麻醉科

雷鑫

1.概述

2.深靜脈血栓形成的高危因素

3.下肢深靜脈血栓圍術(shù)期預(yù)防

深靜脈血栓（DVT）指血流在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)形成血凝塊，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，是臨床常見(jiàn)的周?chē)芗膊　Ｍǔ：冒l(fā)于下肢，也可發(fā)生與上肢等其他部位。

靜脈血栓栓塞癥(VTE)

指血液在靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括：深靜脈血栓（DVT)肺動(dòng)脈栓塞(PE)

血管內(nèi)皮損傷、靜脈血液滯留、血液高凝狀態(tài)被認(rèn)為是DVT形成的主要原因。

深靜脈血栓形成的原發(fā)性危險(xiǎn)因素

抗凝血酶缺乏

蛋白C缺乏

先天性異常纖維蛋白原血癥

Ⅴ因子Leiden突變（活化蛋白C抵抗）

高同型半胱氨酸血癥

纖溶酶原缺乏

抗心磷脂抗體陽(yáng)性

異常纖溶酶原血癥

纖溶酶原激活物抑制劑過(guò)多

蛋白S缺乏

凝血酶原20210A基因突變

Ⅻ因子缺乏

Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ因子增高

深靜脈血栓形成的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素

髂靜脈壓迫綜合征

血小板異常

損傷/骨折

手術(shù)與制動(dòng)

腦卒中、癱瘓或長(zhǎng)期臥床

長(zhǎng)期使用雌激素

高齡

惡性腫瘤、化療患者

中心靜脈留置導(dǎo)管

肥胖

下肢靜脈功能不全

心、肺功能衰竭

吸煙

長(zhǎng)時(shí)間乘坐交通工具

妊娠/產(chǎn)后

口服避孕藥

Crohn病

狼瘡

續(xù)表

腎病綜合征

人工血管或血管腔內(nèi)移植物

血液高凝狀態(tài)（紅細(xì)胞增多癥，VTE病史

Waldenstrom巨球蛋白血癥，骨

重癥感染

髓增生異常綜合征）

血管內(nèi)皮損傷：創(chuàng)傷、手術(shù)、化學(xué)性損傷、感染性損傷等對(duì)血管壁的直接損傷破壞的結(jié)果。

靜脈血液滯留：患者截癱、長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)受限、長(zhǎng)時(shí)間處于被動(dòng)體位、壓迫下肢靜脈以及失血過(guò)多、微循環(huán)灌注不足、術(shù)中血管阻斷、長(zhǎng)時(shí)間固定體位、低血容量等都是靜脈血液滯留的高危因素。

血液高凝狀態(tài)：創(chuàng)傷、手術(shù)、體外循環(huán)、全身麻醉、中心靜脈置管、人工血管或血管腔內(nèi)移植物、腫瘤等均可引發(fā)機(jī)體凝血功能的改變。

1.術(shù)前評(píng)估：建議參照Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表。

A1每個(gè)危險(xiǎn)因素1分

B每個(gè)危險(xiǎn)因素2分

C

每個(gè)危險(xiǎn)因素3分

D

每個(gè)危險(xiǎn)因素5分

□年齡40~59歲

□年齡60~74歲

□年齡≥75歲

□大手術(shù)（超過(guò)3小時(shí)）*□肥胖(BMI>30kg/m2)□肥胖(BMI>40kg/m2)□肥胖(BMI>50kg/m2)□選擇性下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)

□計(jì)劃小手術(shù)

□大手術(shù)（>60min）*□大手術(shù)持續(xù)2~3小時(shí)

□髖、骨盆或下肢骨折（1個(gè)月內(nèi)）

□大手術(shù)史

□關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（>60min）*□淺靜脈、深靜脈血栓或肺栓塞病史

□腦卒中（1個(gè)月內(nèi)）

□靜脈曲張

□腹腔鏡手術(shù)（>60min）*□深靜脈血栓或肺栓塞家族□多發(fā)性（1個(gè)月內(nèi)）

續(xù)表

A1每個(gè)危險(xiǎn)因素1分

B每個(gè)危險(xiǎn)因素2分

C

每個(gè)危險(xiǎn)因素3分

D

每個(gè)危險(xiǎn)因素5分

□炎癥性腸病史

□既往惡性腫瘤

□現(xiàn)患惡性腫瘤或進(jìn)行化療

□急性脊髓損傷（癱瘓）（1個(gè)月內(nèi)）

□目前有下肢水腫

□因子Ⅴ

leiden陽(yáng)性

□急性心肌梗死（1個(gè)月內(nèi)）

A2僅針對(duì)女性（每項(xiàng)1分）

□凝血酶原20210A陽(yáng)性

□充血性心力衰竭（1個(gè)月內(nèi)）

□口服避孕藥或激素替代治療

□血清同型半胱氨酸酶升高

□敗血癥（1個(gè)月內(nèi)）

□妊娠期或產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)

□狼瘡抗凝物陽(yáng)性

續(xù)表

A1每個(gè)危險(xiǎn)因素1分

B每個(gè)危險(xiǎn)因素2分

C

每個(gè)危險(xiǎn)因素3分

D

每個(gè)危險(xiǎn)因素5分

□嚴(yán)重肺部疾病，含肺炎（1個(gè)月內(nèi)）□原因不明的死胎史，復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)（≥3次），由于毒血癥或發(fā)育受限原因早產(chǎn)

□抗心磷脂抗體陽(yáng)性

□COPD□肝素引起的血小板減少

□目前臥床的內(nèi)科患者

□其他類(lèi)型血栓形成

□下肢石膏或支具固定

□中心靜脈置管

2.診斷

2.1彩色多普勒超聲檢查：敏感性、準(zhǔn)確性均較高，臨床應(yīng)用廣泛，是DVT診斷的首選方法，可應(yīng)用手術(shù)中。

2.2CT靜脈成像：術(shù)中不可及。

2.3核磁靜脈成像：術(shù)中不可及。

2.4靜脈造影:準(zhǔn)確率高，不僅可以有效判斷有無(wú)血栓、血栓的部位、大小、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來(lái)評(píng)估其他方法的診斷價(jià)值，目前仍是診斷下肢DVT的金標(biāo)準(zhǔn)?？稍趯?dǎo)管室或復(fù)合手術(shù)室進(jìn)行，超急性期使用須謹(jǐn)慎。

3.術(shù)中干預(yù)措施

3.1應(yīng)由手術(shù)團(tuán)隊(duì)共同制定，手術(shù)團(tuán)隊(duì)包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士等。護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行。

3.2護(hù)士應(yīng)了解患者血栓相關(guān)病情，如高危因素、是否使用抗凝劑、放置血栓濾器、使用彈力襪等。

3.3體位擺放

仰臥位：在不影響手術(shù)的前提下將患者的腿部適當(dāng)抬高，利于雙下肢靜脈血回流。

截石位：應(yīng)避免雙下肢過(guò)度外展、下垂及腘窩受壓。

俯臥位：注意避免腹部受壓。

側(cè)臥位：避免腋窩受壓。同時(shí)，腹側(cè)用擋板支撐恥骨聯(lián)合處，避免股靜脈受壓?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中搬動(dòng)不宜過(guò)快、幅度不宜過(guò)大，建議使用轉(zhuǎn)運(yùn)工具。

3.4壓力防治措施

?間歇式充氣壓力裝置

可改善下肢靜脈回流，以減輕靜脈血液滯留，預(yù)防DVT的發(fā)生。

?彈力襪

有助于預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，其工作原理是利用外界機(jī)械力與肌肉收縮的相互擠壓作用，但術(shù)中患者處于靜止?fàn)顟B(tài)，特別是使用肌松藥物時(shí)，不建議使用，反而會(huì)增加血栓形成的概率。

?禁忌癥

充血性心力衰竭；下肢嚴(yán)重畸形、下肢骨折、小腿嚴(yán)重變形；嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化下肢缺血；急性期、亞急性期下肢深靜脈血栓形成；下肢創(chuàng)傷或近期接受過(guò)植入手術(shù)；下肢皮炎、壞疽、水腫、潰瘍、下肢蜂窩織炎、感染性創(chuàng)口；嚴(yán)重外周神經(jīng)疾病以及材料過(guò)敏體質(zhì)等。

3.5遵醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)液，避免脫水造成血液粘稠度增加。

3.6預(yù)防患者低體溫，避免靜脈血液滯留、高凝狀態(tài)。

3.7抗凝藥物預(yù)防

?遵醫(yī)囑用藥，了解藥理作用。

?低分子肝素：可降低DVT發(fā)生率，在用藥過(guò)程中護(hù)士應(yīng)注意觀察傷口滲出量、引流量有無(wú)增多等癥狀。

?術(shù)前口服抗凝藥、抗血小板藥對(duì)預(yù)防血栓有意義，但術(shù)中會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

3.8預(yù)防已有血栓患者出現(xiàn)新發(fā)血栓形成。

4.注意事項(xiàng)

4.1采取DVT預(yù)防護(hù)理措施前應(yīng)了解患者疾病、身體、經(jīng)濟(jì)及社會(huì)狀況等信息，與手術(shù)團(tuán)隊(duì)充分溝通，共同權(quán)衡措施的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)成一致意見(jiàn)后方可實(shí)施。

4.2綜合考慮手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)需求、產(chǎn)品特性等因素，選擇適宜的DVT預(yù)防措施。

4.3所有護(hù)理干預(yù)措施應(yīng)在不影響手術(shù)操作的情況下進(jìn)行。