第二章康復護理程序

1.熟悉康復護理程序的各步驟的主要護理工作2.熟悉資料的分類、來源和收集的內容、方法3.駕馭康復護理診斷的組成、排列原則和書寫方式學習目標來源于護理程序，是為護理對象供給健康效勞時所應用的工作程序，由評估、診斷、支配、實施和評價五個步驟所組成，它是一種系統(tǒng)地、科學地為康復對象解決問題的工作方法，是一個持續(xù)的、循環(huán)、動態(tài)的過程?？祻妥o理程序的概念

評估

診斷支配實施評價

護理程序康復護理程序的步驟及它們之間的關系★五個步驟相互聯(lián)系、相互依靠、相互影響，是一個循環(huán)往復的過程。一、康復護理評估（assessment）------是一個系統(tǒng)地、連續(xù)地收集和整理資料的過程包括：

●

收集資料

●

整理資料資料分類資料核實資料記錄

（1）護理對象本人（2）與護理對象關系親密的人員（3）其他健康保健人員（4）病例及各種檢查報告（5）文獻資料

1.資料的來源

（1）主觀資料

（2）客觀資料

★客觀資料可用來核實主觀資料------護理對象的自我感受（主訴）------他人通過視察、體檢或借助醫(yī)療儀器和試驗室檢查獲得的資料2.資料的種類

交談

觀察體檢

查閱3.收集資料的方法

（1）交談法-----通過溝通或談話獲得資料

★

交談的分類：

正式交談

非正式交談------事先通知對方，有支配、有目的的交談------

在日常工作中與對方隨意的交談

★交談的留意事項：①做好準備②時間環(huán)境合適③調整距離、體位④運用溝通技巧⑤克服不良行為⑥防止偏離主題（2）視察法-----通過感官來獲得資料覺視聽覺嗅覺觸覺（3）體檢-----通過運用望、觸、叩、聽、嗅等體格檢查方法來獲得資料（4）查閱-----通過查閱病歷和各種檢查報告等來獲得資料

（1）一般狀況（2）現(xiàn)在健康狀況（3）既往健康狀況（4）家族史（5）體檢結果（6）致殘緣由（7）心理狀態(tài)（8）康復愿望、家庭環(huán)境4.資料的內容

（1）按Maslow的須要層次論分類（2）按Gordon的功能性健康型態(tài)分類

（二）

整理資料1.分類（1）按Maslow的須要層次論分類自我實現(xiàn)的需要自尊的需要愛與歸屬的需要安全需要生理需要

（2）按Gordon的功能性健康型態(tài)分類①健康感知－健康管理形態(tài)②養(yǎng)分－代謝型態(tài)③排泄型態(tài)④活動－運動型態(tài)⑤睡眠－休息型態(tài)⑥認知－感知型態(tài)⑦自我相識－自我概念型態(tài)⑧角色－關系型態(tài)⑨性－生殖型態(tài)⑩應對－應激耐受型態(tài)價值－信念型態(tài)11（1）格式要求：①能全面剛好精確反映護理對象的狀況②能反映不同?？萍膊〉奶攸c③簡潔清晰，一目了然④便利記錄

（2）留意事項：①記錄必需客觀、真實、精確②客觀資料的描述應運用醫(yī)學術語③記錄剛好、完整、清晰、簡潔，避開錯別字（三）資料記錄

------是一個分析資料、確定康復對象健康問題的過程包括：

◆分析資料

◆確定診斷

◆陳述診斷

二、康復護理診斷（diagnosis）

“護理診斷是關于個人、家庭、社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題及生命過程反響的一種臨床推斷?！?/p>

（一）

護理診斷的定義

1.現(xiàn)存性：2.危急性：3.健康性：

指評估時護理對象正在經驗的問題（二）護理診斷的種類指危急因素存在，若不加以預防處理就確定會發(fā)生的問題指有潛力從特定的健康水平向更高的健康水平開展的問題

（三）護理診斷的陳述

陳述方式三局部陳述二局部陳述一局部陳述寫出診斷●三局部陳述（PSE公式）------多用于現(xiàn)存性護理診斷P（Problem）------問題S（SymptomsandSigns）------病癥/體征E（Etiology）------緣由例：清理呼吸道無效：紫紺、呼吸短促、痰鳴：與痰液粘稠無力咳出有關

PSE●二局部陳述（PE公式）------多用于危急性的護理診斷例：有體液缺乏的危急：與高熱、頻繁嘔吐有關PE例：清理呼吸道無效：紫紺、呼吸短促、痰鳴：與痰液粘稠無力咳出有關

PSE清理呼吸道無效：與痰液粘稠無力咳出有關

PE●二局部陳述（PE公式）------也用于現(xiàn)存性護理診斷

●一局部陳述（P公式）------只用于健康性護理診斷和綜合征

例：

母乳喂養(yǎng)有效

P（四）書寫護理診斷的留意事項1.所列診斷應精確、標準2.診斷應包括生理、心理、社會各方面3.正確陳述和確定相關因素三、康復護理支配（planning）------是一個設計護理方案的決策過程包括：◆排列依次◆設定目標◆制定措施◆支配成文（一）排列護理診斷的優(yōu)先次序1.

優(yōu)先次序分類及排序：（1）首優(yōu)問題：

（2）中優(yōu)問題：

（3）次優(yōu)問題：

干脆威逼其生命的問題嚴峻影響其健康的問題與此次發(fā)病關系不大或無干脆關系的問題（1）按Maslow須要層次論排列（先低后高、先急后緩）（2）護理對象迫切須要解決的問題，可優(yōu)先解決（3）高危和合作性問題依據(jù)性質確定序列2.排序的優(yōu)先原則：例：痰涎壅盛→“有窒息的危急”大出血→“潛在并發(fā)癥：出血性休克”例：體液缺乏有感染的危急精神困擾氣體交換受損潛在并發(fā)癥：心力衰竭活動無耐力312456

（二）制定護理目標1.目標的分類（1）短期目標：

（2）長期目標：

在較短時間內(一周)可到達的目標需較長時間(數(shù)周或數(shù)月)才能到達的目標例：24小時后病人能下床活動

1周內新生兒體重增加50g例：住院期間病人不發(fā)生感染6周后病人右手完全復原功能例：一痰熱咳嗽男性病人，有20余年吸煙史，每天吸煙～2包，入院時病人咳嗽猛烈，咯黃稠膿痰，量多，但病人仍不停地吸煙，護理體檢時覺察病人呼吸有煙臭味，牙、唇、指尖呈煙熏色。護理診斷：學問缺乏：缺乏吸煙危害健康方面的學問護理目標：1.兩天內病人能說出長期大量吸煙對身體健康的影響2.一周內病人吸煙削減至每天～1包3.在半年內病人能完全戒煙2.目標的陳述方式主語：指護理對象或他的任何一局部謂語：指護理對象將要完成的行為動作行為標準：指護理對象完成該行為所要到達的程度時間狀語：指完成該行為動作所需的時間條件狀語：指完成該行為動作所必需具備的條件狀況例：8小時內患者能自行排尿200ml

2周內病人學會使用輪椅時間狀語時間狀語主語條件狀語謂語行為標準主語謂語行為標準（1）陳述的簡潔明白（2）目標陳述的主語是康復對象（3）必需切實可行，屬于護理工作范疇3.書寫目標的留意事項（三）制定康復護理措施1.護理措施的類型（1）依靠性措施：（2）合作性措施：（3）獨立性措施：康復護士執(zhí)行醫(yī)囑所實行的行動康復護士與其他人員合作實行的行動康復護士獨立提出和實行的行動（1）應有針對性（2）應切實可行（3）應與醫(yī)療工作協(xié)調一樣（4）應具體、明確（5）應以科學為依據(jù)，確保病人平安2.制定護理措施的要求

護理問題

護理措施睡眠形態(tài)紊亂：失眠：與高熱、咳嗽有關1.安慰病人，講解心情舒暢對睡眠的重要性。2.睡前避免觀看情節(jié)緊張的書刊、電視。活動無耐力：與高熱有關1.給予生活照顧，滿足生活所需。2.指導增強體育鍛煉。焦慮：與高熱不退，擔心學業(yè)受影響有關1.避免病人受七情刺激。2.與其同學及班主任聯(lián)系，幫助將拉下的功課補上。潛在并發(fā)癥：熱入心包、厥脫1.定時測量生命體征，密切觀察神志、面色、尿量、心律等變化。2.遵醫(yī)囑靜脈輸液，補充水分。3.鼓勵病人多飲清涼飲料。（四）支配成文-------將護理診斷、護理目標、護理措施以確定格式記錄下來常用：◆個體化護理支配◆標準護理支配×

×

×

×中醫(yī)醫(yī)院護理計劃單

科室：心內姓名：歐陽平床號：5

住院號：358761

日期

護理診斷

護理目標

護理措施

效果評價停止日期簽名03.8.4.心輸出量心電監(jiān)護1.絕對臥床休息，協(xié)心電監(jiān)護期間03.8.6.蕭珊減少：與期間生命

助滿足生活需要。生命體征穩(wěn)定心肌缺血體征穩(wěn)定2.維持舒適臥位，根在如下值：有關在正常范

據(jù)病情協(xié)助調整平BP：16~16.6/圍

臥或半臥位。9.2~10.2kpa3.給予易消化軟食。P：72~76次/4.減少不必要的干擾min

保證白天休息6h，R：22次/min

夜間睡眠7~8h。T：36.8~37℃5.持續(xù)低流量吸氧，

蕭珊03.8.6.蕭珊

氧流量1~2L/min。6.心電監(jiān)護，記錄心03.8.6.蕭珊

四、康復護理的實施（implementation）------是一個執(zhí)行和完成護理支配的過程（1）具備必要的學問和技能（2）駕馭溝通溝通技巧（3）擅長視察和應變（4）擅長合作

對實施者的基本要求：

1.實施過程

記錄的內容

（1）問題（護理診斷）（2）針對問題實施的護理措施（3）病人對措施的反響（生理及心理等）（4）實施者簽名（簽全名）

2.記錄的格式

P（problem）=

問題

I（intervention）=

措施O（outcome）=

結果常用：

PIO記錄單××××中醫(yī)醫(yī)院

護理記錄單

科室：內二姓名：李瑩床號：23

住院號：32392

日期

時間P.I.O記錄

簽名2003.9.2.2pm1P：疼痛（胃）：與思慮過度有關王英

″″1I：1.安置半臥或平臥的舒適體位。″

″″2.針刺內關、足三里穴，補法，留針20min。″

″″2P：體溫過低：與體虛陽氣不足有關″

″″2I：1.調室溫至25℃，足部放置熱水袋?！?.2.2pm2.加蓋衣被，防止受涼。王英9.3.4pm3P：潛在并發(fā)癥：血脫王英

″″3I：1.測生命體征1次/4h，注意神志、脈象、皮膚″

″″

溫度的變化?！?/p>

″″2.觀察胃脘部疼痛的性質、時間、程度。″9.3.4pm