及抗鏈球菌溶血素試驗(yàn)：

部分陽(yáng)性61編輯pptSLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)，1982年修訂）62編輯ppt1、面頰蝶形紅斑2、盤狀紅斑3、光過(guò)敏4、關(guān)節(jié)炎不伴畸形5、口腔潰瘍6、漿膜炎、胸膜炎或心包炎7、蛋白尿>0.5g/日，細(xì)胞或顆粒管型8、癲癇或精神癥狀9、溶血性貧血或白細(xì)胞<4000/mm3或淋巴細(xì)胞直接計(jì)數(shù)<1500/mm3或血小板<10萬(wàn)／mm310、LE細(xì)胞（＋）或ds-DNA抗體或SM抗體（＋）或梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性,持續(xù)６月以上，并經(jīng)ＴＰＨＡ證實(shí)不是梅毒。11、ANA（+）具備以上4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者可診斷SLE１９９７年修訂：（1）取消LE細(xì)胞陽(yáng)性（2）將梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性改為“抗磷脂抗體陽(yáng)性，63編輯ppt病理盤狀紅斑狼瘡表皮角化過(guò)度，毛囊角栓，表皮萎縮，基底細(xì)胞液化變性，有基底膜增厚。直接免疫熒光檢查(LBT)50％－90％患者在真皮和表皮交界處可見(jiàn)IgG、IgM、C3呈顆粒樣帶狀沉積。系統(tǒng)性紅斑狼瘡

直接免疫熒光檢查在皮損、曝光處和非曝光處的外觀正常皮膚，均可有真皮表皮交界處IgG、IgM、IgA和C3補(bǔ)體的沉積。64編輯ppt與其他面部紅斑性疾病鑒別脂溢性皮炎多形性日光疹紅斑性天皰瘡黃褐斑酒渣鼻SLE的鑒別診斷65編輯ppt與其他結(jié)締組織疾病鑒別皮肌炎（DM）

dermatomyositis系統(tǒng)性硬皮?。≒SS）

progressivesystemicscleroderma混合結(jié)締組織病（MCTD）

mixedconnectivetissuedisease類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）

arthritisdeformansSLE的鑒別診斷66編輯ppt治療67編輯ppt中醫(yī)治療

1、風(fēng)熱上攻：主證：皮損初起。斑疹色紅或淡紅，境界清楚，日曬后加重，數(shù)目較多，粘膜潰瘍，毛細(xì)血管擴(kuò)張。治法：祛風(fēng)清熱解毒。方藥：銀翹散加減。68編輯ppt中醫(yī)治療2、熱毒熾盛：

癥候：突然高熱持續(xù)不退，蝶型紅斑或水腫性紅斑，甚至大皰或血皰，全身無(wú)力，關(guān)節(jié)酸痛，煩躁不眠，甚至吐血等熱入血分之項(xiàng)。相當(dāng)于SLE急性活動(dòng)期或急性發(fā)作期，或撤減激素不當(dāng)，引起反跳。

治法：清熱解毒涼血

方藥：犀角地黃湯加減69編輯ppt3、陰虛火旺：

癥候：多見(jiàn)于SLE輕度、中度活動(dòng)期，以及服用糖皮質(zhì)激素后，病情尚未完全控制；是SLE的基本類型，低熱或不發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛，皮損色淡紅面帶水腫或斑中夾疹，癥見(jiàn)口干唇燥，喜冷飲，五心煩熱，耳鳴目眩，頭暈乏力，月經(jīng)不調(diào)，大便干結(jié)，小便黃赤，頭發(fā)脫落。舌質(zhì)紅或絳或光剝，脈弦數(shù)或虛大。

治法：滋陰降火

方藥：六味地黃九、大補(bǔ)陰九加減70編輯ppt4、氣滯血瘀：

癥候：食欲不振，脅肋疼痛，惡心，噯氣，胸隔痞滿，常有肝脾大，肝功異常，多見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的肝臟損害，皮損多紅中帶紫，或有色素沉著、瘀斑、紫癜，毛細(xì)血管擴(kuò)張，肢端動(dòng)脈痙攣等癥，女性多有月經(jīng)不調(diào)。舌質(zhì)紫或有瘀斑，脈緩而澀。

治法：疏肝行氣，活血化瘀

方藥：逍遙散合血府逐瘀湯加減71編輯ppt5、脾腎陽(yáng)虛：

主證：多見(jiàn)于SLE腎損害出現(xiàn)慢性狼瘡性腎炎、輕度氮質(zhì)血癥、腎性高血壓。神倦形寒，面色蒼白或無(wú)華，脘悶納呆，頭暈耳鳴，肢冷或下肢浮腫或面目浮腫，大便溏薄，小便清長(zhǎng)，皮膚紅斑不明顯或有色素沉著，苔多薄潤(rùn)或有灰褐苔者，舌質(zhì)淡胖，舌邊常有齒印．脈多濡細(xì)或沉細(xì)。

治法：溫腎壯陽(yáng)，健脾利水

方藥：附子理中湯合腎氣丸加減72編輯ppt四、病例討論明確診斷依據(jù)注意多系統(tǒng)損害再次回顧紅斑狼瘡的特點(diǎn)73編輯ppt馮××，女，15歲，主訴：發(fā)熱1月，面部紅斑10余天，加重1周。病史：患者2003年7月26日不明原因出現(xiàn)發(fā)熱，無(wú)惡寒，無(wú)鼻塞咽痛，初起體溫波動(dòng)在38℃左右，4天后升至38.8℃，到廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院門診就診，給予地塞米松10mg、VitC靜滴后，熱可退，但體溫旋即升至39.6℃。此后改用藥(具體不詳)，但仍反復(fù)發(fā)熱，伴肌肉酸痛，遂再到東山區(qū)人民醫(yī)院就診，給予病毒唑、小柴胡沖劑等藥治療，情況仍無(wú)改善，并在雙面頰、雙上肢及背部出現(xiàn)紅斑，以日曬后明顯，遂至我院門診就診并收入院治療。74編輯ppt入院癥見(jiàn)：神清，精神稍疲倦，發(fā)熱，無(wú)惡寒，無(wú)鼻塞咽痛，無(wú)胸悶心悸，稍有頭暈，無(wú)頭痛，口干無(wú)口苦，自覺(jué)喉中有異物感，納眠可，二便調(diào)，無(wú)口腔潰瘍，無(wú)明顯脫發(fā)，未發(fā)現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。面頰部見(jiàn)紫紅色蝶形紅斑，雙上肢手指及背部散在暗紅色斑點(diǎn)；雙四肢近端肌肉有輕壓痛，關(guān)節(jié)疼痛無(wú)腫脹畸形及屈伸不利。體格檢查：T38.5℃。形體偏瘦，心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)體查無(wú)異常。舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。75編輯ppt?？茩z查：面頰部見(jiàn)紫紅色蝶形紅斑，雙上肢及背部散在暗紅色斑點(diǎn)，壓之可褪色；雙上肢近端、雙下肢近端肌肉有輕壓痛，關(guān)節(jié)無(wú)腫脹及屈伸不利；右手無(wú)名指指尖、左手無(wú)名指甲周可見(jiàn)浸潤(rùn)性紅斑。入院后查：血白細(xì)胞3.0（4－10）x10e9/L，血紅蛋白104（110－160）g/L，紅細(xì)胞、血小板均正常；尿紅細(xì)胞陰性，酮體（+），蛋白（+-）；糞常規(guī)、生化常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶譜、凝血三項(xiàng)、風(fēng)濕三項(xiàng)無(wú)明顯異常；血沉：130mm／h；免疫檢查ANA(+)、抗Sm(+)、抗ds-DNA(+)、抗SSA(+)、抗SSB(+)、抗DNP(+)、Rib多肽抗體陽(yáng)性；肌電圖、胸片雙腎B超無(wú)異常；心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，T波改變；心臟彩超示二尖瓣及三尖瓣輕度關(guān)閉不全。76編輯ppt問(wèn)題本病特點(diǎn)？中西醫(yī)診斷？依據(jù)？辯證分型？77編輯ppt1、女性，15歲,發(fā)熱2、面頰部紫紅色蝶形紅斑，雙上肢及背部散在暗紅色斑點(diǎn)；右手無(wú)名指指尖、左手無(wú)名指甲周均可見(jiàn)浸潤(rùn)性紅斑。3、光敏感4、雙上肢近端、雙下肢近端肌肉有輕壓痛5、ANA(+)6、BRT:白細(xì)胞3.0（4－10）x10e9/L抗Sm(+)、抗ds-DNA(+)、抗SSA(+)、抗SSB(+)、抗DNP(+)、Rib多肽抗體陽(yáng)性、ESRl30mm／h、本病特點(diǎn)78編輯ppt1、女性，15歲,發(fā)熱2、面頰部紫紅色蝶形紅斑，雙上肢及背部散在暗紅色斑點(diǎn)；右手無(wú)名指指尖、左手無(wú)名指甲周均可見(jiàn)浸潤(rùn)性紅斑。3、光敏感

4、雙上肢近端、雙下肢近端肌肉有輕壓痛5、ANA(+)6、血白細(xì)胞3.0（4－10）x10e9/L抗Sm(+)、抗ds-DNA(+)、抗SSA(+)、抗SSB(+)、抗DNP(+)、Rib多肽抗體陽(yáng)性、ESRl30mm／h、診斷依據(jù)79編輯ppt西醫(yī)治療盤狀紅斑狼瘡（DLE）

先局部治療，效果不顯者再加用全身療法（1）抗瘧藥、反應(yīng)停（2）皮質(zhì)類固醇激素軟膏外用（3）冷凍療法80編輯ppt系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)（1）輕癥：非甾體類抗炎藥、抗瘧藥、小劑量激素：強(qiáng)的松15-20mg/d（