淺表腫物的超聲診斷思路

淺表軟組織腫物是皮膚、皮下和肌肉層各種良惡性腫物的統(tǒng)稱。其種類繁多，較常見的良性腫物有脂肪瘤、血管瘤、各種囊腫、淋巴管瘤、皮膚纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤等；惡性腫物有脂肪肉瘤、黑色素瘤、滑膜肉瘤、纖維肉瘤等由于腫瘤類型和發(fā)生部位的不同，其臨床表現(xiàn)不一，共同特征為軟組織內(nèi)出現(xiàn)大小不定的腫塊。各種腫物預(yù)后有較大差別。目前CT、MRI等大型醫(yī)療設(shè)備在其診斷中有較高的特異性，但高昂的價(jià)格影響了臨床的普遍開展，畢竟大部分淺表軟組織腫物都是相對(duì)危害較小的臨床疾病。1979年Alexander首先報(bào)道了用脈沖超聲對(duì)皮膚及皮下軟組織厚度進(jìn)行測(cè)量，開創(chuàng)了超聲在皮膚、皮下的應(yīng)用。但是直到上世紀(jì)八十年代初，超聲的應(yīng)用才真正擴(kuò)展到皮膚、皮下組織疾病的診斷。

超聲檢查淺表軟組織腫物的敏感性很高，特異性較差，腫瘤類型判定及良、惡性鑒別仍較困難近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，高分辨率高頻探頭的出現(xiàn)，彩色和脈沖多普勒技術(shù)、三維技術(shù)、拓寬視野成像技術(shù)、二次諧波成像技術(shù)以及造影劑的應(yīng)用等促使超聲在淺表軟組織腫物診斷中的特異性不斷提高現(xiàn)代超聲比以往能為臨床提供更多的參考信息，同時(shí)超聲有著方便、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、可重復(fù)性強(qiáng)、價(jià)格低等特點(diǎn)，使其在淺表軟組織腫物診斷中的應(yīng)用日趨廣泛，發(fā)展迅速1可編輯課件PPT第一、簡(jiǎn)要解剖關(guān)系皮膚是覆蓋體表的人體最大的器官，成人皮膚面積為1.5-2.0m2，厚度約1-4mm,平均約2mm.當(dāng)然部位不同，皮膚厚度也不同，一般眼瞼處最薄，只有不到1mm厚；而掌趾最厚處甚至可以接近1cm。皮膚分為表皮層、真皮層及皮下組織層。真皮層內(nèi)有腺體、附屬器、血管、神經(jīng)等。皮下組織層由疏松的結(jié)締組織和脂肪小葉構(gòu)成，皮下組織內(nèi)含有較大血管，淋巴管、神經(jīng)、毛囊、汗腺等。真皮層與皮下組織分界不明顯。再深層為肌膜組織。2可編輯課件PPT

診斷思路

首先，應(yīng)該明確問(wèn)清病史，簡(jiǎn)單查體是我們超聲診斷前的重要輔助手段，清晰明了的病情發(fā)展情況及必要的查體甚至可以在影像診斷前比較準(zhǔn)確的判斷腫物的性質(zhì)腫物何時(shí)發(fā)現(xiàn)，是否生長(zhǎng)迅速外傷史是否疼痛，有無(wú)牽涉痛加重緩解情況檢查治療情況腫物的軟硬程度，邊界情況其次，進(jìn)行超聲檢查

注意根據(jù)腫物大小、范圍選擇合適的探頭。對(duì)于皮下及肌層的腫物，使用7－14MHz的線陣式高頻探頭能清晰的顯示腫物的二維結(jié)構(gòu)，可探及軟組織內(nèi)直徑0.5cm左右的腫瘤。它可以提供比扇形探頭寬廣的視野，能夠較清晰的觀察腫物的大小、位置及與周圍組織的解剖關(guān)系，并判斷淺表軟組織腫物的囊實(shí)性。這些都對(duì)淺表軟組織腫物的診斷有很大的幫助掃查時(shí)應(yīng)注意手法及力度某些腫物如皮下脂肪瘤有時(shí)探頭加壓過(guò)重，腫物將很難與周邊組織分清腫物邊界有時(shí)范圍很大，要廣泛掃查，有時(shí)需更換為低頻探頭整體掃查。有時(shí)需患者固定腫物配合3可編輯課件PPT超聲圖像大體診斷觀：判斷腫物所在層次，周圍正常組織結(jié)構(gòu)構(gòu)成。判斷腫物囊實(shí)性

常見淺表腫物可如下概括分為幾大類假性腫物：包括膿腫、血腫等不是真正的組織學(xué)腫物真性腫物4可編輯課件PPT腓腸肌內(nèi)血腫5可編輯課件PPT肛周膿腫6可編輯課件PPT肌束斷裂后腫物樣改變7可編輯課件PPT真性腫物：可分為脂肪源性（lipomatoustumors）：脂肪瘤、脂肪肉瘤、脂肪母細(xì)胞瘤、纖維脂肪瘤等等神經(jīng)源性（neuraltumors）:神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)肉瘤等纖維源性（fibroustumors）:主要有3類良性局限性纖維瘤、彌散纖維樣病變、惡性纖維瘤肌組織腫瘤（muscletumors）:包括平滑?。ㄈ猓┝?、橫紋肌肉瘤等血管源性(vasculartumors)：血管瘤、血管肉瘤等滑膜源性(synovialtumors):滑膜瘤、滑膜肉瘤、滑膜囊腫等等其它：皮膚腺體病變（皮樣囊腫）、黑色素瘤、痣等8可編輯課件PPT三常見軟組織腫物的特點(diǎn)1脂肪瘤脂肪瘤是最常見的軟組織腫物，據(jù)統(tǒng)計(jì)約占全部軟組織腫物的49％左右，大小不一，最大者可達(dá)10kg左右。多數(shù)體積較小，蠶豆至雞卵大小。多呈橢圓形結(jié)節(jié)狀或分葉狀，大體切面為黃色或淡黃色與成熟的脂肪組織接近。理論上只要有脂肪組織的地方就可生長(zhǎng)脂肪瘤，但多見于前臂、大腿及腰背部皮下及肌肉間，可深達(dá)骨膜。聲像圖表現(xiàn)：腫瘤橢圓形或分葉狀，回聲均勻，回聲變化較大，可呈各種回聲，主要決定于與脂肪組織混合的結(jié)締組織成份及構(gòu)成比例，含脂肪組織越純，回聲越低，瘤體邊界清晰，大部分有完整包膜，后方回聲不變或稍有增強(qiáng)，部分較大的腫瘤內(nèi)可有壞死、出血，出現(xiàn)液性暗區(qū)及強(qiáng)回聲鈣化斑。特點(diǎn)：

1、瘤體多呈梭形，長(zhǎng)軸與皮膚平行，多位于皮下脂肪層，只有少數(shù)延伸入肌層，且其病理分類為血管脂肪瘤。

2、多與周圍組織界限清晰，半數(shù)以上可見明顯包膜。3、脂肪瘤的回聲與其病理類型關(guān)系較大，單純的脂肪瘤表現(xiàn)為低或等回聲，而血管脂肪瘤和纖維脂肪瘤則以高回聲為主4、基本瘤體內(nèi)無(wú)彩色血流。9可編輯課件PPT脂肪瘤10可編輯課件PPT11可編輯課件PPT12可編輯課件PPT脂肪瘤寬視野成像圖13可編輯課件PPT纖維脂肪瘤術(shù)前照片14可編輯課件PPT纖維脂肪瘤切除標(biāo)本15可編輯課件PPT16可編輯課件PPT17可編輯課件PPT2脂肪肉瘤是脂肪組織的惡性腫瘤，較常見，好發(fā)于大腿、臀部、腋窩深部和腹膜后。聲像圖表現(xiàn)：輪廓較清晰，無(wú)包膜，內(nèi)呈均勻性低回聲，含纖維成分者呈不規(guī)則強(qiáng)回聲。腫瘤內(nèi)可有壞死、出血，出現(xiàn)液性暗區(qū)及強(qiáng)回聲鈣化斑。腫瘤周邊及腫瘤內(nèi)可見較豐富血流顯示18可編輯課件PPT3血管瘤是軟組織中多見的良性腫瘤，由大量新生血管構(gòu)成。其發(fā)生一般認(rèn)為是胚胎期血母細(xì)胞與發(fā)育中的血管網(wǎng)脫落，在局部增殖并形成內(nèi)皮細(xì)胞條索吻合成血腔，再進(jìn)一步分化而成。多屬先天性，分為五型以毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤最常見蔓狀血管瘤、靜脈血管瘤及肉芽組織型少見。好發(fā)于青少年，多位于皮下或肌肉內(nèi)聲像圖表現(xiàn)：通常為含有小腔的混和結(jié)構(gòu)，即血管或血竇，呈低回聲或無(wú)回聲，可見有高回聲分隔，瘤體邊界規(guī)整，清晰，其內(nèi)有斑樣血流信號(hào)，亦可見散在彩色血流。部分可表現(xiàn)為液性或?qū)嵭曰芈?，邊界不?guī)整大部分血流顯示豐富，血流頻譜可以動(dòng)脈、靜脈動(dòng)靜脈瘺頻譜。鑒別診斷混合性及液性回聲需與淋巴管瘤像鑒別，血管瘤加壓試驗(yàn)陽(yáng)性：加壓，病變區(qū)瘤體及腔隙減小，彩色血流以藍(lán)色為主；減壓時(shí)，瘤體及腔隙變大，彩色血流以紅色為主。血管成分與纖維脂肪成分共存時(shí)，超聲較難鑒別19可編輯課件PPT血管瘤聲像圖20可編輯課件PPT21可編輯課件PPT血管瘤（入肌層）22可編輯課件PPT23可編輯課件PPT24可編輯課件PPT惡性神經(jīng)鞘瘤首次超聲25可編輯課件PPT手術(shù)后復(fù)發(fā)26可編輯課件PPT大體標(biāo)本27可編輯課件PPT滑膜肉瘤是起源于滑膜組織的惡性腫瘤，可原發(fā)于沒(méi)有滑膜組織的部位，如肌肉內(nèi)，多數(shù)滑膜肉瘤都位于關(guān)節(jié)附近。多發(fā)生于青壯年。好發(fā)部位為膝部大腿臀部等。臨床多無(wú)特殊癥狀以局部腫塊為主訴就診，可有局部壓迫癥狀。其生長(zhǎng)緩慢，切除后?？蓮?fù)發(fā)聲像圖特點(diǎn)：較均勻低回聲，邊界清，有時(shí)呈分葉狀，后方回聲無(wú)衰減，其內(nèi)可見彩色血流；晚期可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞。28可編輯課件PPT皮膚纖維瘤本病為真皮組織內(nèi)良性結(jié)節(jié)皮內(nèi)小結(jié)節(jié)，單發(fā)或多發(fā)，扁平狀直徑數(shù)毫米與皮膚表面粘連，不與皮下脂肪相連，可活動(dòng)成人男性多見，多發(fā)于四肢聲像圖特點(diǎn)圓形，實(shí)質(zhì)性回聲，位于真皮層邊界較清加壓后物明顯改變，可移動(dòng)29可編輯課件PPT30可編輯課件PPT橫紋肌肉瘤是起源于橫紋肌的惡性腫瘤。分為多形性橫紋肌肉瘤多發(fā)于成人，好發(fā)于四肢：腺泡狀橫紋肌肉瘤大多發(fā)生于青少年，以四肢最多見；胚胎性橫紋肌肉瘤常見于小兒，好發(fā)于頭頸，四肢軀干少見聲像圖表現(xiàn)：軟組織內(nèi)實(shí)質(zhì)性