護理病歷管理制度一、前言

護理病歷是醫(yī)療機構中記錄患者健康狀況、診療過程和護理措施的重要文件，對于提高醫(yī)療服務質(zhì)量、保障患者安全具有至關重要的作用。為了加強護理病歷的管理，確保病歷的完整性、真實性和可追溯性，制定本護理病歷管理制度。本制度主要包括病歷保存管理、病歷書寫、病歷歸檔管理、病歷查閱管理、病歷復制管理、病歷的封存和啟封以及病歷質(zhì)量管理等方面，旨在規(guī)范護理病歷的管理流程，提高護理質(zhì)量。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：病歷應按照國家相關規(guī)定和醫(yī)院的具體要求進行保存，確保病歷的完整性、真實性和安全性。

2.保存期限：門急診病歷保存期限不少于15年，住院病歷保存期限不少于30年。特殊病例需根據(jù)國家相關規(guī)定和醫(yī)院要求延長保存期限。

3.保存方式：病歷應以紙質(zhì)和電子兩種形式保存。紙質(zhì)病歷應放置在干燥、通風、避光的環(huán)境中，防止受潮、受損、褪色；電子病歷應存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，確保數(shù)據(jù)安全。

4.保存要求：病歷保存期間，應定期進行整理、核對，確保病歷無缺失、無損壞。如發(fā)現(xiàn)問題，應及時報告并采取措施予以解決。

5.病歷銷毀：達到保存期限的病歷，需經(jīng)醫(yī)院審批后，按照國家相關規(guī)定進行銷毀。銷毀過程中，應確保病歷信息不被泄露。

6.病歷移交：患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或出院時，應將病歷及時移交至相應部門，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

7.病歷保管責任人：各科室應明確病歷保管責任人，負責本科室病歷的保存、整理、歸檔等工作，并對病歷的完整性、真實性負責。

三、病歷書寫

1.書寫規(guī)范：

a.病歷書寫應使用藍黑或碳素墨水，字跡清晰、工整，不得涂改。

b.病歷書寫應使用規(guī)范的醫(yī)學術語，避免使用簡寫、俗語或方言。

c.病歷內(nèi)容應真實、準確、完整，不得虛構、隱瞞或故意篡改。

2.書寫時間：

a.門急診病歷應在就診結束后24小時內(nèi)完成書寫。

b.住院病歷應及時記錄患者病情變化、治療措施和護理過程。

3.書寫要求：

a.護理記錄應包括患者的一般資料、護理評估、護理計劃、護理措施、護理評價等。

b.護理記錄應詳細描述患者的病情、生命體征、意識狀態(tài)、心理狀況等。

c.護理記錄應明確記錄患者的護理需求和護理問題，以及采取的護理措施和效果。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則：

a.病歷歸檔應遵循及時、準確、完整、安全的原則。

b.病歷歸檔應按照患者住院號或就診序號進行分類、排序。

2.歸檔流程：

a.病歷書寫完成后，由責任護士進行初步審核，確保病歷的完整性、規(guī)范性。

b.科室負責人對病歷進行終審，確認無誤后，進行歸檔。

c.歸檔時應將病歷放入病歷袋，并在病歷袋上注明患者姓名、住院號、就診時間等信息。

3.歸檔要求：

a.病歷歸檔應在患者出院后1個月內(nèi)完成。

b.歸檔后的病歷應放置在專用的病歷柜中，確保安全、干燥、防潮、防蟲蛀。

c.病歷柜應由專人負責，確保病歷的有序存放和方便查閱。

4.查找與利用：

a.歸檔后的病歷應建立索引，便于查找和利用。

b.如需查閱病歷，應按照醫(yī)院規(guī)定辦理相關手續(xù)，確保病歷的保密性。

c.查閱病歷時應愛護病歷，不得隨意折疊、涂畫或損壞。

五、病歷查閱管理

1.查閱權限：

a.只有獲得醫(yī)院授權的醫(yī)務人員、患者本人或其法定代理人以及具備合法查閱資格的相關人員方可查閱病歷。

b.查閱人員需出示有效身份證件，并填寫病歷查閱申請表，經(jīng)科室負責人審批后方可進行查閱。

2.查閱流程：

a.查閱病歷時，應在病歷管理部門的監(jiān)督下進行，不得單獨攜帶病歷離開查閱場所。

b.查閱過程中應保持病歷的整潔，不得折疊、涂改、損壞或擅自攜帶病歷。

c.查閱完畢后，查閱人員需在病歷查閱登記表上簽名確認，并歸還病歷至原位。

3.查閱規(guī)定：

a.醫(yī)務人員查閱病歷，主要用于臨床診療、科研教學、質(zhì)量評估等正當目的。

b.患者或其法定代理人查閱病歷，應向醫(yī)院提出書面申請，醫(yī)院應在規(guī)定時間內(nèi)提供病歷查閱服務。

c.對于涉及患者隱私的病歷內(nèi)容，醫(yī)院有權根據(jù)相關法律法規(guī)進行適當保密。

4.查閱時間：

a.醫(yī)務人員因工作需要查閱病歷，應在正常工作時間內(nèi)進行。

b.患者或其法定代理人查閱病歷，醫(yī)院應在收到申請后的3個工作日內(nèi)提供查閱。

5.查閱記錄：

a.醫(yī)院應建立病歷查閱記錄制度，詳細記錄查閱人員、查閱時間、查閱目的等信息。

b.病歷查閱記錄應保存至少3年，以備不時之需。

6.查閱監(jiān)督：

a.醫(yī)院應加強對病歷查閱的監(jiān)督，確保查閱活動符合規(guī)定，防止病歷信息泄露。

b.對于違反病歷查閱規(guī)定的行為，醫(yī)院應依法依規(guī)進行處理，并追究相關人員責任。

六、病歷復制管理

1.復制權限：

a.病歷復制應嚴格按照醫(yī)院規(guī)定和有關法律法規(guī)執(zhí)行，未經(jīng)授權不得擅自復制。

b.患者本人或其法定代理人有權申請復制病歷，需出示有效身份證件，并填寫病歷復制申請表。

c.醫(yī)務人員因工作需要復制病歷，需經(jīng)科室負責人審批。

2.復制范圍：

a.可復制的病歷內(nèi)容包括：門急診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告等。

b.以下病歷內(nèi)容不得復制：涉及他人隱私的病歷信息、醫(yī)院內(nèi)部討論記錄、未公開的科研數(shù)據(jù)等。

3.復制流程：

a.申請復制病歷的人員，需向醫(yī)院病歷管理部門提出書面申請。

b.病歷管理部門負責審核申請，對符合條件的申請進行復制，并在復制件上注明“復制件”字樣。

c.復制完成后，病歷管理部門將復制件交予申請人，并收取相應費用。

4.復制要求：

a.復制的病歷內(nèi)容應真實、完整、清晰，不得任意涂改或篡改。

b.復制病歷時應遵循保密原則，確保病歷信息不被泄露。

c.復制病歷的費用應按照國家相關規(guī)定和醫(yī)院標準執(zhí)行。

5.復制記錄：

a.醫(yī)院應建立病歷復制記錄制度，詳細記錄復制申請人、復制時間、復制內(nèi)容等信息。

b.病歷復制記錄應保存至少3年，以備查閱。

6.復制監(jiān)督：

a.醫(yī)院應加強對病歷復制的監(jiān)督管理，確保復制行為合規(guī)、安全。

b.對于違反病歷復制規(guī)定的行為，醫(yī)院應依法依規(guī)進行處理，并追究相關人員責任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件：

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時，為保護患者和醫(yī)院的合法權益，相關病歷應予以封存。

b.法律法規(guī)、衛(wèi)生行政部門或醫(yī)院規(guī)定需要封存的病歷，應嚴格執(zhí)行封存措施。

2.封存流程：

a.封存病歷應由科室負責人或指定責任人提出申請，經(jīng)醫(yī)院相關部門審批同意后執(zhí)行。

b.封存時應有兩名以上醫(yī)務人員在場，并在病歷袋上注明封存日期、封存原因等信息。

c.封存病歷應放置在專用的封存區(qū)域，確保安全、完好。

3.啟封條件：

a.封存病歷需在醫(yī)療糾紛處理完畢、醫(yī)療事故鑒定結束或法律法規(guī)規(guī)定的其他條件下方可啟封。

b.啟封病歷應由原封存申請人或醫(yī)院指定責任人提出申請，經(jīng)醫(yī)院相關部門審批同意后執(zhí)行。

4.啟封流程：

a.啟封時應有兩名以上醫(yī)務人員在場，并在病歷袋上注明啟封日期、啟封原因等信息。

b.啟封后的病歷應按照原保管要求進行歸檔和保管。

c.啟封病歷的相關記錄應保存至少3年，以備查閱。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量標準：

a.病歷書寫應遵循醫(yī)療質(zhì)量管理的相關要求，確保病歷的真實性、完整性、規(guī)范性和時效性。

b.醫(yī)院應制定病歷質(zhì)量評價標準，對病歷質(zhì)量進行定期評估和監(jiān)督。

2.質(zhì)量監(jiān)控：

a.醫(yī)院應設立病歷質(zhì)量監(jiān)控部門，負責病歷質(zhì)量的檢查、評價和反饋。

b.病歷質(zhì)量監(jiān)控部門應定期對在院病歷進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時通報并督促整改。

3.整改與反饋：

a.對病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，相關責任人應按照要求進行整改。

b.整改完成后，責任人需向病歷質(zhì)量監(jiān)控部門報告整改情況，接受復查。

c.病歷質(zhì)量監(jiān)控部門應將檢查結果和整改情況反饋給相關科室和個人，以提高病歷質(zhì)