糖尿病足的診治糖尿病足的定義1999年，世界衛(wèi)生組織(WHO)對糖尿病足(DF)的定義是：糖尿病(DM)患者由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。糖尿病足的流行病學糖尿病足潰瘍治療花費巨大，平均單個潰瘍的治療費用在美國為4600美元，在中國，治療費用在幾千元到數萬元不等。美國每年花在糖尿病患者的費用占整個衛(wèi)生事業(yè)費的5%-6%，其中1/3用在糖尿病足治療上。美國的平均截肢費用為25000美元，瑞典為43000美元。而早期正確的預防和治療，可以使45%-85%的患者免于截肢。據報導約15%的糖尿病患者會發(fā)生下肢潰瘍。在糖尿病相關的低位遠端截肢中，有85%是先有足部潰瘍發(fā)生。在糖尿病患者中，5個潰瘍中有4個是因為外傷而加速產生或惡化。大多數足部有潰瘍都伴有神經病變，15%-20%的患者同時伴有血管病變。糖尿病足的易發(fā)因素糖尿病病程超過10年；長期血糖控制差；穿不適合的鞋、足的衛(wèi)生保健差；足潰瘍既往史；神經病變（足的麻木、感覺、痛覺和觸覺減退和消失）和（或）缺血性血管病變（運動引起的腓腸肌疼痛和足發(fā)涼）；神經病變的體征（足發(fā)熱、皮膚不出汗、肌肉萎縮、鷹爪樣趾、壓力點的皮膚增厚）和（或）周圍血管病變的體征（足發(fā)涼、皮膚發(fā)亮變薄）糖尿病足采用Wagner分級法分為六級

0級：皮膚完整，僅表現(xiàn)為皮膚冷，麻木，顏色紫褐，即有發(fā)生糖尿病足潰瘍的危險因素，但無潰瘍。1級：皮膚局部表淺潰瘍，有水皰，血皰等，但無感染。2級：潰瘍擴展到肌腱，骨，韌帶或關節(jié)，為較深潰瘍合并蜂窩組織炎。3級：深部膿腫或骨髓炎，但骨質破壞尚不明顯。4級：1個或多個足趾或前足壞疽，已造成骨質缺損。5級：全足壞疽，足的大部或全足感染導致嚴重濕性或干性壞死，肢端已變黑，尸干。糖尿病足的臨床表現(xiàn)以神經病病變?yōu)橹鞯奶悄虿∽愕呐R床特征:(1)感覺缺損程度與病變程度不成比例,(2)膠質層增厚,皸裂和潰瘍形成,特別是足底潰瘍的行成;(3)足內肌肉萎縮,足和趾變形;(4)足部的觸覺,痛覺和震動感消失或減退,腱反射消失;(5)足部濕溫,可出現(xiàn)靜脈充血和水腫;(6)足背動脈搏動存在,無足部缺血的臨床表現(xiàn).以外周小動脈病變?yōu)橹鞯奶悄虿∽愕呐R床征(1)病變局部疼痛明顯,為黑色干性壞疽,病變可局限足趾或足跟,可伴有廣泛淺表感染;(2)足溫低,當足抬高時可出現(xiàn)足部蒼白,受壓部位可出現(xiàn)青紫;(3)足部萎縮消瘦,趾甲增厚,汗毛稀少;(4)外周動脈搏動減退,消失;外周靜脈充盈緩慢,常>15秒;(6)可出現(xiàn)其它缺血性病變的臨床癥狀;(7)感覺神經和腱反射輕度減弱或正常.臨床類型濕性壞疽：較多見。常由于肢端動靜脈血流同時受阻，微循環(huán)障礙，周圍神經病變及局部感染。壞疽輕重不一，淺表潰瘍或者嚴重壞疽乃至壞死。局部常有紅腫熱痛、機能障礙，嚴重者常伴有全身不適或毒血癥、敗血癥等臨床表現(xiàn)。干性壞疽：常發(fā)生在糖尿病患者肢端動脈粥樣硬化或動脈血栓形成，致血管腔狹窄或阻塞，血流逐漸或突然中斷，但靜脈及淋巴回流仍暢通，造成局部缺血，組織液減少。一般病情較重，壞疽面積較大，多涉及肢端大部或全足壞疽?；旌闲詨木遥撼０l(fā)生在肢端某一部位動脈或靜脈阻塞，血流不暢并發(fā)感染。其臨床特點是濕性壞疽和干性壞疽同時發(fā)生在一個肢端的不同部位。一般病情較重，壞疽面積較大，多涉及肢端大部或全足壞疽。糖尿病足的診斷標準（1）糖尿病患者，肢端供血不足，皮膚發(fā)涼，紫紺，疼痛，麻木，感覺遲鈍或喪失，足趾或足的畸形等有高危足表現(xiàn)者。（2）糖尿病患者，肢端潰爛，感染化膿或手足缺血性變黑壞死。（3）糖尿病患者有濕性壞疽或干性壞疽臨床表現(xiàn)，并符合0～5級壞疽標準者。（4）踝臂血壓指數，比值小于0.9者。（5）彩色多普勒超聲檢查，肢端血管變細，血流量減少造成缺血或壞疽者。（6）血管造影證實，血管腔狹窄或阻塞，并有臨床表現(xiàn)者。（7）電生理檢查，周圍神經傳導速度減慢或肌電圖，體感誘發(fā)電位異常改變者。（8）X線檢查，骨質疏松脫鈣，骨質破壞，骨髓炎或關節(jié)病變，手足畸形及夏科氏關節(jié)等改變者。具備前3條結合后4～8條任何1條者即可確診。影響創(chuàng)傷愈合的主要因素局部因素創(chuàng)面和傷道內異物殘留傷口內存在壞死失活組織及凝血塊局部感染局部血液供應障礙局部固定不良創(chuàng)面局部外環(huán)境內科治療內科治療(1)全身治療控制高血糖，潰瘍面大,感染嚴重者,改用胰島素（2）營養(yǎng)不良,低蛋白質血癥,應支持療法(血漿,白蛋白,氨基酸)(3)改善足部循環(huán)功能擴血管,活血化淤等藥:前列腺素E1(PGE1);低分子右旋糖酐;山莨菪堿(654-2)(注意:尿潴留,青光眼);亦可以用速避凝;安步樂克;培達等(4)營養(yǎng)神經,改善神經功能B族維生素(彌可保);神經生長因子(5)抗生素的使用:以金黃色葡萄球菌最常見,其次是厭氧菌.在糖尿病足感染中使用抗生素的基本原則是:治療開始階段,在藥敏前,可使用廣譜抗生素.對于輕,中度感染,既往未曾用過抗生素的門診病人可使用口服阿莫西林,克拉維酸等;對于無威脅性的肢體感染,但需住院治療的病人可靜滴氧氟沙星或氨芐青霉素治療;對于威脅肢體的感染可用氨芐西林加舒巴坦(或泰能),并可加用抗厭氧菌的藥物.在病原菌明確之后,抗生素的使用應改為敏感抗生素治療.累及骨的感染,療程長.(6)高壓氧的治療氧是膠原合成與成熟、上皮化、傷口攣縮等修復結局的重要因素，適合嚴重的厭氧菌感染,下肢血管閉塞,有缺氧,血乳酸水平升高的患者;Wagner分級中3，4級或較嚴重，不易愈合的2級潰瘍。中醫(yī)藥的開發(fā)利用

中醫(yī)治療把創(chuàng)面分為陽性、陰性、半陰半陽三種，陽性創(chuàng)面的特征為創(chuàng)面紅，炎癥侵潤明顯，紅腫熱痛，濃汁稠，腐爛組織多，苔黃，脈滑數。陰性創(chuàng)面表現(xiàn)為創(chuàng)面經久不愈，清冷，暗淡，肉芽不新鮮，灰白，分泌物少或無，舌苔淡，脈細無力。分為消托補三法。早期以消為主，清熱解毒，中期以托為主，托毒外出，晚期以補為主，益氣托里生肌。并根據創(chuàng)面情況靈活掌握，多法同用。傷口愈合理論發(fā)展史干性愈合濕性愈合濕性平衡避免細菌生長同時抑制創(chuàng)面細胞生長自性溶清創(chuàng)、成纖維細胞增殖、表皮細胞爬行、血管增生過多滲出破壞愈合因素：酶類增加、生長因子被稀釋、細胞外基質降解

最新觀點：合適濕度最適合創(chuàng)面愈合修復主流觀點傳統(tǒng)觀點傷口愈合理論與敷料發(fā)展史干性愈合濕性愈合加速愈合理論避免細菌生長同時抑制創(chuàng)面細胞生長自性溶清創(chuàng)、成纖維細胞增殖、表皮細胞爬行、血管增生提供濕性環(huán)境、覆蓋、保護同時加速愈合。生物或細胞工程活性物質與敷料結合主動創(chuàng)面治療先進創(chuàng)面治療傳統(tǒng)創(chuàng)面治療創(chuàng)面處理方法

（1）濕干性敷料更換法（自溶清創(chuàng)）指先用濕的鹽水紗布外敷創(chuàng)面待其干燥，當敷料被揭除時也將壞死組織帶下，對壞死組織多，創(chuàng)面污染較重的創(chuàng)面有效。納米銀抗菌敷料金扶寧金因肽（重組人表皮細胞生長因子）貝復濟（重組牛堿性成纖維細胞生長因子）（2）局部負壓清創(chuàng)治療負壓吸引治療適用于大量滲液且較為清潔的急慢性創(chuàng)面，在保持創(chuàng)面環(huán)境濕潤且相對封閉的情況下吸取創(chuàng)面大量滲液，減輕組織水腫，降低細菌負荷，刺激肉芽組織的生成，血管新生，及創(chuàng)周細胞分化，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造有利條件。(3)超聲清創(chuàng)主要分為接觸式和非接觸式超聲清創(chuàng)機，前者適用于有焦痂和炎癥反應較重的組織，后者則適用于糖尿病足神經性潰瘍和某些缺血性潰瘍的治療。負壓吸引技術與創(chuàng)面愈合（4）外科清創(chuàng)是指治療者利用手術刀等銳性器械迅速將創(chuàng)面的壞死組織、焦痂清除，暴露新鮮組織，是清創(chuàng)最常用的方式。A、水皰、血泡的處理小的水皰、血泡可有自行吸收傾向，可不予處理；如較大的水皰、血泡或不能自行吸收者，嚴格消毒下，用無菌注射器，在水皰、血泡低位處將內容物抽出使其干癟，并涂以2.5%碘酒無菌包扎。B、濕性壞疽傷口的處理盡早行切開引流手術對于挽救患肢是至關重要的。去除壞死組織，如有骨髓炎死骨存在，必須去除，常規(guī)消毒后用生理鹽水或雙氧水沖洗，抗生素加胰島素加山莨菪堿等紗條（布）引流外敷，每日換藥1～2次。對疑有厭氧菌感染或竇道較深、傷口膿性分泌物多、惡臭者，可用35雙氧水清洗；必要時適時切開竇道。C、肉芽生長階段創(chuàng)面的處理肉芽組織不適時地、過度地增長促進肉芽組織轉變?yōu)檠仔匀庋繉ι掀そM織的生長極為不利。對于已經有跡象形成的炎性肉芽要及時予以清除。在肉芽生長階段，注意保持創(chuàng)面環(huán)境的濕潤，建立肉芽生長的良好微環(huán)境。換藥時，避免粗暴操作，以免肉芽組織因每次換藥時的細胞剝脫而重新回到或部分回到創(chuàng)面的炎性反應期，從而使創(chuàng)面愈合延遲；若創(chuàng)面滲出過多，使用高滲鹽水濕敷創(chuàng)面，增加換藥次數，保障創(chuàng)面的清潔和通透性。D、上皮生長階段成熟的肉芽組織和濕潤光滑的創(chuàng)面是最終上皮生