肺部彌漫結(jié)節(jié)的診斷1.概念肺彌漫性疾?。―iffuselungdisease,DLD）：表現(xiàn)為分布于兩肺野或大部分肺野大小不等的結(jié)節(jié)狀、小片狀、線狀或網(wǎng)格狀、蜂窩狀陰影，病理主要為肺間質(zhì)或?qū)嵸|(zhì)的彌漫性滲出、炎性細(xì)胞浸潤和/或纖維化。結(jié)節(jié)：由含氣肺組織圍繞，長徑與寬徑之比小于2的局灶性軟組織密度病變，線性結(jié)構(gòu)的局限性增厚也可確定為結(jié)節(jié)。2.背景肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影發(fā)病率逐漸升高，如何對其診斷是臨床難點。胸部HRCT可提供病灶的分布、形態(tài)、密度等信息，可縮小診斷范圍，提高診斷準(zhǔn)確率。肺結(jié)節(jié)：最大直徑<3cm圓形病灶大結(jié)節(jié)：直徑≥1cm小結(jié)節(jié)：直徑<1cm微結(jié)節(jié)：3-5mm粟粒結(jié)節(jié)肺小葉示意圖3.解剖結(jié)構(gòu)肺實質(zhì)：具氣體交換功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)，包括肺泡和肺泡壁。肺間質(zhì)：為結(jié)締組織所組成的肺支架和間隙，位于支氣管和血管周圍、肺泡間隔及臟層胸膜下。4.結(jié)節(jié)的HRCT形態(tài)氣腔結(jié)節(jié)：邊緣模糊，多呈磨玻璃密度腺泡結(jié)節(jié)：腺泡大小的小結(jié)節(jié)小氣道結(jié)節(jié)：樹芽征間質(zhì)結(jié)節(jié)：邊緣比較清楚小葉中心結(jié)節(jié)4.1氣腔結(jié)節(jié)

氣腔結(jié)節(jié)又稱為磨玻璃結(jié)節(jié)，是肺泡內(nèi)的實變影像。常見于各種炎癥，也見于出血及水腫。常見的氣腔結(jié)節(jié)病變?yōu)檫^敏性肺炎、嗜酸性肉芽腫及支氣管播散性肺結(jié)核等。4.2小氣道結(jié)節(jié)

小氣道腔內(nèi)的病變形成位于小葉中心部的結(jié)節(jié)。是支氣管末梢分支、細(xì)支氣管及肺泡導(dǎo)管因黏液或炎性分泌物充填而引起的異常擴張。常見疾病有泛細(xì)支氣管炎，

細(xì)支氣管炎4.3間質(zhì)結(jié)節(jié)間質(zhì)結(jié)節(jié)位于肺間質(zhì)內(nèi)，包括支氣管血管束、小葉中心、小葉間隔和胸膜下。為各種原因的肉芽腫、腫瘤、纖維組織及淀粉樣物質(zhì)等。結(jié)節(jié)邊緣清楚、銳利。結(jié)節(jié)較小時，甚至在1-2mm即可在HRCT檢查時顯示。結(jié)節(jié)周圍一般無滲出病變，故邊緣清楚。常見的間質(zhì)結(jié)節(jié)主要為淋巴管周圍病變，如癌性淋巴管炎、結(jié)節(jié)病、塵肺。血行播散性病變，如血行性轉(zhuǎn)移癌及血行播散性肺結(jié)核也可形成間質(zhì)結(jié)節(jié)。中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期5.分布特點常見于癌性淋巴管炎，結(jié)節(jié)病，塵肺包括小氣道結(jié)節(jié)又稱隨機分布結(jié)節(jié)小葉中心結(jié)節(jié)淋巴管周圍結(jié)節(jié)血行播散性結(jié)節(jié)5.1小葉中心結(jié)節(jié)此種結(jié)節(jié)僅限于小葉中心部位，即小葉核鄰近或其周圍。小葉間隔、支氣管血管束及胸膜無結(jié)節(jié)。小氣道結(jié)節(jié)的分布也是小葉中心性，但其特征性的影像、臨床表現(xiàn)及治療均與小葉中心結(jié)節(jié)不同，對其正確的診斷是重要的。小葉中心性結(jié)節(jié)分為致密性（實性）或磨玻璃影；小葉中心性結(jié)節(jié)常與胸膜面、葉間裂和小葉間隔至少相距

數(shù)毫米；

氣腔結(jié)節(jié)小氣道結(jié)節(jié)-樹芽征小葉中心分布結(jié)節(jié)

常見疾病：

經(jīng)氣道吸入而發(fā)生的病變。支氣管炎性病變：泛細(xì)、細(xì)支氣管炎；支氣管播散結(jié)核過敏性肺泡炎：肺內(nèi)結(jié)節(jié)的病理改變?yōu)榧?xì)支氣管炎，細(xì)支氣管炎周圍炎，肺泡炎癥和肉芽腫5.2淋巴管周圍分布主要分布在淋巴管內(nèi)及其周圍結(jié)節(jié)分布：小葉間隔，支氣管血管周圍和胸膜，肺小葉中心無或很少結(jié)節(jié)淋巴管周圍分布的常見疾病結(jié)節(jié)病塵肺癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎腫瘤在肺內(nèi)系淋巴管轉(zhuǎn)移。原發(fā)

于其他部位的腫瘤經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到

肺小動脈及毛細(xì)血管，繼而穿過

血管壁進(jìn)入血管周圍的淋巴管，

腫瘤在淋巴管內(nèi)增殖而形成多發(fā)

的小結(jié)節(jié)。癌性淋巴管炎結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)為非干酪性肉芽腫，一般在1mm以下，也可融合為較大的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)位于支氣管血管周圍的肺間質(zhì)的淋巴管及其肺實質(zhì)內(nèi)，胸膜及胸膜下也可有肉芽腫形成。塵肺吸入肺內(nèi)的粉塵一部分可在肺泡內(nèi)形成結(jié)節(jié)，另一部分突破肺泡上皮及基底膜到呼吸性細(xì)支氣管周圍、血管周圍、小葉間隔及胸膜的淋巴管內(nèi)，向淋巴結(jié)引流。部分塵粒在運轉(zhuǎn)中可被巨噬細(xì)胞或纖維所捕留，在間質(zhì)內(nèi)誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞長入塵細(xì)胞團(tuán)之中而形成塵肺結(jié)節(jié)。5.3隨機分布隨機分布的結(jié)節(jié)，分布上呈現(xiàn)隨機性經(jīng)由血行播散到肺內(nèi)，又稱血行播散的結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)均勻分布于肺臟各個部位：肺小葉中心小葉間隔支氣管血管周圍胸膜常見疾病：粟粒性肺結(jié)核血行播散性轉(zhuǎn)移瘤6.如何鑒別診斷？HRCT形態(tài)分布特點臨床表現(xiàn)肺彌漫微小結(jié)節(jié)的CT鑒別診斷胸膜下有結(jié)節(jié)胸膜下無結(jié)節(jié)隨機分布的結(jié)節(jié)淋巴管周圍結(jié)節(jié)小葉中心結(jié)節(jié)小葉中心分布的結(jié)節(jié)過敏性肺炎肺嗜酸性肉芽腫AIDS“樹芽征”彌漫性全細(xì)支氣管炎支氣管播散型肺結(jié)核不具有“樹芽征”隨機分布的結(jié)節(jié)淋巴管周圍結(jié)節(jié)癌性淋巴管炎塵肺結(jié)節(jié)病隨機分布的結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)分布均勻血行播散型肺結(jié)核血行性轉(zhuǎn)移瘤胸膜下及支氣管血管束結(jié)節(jié)較多淋巴管周圍結(jié)節(jié)小葉中心結(jié)節(jié)鑒別診斷具有“樹芽征”：（小氣道結(jié)節(jié)重要征象）彌漫性泛細(xì)支氣管炎：除小葉中心線狀及結(jié)節(jié)影之外，還可見細(xì)支氣管管壁增厚，管腔狹窄和氣體潴留。支氣管播散性結(jié)核：“樹芽征”僅見于早期，分布不均，較為局限，肺內(nèi)有空洞，合并肺小葉實變和融合，兩肺中下野、中內(nèi)帶多見。小葉中心結(jié)節(jié)鑒別診斷不具有“樹芽征”：過敏性肺炎：磨玻璃樣低密度，結(jié)節(jié)內(nèi)見細(xì)小動脈分支，上中肺野多見，也可為上中下肺野。肺嗜酸性肉芽腫：一般為小葉中心結(jié)節(jié)，但有時合并胸膜下結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)透亮區(qū)，并形成小的薄壁空洞，可合并肺間質(zhì)纖維化，上肺野多見。AIDS：小葉中心結(jié)節(jié)多為機遇性感染，當(dāng)合并淋巴結(jié)腫大或胸水時以霉菌感染多見。淋巴管周圍結(jié)節(jié)的鑒別診斷結(jié)節(jié)?。狠S心間質(zhì)多見，主要分布在近肺門的支氣管血管束，小葉中心、小葉間隔及胸膜下結(jié)節(jié)比支氣管血管束結(jié)節(jié)少見，上肺野多見，有肺門縱隔淋巴結(jié)腫大。癌性淋巴管炎：外圍間質(zhì)多見，小葉間隔可呈串珠狀，由于出血水腫，小葉間隔不規(guī)則增厚明顯，常合并胸水，肺內(nèi)外有原發(fā)腫瘤塵肺：在小葉中心、小葉間隔及胸膜下分布較為突出，早期上肺野多見，職業(yè)病史及臨床癥狀可與轉(zhuǎn)移瘤鑒別