妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1病例：女，停經(jīng)3個(gè)月，不規(guī)則陰道流血十天，近日惡心、嘔吐，宮底高度平臍，未聞及胎心。問(wèn)題：考慮什么診斷？進(jìn)一步做什么檢查？妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1侵蝕性葡萄胎Invasivemole指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外，因具惡性腫瘤行為，有較大的破壞性，故也稱為“惡性葡萄胎”。它與良性不同，可穿破子宮壁，引起腹腔內(nèi)大出血，也可侵入闊韌帶內(nèi)形成宮旁腫物，轉(zhuǎn)移至陰道、肺，甚至腦部可導(dǎo)致病人死亡。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1一、病理可見(jiàn)水泡狀物或血塊，鏡下有絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度增生及不典型增生的程度不等。分三型，主要對(duì)臨床預(yù)后有一定的參考價(jià)值。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1二、臨床表現(xiàn)（一）.原發(fā)灶表現(xiàn)：陰道流血為惡葡的最常見(jiàn)癥狀，清宮后持續(xù)流血或月經(jīng)恢復(fù)正常數(shù)月后又反復(fù)流血。查子宮復(fù)舊延遲，一般排空后4~6月子宮恢復(fù)正常大小，若腫瘤已穿破子宮，則表現(xiàn)為腹痛、內(nèi)出血癥狀。黃素囊腫可持續(xù)存在，如扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致腹痛。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1（二）.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：主要視轉(zhuǎn)移部位而定。轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)部位是肺、陰道、宮旁。若臨床咯血或痰中帶血要警惕肺轉(zhuǎn)移，以攝胸片為可靠，典型X-線顯示肺野外帶單個(gè)或多個(gè)半透明小圓形陰影為特點(diǎn)。轉(zhuǎn)移陰道壁可見(jiàn)紫色結(jié)節(jié)，破潰大出血。腦轉(zhuǎn)移典型病例出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀及占位癥狀，一旦發(fā)生，死亡率高。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1三、診斷1、病史及臨床表現(xiàn)： 葡萄胎排空半年出現(xiàn)典型的原發(fā)灶表現(xiàn)及轉(zhuǎn)移灶癥狀。2、H.C.G連續(xù)測(cè)定：排空12周以上或子宮切除 術(shù)后8周以上，

-HCG持續(xù)高水平，或HCG 一度正常又迅速升高。臨床除外葡萄胎殘留 或再次妊娠。3、B超檢查：宮壁顯示局灶性或彌漫性強(qiáng)光點(diǎn) 或光團(tuán)與暗區(qū)相間的蜂窩樣病灶。4、組織學(xué)診斷：切片中見(jiàn)到絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛蛻 變痕跡。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1四.處理處理：同絨癌，后述。隨訪：嚴(yán)密觀察有無(wú)復(fù)發(fā)。A).隨訪時(shí)間：第1年內(nèi)每月1次，第2年3個(gè)月1 次，堅(jiān)持至3年，第4年，5年每 年1次，以后每2年1次。B).隨訪內(nèi)容：同葡萄胎。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1絨毛膜上皮癌

絨毛膜上皮癌（絨癌）是一種高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,其特點(diǎn)滋養(yǎng)細(xì)胞失去了原來(lái)絨毛或葡萄胎的結(jié)構(gòu),而散在地侵入子宮肌層,不僅造成局部嚴(yán)重破壞,可轉(zhuǎn)移其他臟器或組織,以致病人迅速死亡。絨癌可繼發(fā)于葡萄胎,流產(chǎn)或足月分娩后,發(fā)生比率約2:1:1,少數(shù)發(fā)生于宮外孕之后。患者多為生育年齡婦女,偶爾可見(jiàn)絕經(jīng)期婦女。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨癌

流產(chǎn)足月分娩宮外孕妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1一.病理大體觀

鏡下：增生的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞大片地侵犯子宮肌層及其血管,兩種細(xì)胞比例不一,排列紊亂,大半大量出血壞死,無(wú)正常的絨毛構(gòu)型?？梢?jiàn)絨癌與一般的癌腫有很大區(qū)別,它沒(méi)有固有的結(jié)締組織間質(zhì)細(xì)胞,也沒(méi)有固有的血管。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1二：臨床表現(xiàn)一.陰道流血

絨癌常見(jiàn)癥狀為葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后的陰道持續(xù)性不規(guī)則出血,量多少不定。有時(shí)也可出現(xiàn)一時(shí)期正常月經(jīng)以后閉經(jīng),然后再發(fā)生陰道出血,此時(shí)和一般流產(chǎn)極易相混。有時(shí)子宮原發(fā)灶消失,而繼發(fā)灶發(fā)展,則無(wú)陰道流血癥狀。二.腹痛

癌組織侵及子宮壁或子宮組織后可引起下腹脹痛,當(dāng)癌穿破子宮或轉(zhuǎn)移灶破裂而致急性腹痛。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1三. 盆腔腫塊

子宮內(nèi)病灶、闊韌帶血腫、或卵巢黃素囊腫主訴下腹包塊,或婦科檢查時(shí)觸及包塊。四. 轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)

絨癌以血行轉(zhuǎn)移為主,常見(jiàn)為肺,其次為陰道、腦、肝、腎,因轉(zhuǎn)移部位不同而產(chǎn)生各種癥狀。1).肺轉(zhuǎn)移:多有咳嗽、咳痰或反復(fù)咯血,如阻塞支氣管形 成肺不張,典型X-光胸片呈棉球狀,更大為團(tuán) 塊狀。2).陰道轉(zhuǎn)移:病灶多位于陰道下段的前壁,因?yàn)閷m旁靜脈 逆行性轉(zhuǎn)移所致,紫蘭色結(jié)節(jié),破潰可致大 出血。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病13).腦轉(zhuǎn)移:

多繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移后,是絨癌致死的主 要原因。臨床病程分3期： a)瘤栓期:腦組織缺血出現(xiàn)一過(guò)性癥狀。 b)腦瘤期:顱壓增高癥狀:頭痛、嘔吐、 抽搐、昏迷。 c)腦疝期:常見(jiàn)的死亡原因。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1三、診斷

凡是產(chǎn)后、流產(chǎn)后,尤其是葡萄胎后陰道有持續(xù)性不規(guī)則出血,子宮復(fù)舊不佳,大而軟,血、尿？測(cè)定持續(xù)陽(yáng)性,就應(yīng)想到絨癌。尤其是出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶可診斷絨癌。葡萄胎流產(chǎn)后１年以上發(fā)病者。半年至一年內(nèi)發(fā)病則可有惡葡和絨癌之可能。主要鑒別為組織學(xué),惡葡可見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu),絨癌則無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)。必要時(shí)彩色壁超可能提示絨癌所致血流信號(hào),能進(jìn)一步幫助正確地診斷絨癌。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1四、鑒別診斷f妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1五、臨床分期

為了便于說(shuō)明病變發(fā)展程度，在診斷中還必須作出臨床分期，我國(guó)是北京協(xié)和根據(jù)多年臨床資料而提出的一個(gè)臨床分期，實(shí)踐證明有一定價(jià)值。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1六.治療

治療原則以化療為主,手術(shù)為輔。絨癌死亡率已由過(guò)去無(wú)化療年代的90%左右降低為20%~30%。

惡葡化療幾乎完全替代了手術(shù)治療。

但手術(shù)治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍有重要地位。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1化療注意的問(wèn)題：

1.藥物選擇:根據(jù)病人具體情況,選擇最合適的要物5-Fu。

ksm療效雖好,副作用輕,常為首選藥物。Mtx療效雖好,副作用重,只有在特殊情況下用。5-Fu對(duì)肺、生殖道、消化道和泌尿道療效好,可靜滴和局部用。KSM對(duì)肺轉(zhuǎn)移較好。MTX可供口服、肌注，動(dòng)脈、靜脈及鞘內(nèi)注射，適用于胃、肝、腦轉(zhuǎn)移者。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病12.用藥的劑量：為要獲得滿意的療效，對(duì)藥物的用量必須達(dá)到病人最大耐受量，尤其第一第二療程更為關(guān)鍵。3.給藥途徑：同一藥物用藥途徑不同，所起的作用也不同。靜脈給藥后藥物即通過(guò)右心入肺臟，肺組織受藥量最大，其他組織需由肺再回左心經(jīng)大循環(huán)分散，受藥量偏小。因此肺轉(zhuǎn)移者最好靜脈給藥?？诜幬镞m用于消化道及肝轉(zhuǎn)移，頸內(nèi)動(dòng)脈給藥適用于腦轉(zhuǎn)移，鞘內(nèi)注藥用于腦及脊髓轉(zhuǎn)移病人。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病14.聯(lián)合用藥：低度危險(xiǎn)病人通常單一用藥，中度以上危險(xiǎn)者可聯(lián)合用藥。要求兩種藥物能在不同機(jī)制上起作用，副作用也不盡相同。5.給藥速度：為保證療效，防止嚴(yán)重的副作用，用藥速度也極其重要。不同藥有不同要求。5-FU靜滴比靜注療效好，副作用輕。MTX靜注25毫克連用5天比24小時(shí)連續(xù)點(diǎn)滴5毫克連用5天效果好，副作用輕。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病16.療程長(zhǎng)短：療程的長(zhǎng)短與療效及毒性有密切關(guān)系，療程長(zhǎng)，毒性大；療程短，療效差。一般一療程以8~10天為最適宜。7.療程間隔：主要依靠病情和藥物反應(yīng)消退情況而定。一般來(lái)說(shuō)5-FU、KSM反應(yīng)輕，自家恢復(fù)快，間隔可稍短，約為2周。反應(yīng)重、血象恢復(fù)慢，間隔稍長(zhǎng)，如MTX約為4周。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病18.停藥指征 由于目前尚無(wú)很好方法測(cè)出體內(nèi)有無(wú)殘存癌細(xì)胞，HCG放射測(cè)定雖然比較靈敏，但也不能達(dá)到目的。為此治療持續(xù)到達(dá)完全恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)（肺轉(zhuǎn)移完全消失，血或尿HCG正常，臨床無(wú)癥狀），需再鞏固1~2療程才可停藥觀察。 有關(guān)療效觀察、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及藥物副反應(yīng)及其處理后述。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1二、手術(shù):在找到有效化學(xué)藥物前,絨癌和惡性葡萄胎的治療主要為手術(shù)切除子宮,療效很差。自證明化學(xué)治療有較好的效果后,手術(shù)治療巳不如過(guò)去重要,絕大多數(shù)病人單純用藥而不做手術(shù)也獲得了痊愈,但有些病人手術(shù)治療是必要。手術(shù)指征1).子宮原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生大出血(子宮穿孔、脾出血)2).在耐藥病例中,子宮及肺內(nèi)殘余病變,久治不消,亦需加手術(shù)切除。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1手術(shù)范圍主張行次廣泛子宮切