病病歷書寫規(guī)范一、前言

病歷是記錄患者病情、診斷、治療及病情變化的重要醫(yī)療文件，對(duì)于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障患者權(quán)益具有重要意義。為加強(qiáng)病歷管理，確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性，根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本病歷書寫規(guī)范。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)的原則，確保病歷的原始性和可追溯性。

2.病歷保存方式：采用電子病歷與紙質(zhì)病歷相結(jié)合的保存方式，確保病歷的安全、保密和便捷查閱。

3.病歷保存期限：根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，門（急）診病歷保存期限為15年，住院病歷保存期限為30年。

4.病歷保存環(huán)境：應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、避光、防潮、防蟲、防霉、防火，確保病歷安全無(wú)損。

5.病歷保存設(shè)施：設(shè)立專門的病歷存放室，配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的檔案柜、消防設(shè)施等，確保病歷安全。

6.病歷保存責(zé)任：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確病歷保存責(zé)任人，負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔、保管和銷毀等工作。

7.病歷保存監(jiān)督：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷保存監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

8.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后，可按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。銷毀過(guò)程應(yīng)有詳細(xì)記錄，并由相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。

9.病歷保密：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格保密病歷信息，未經(jīng)患者同意或法律規(guī)定，不得泄露患者病歷資料。

三、病歷書寫

1.病歷書寫基本要求

a.真實(shí)性：病歷內(nèi)容必須真實(shí)反映患者的病情、診斷、治療及病情變化。

b.準(zhǔn)確性：病歷中的診斷、治療、用藥等應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，避免錯(cuò)別字、語(yǔ)法錯(cuò)誤。

c.完整性：病歷應(yīng)全面、詳細(xì)地記錄患者的就診過(guò)程，不得遺漏重要信息。

d.及時(shí)性：病歷書寫應(yīng)保持時(shí)效性，及時(shí)記錄患者的病情變化。

2.病歷書寫規(guī)范

a.使用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，字跡清晰、工整。

b.不得涂改、撕毀病歷，如需修改，應(yīng)在錯(cuò)誤處劃線并在旁邊注明正確內(nèi)容，簽名確認(rèn)。

c.病歷中涉及的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、符號(hào)應(yīng)規(guī)范使用，避免使用縮寫、簡(jiǎn)寫。

d.病歷應(yīng)按照時(shí)間順序書寫，確保內(nèi)容的連貫性和邏輯性。

3.病歷書寫內(nèi)容

a.門（急）診病歷：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療等。

b.住院病歷：包括患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查、醫(yī)囑、出院記錄等。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則：遵循病歷的完整性、連續(xù)性、可追溯性原則，確保病歷歸檔的準(zhǔn)確性。

2.歸檔流程

a.病歷完成后，由責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行初步整理。

b.病歷管理部門對(duì)病歷進(jìn)行審核，確保病歷的完整性、規(guī)范性和準(zhǔn)確性。

c.審核通過(guò)的病歷，按照規(guī)定的時(shí)間和順序進(jìn)行歸檔。

d.歸檔后的病歷，由病歷管理部門負(fù)責(zé)保管。

3.歸檔要求

a.采用統(tǒng)一規(guī)格的病歷夾，按照規(guī)定順序排放病歷。

b.病歷歸檔應(yīng)標(biāo)明患者姓名、病歷號(hào)、就診日期等信息，便于查閱。

c.病歷歸檔后，不得隨意取出、更換或遺漏病歷。

4.歸檔監(jiān)督與檢查

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷歸檔情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

b.對(duì)病歷歸檔工作實(shí)行責(zé)任追究制度，確保病歷歸檔的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

a.保障患者隱私權(quán)，查閱病歷需遵循合法、合規(guī)的原則。

b.確保病歷信息的真實(shí)性、完整性和安全性。

c.未經(jīng)患者同意或法律規(guī)定，不得隨意查閱患者病歷。

2.查閱權(quán)限

a.醫(yī)務(wù)人員：在診療過(guò)程中，為患者提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員有權(quán)查閱患者病歷。

b.患者本人：患者有權(quán)查閱和復(fù)制自己的病歷資料。

c.法定代理人：患者的法定代理人有權(quán)查閱和復(fù)制患者的病歷資料。

d.其他相關(guān)人員：在法律規(guī)定范圍內(nèi)，其他相關(guān)人員（如保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、法律部門等）有權(quán)查閱患者病歷。

3.查閱流程

a.提交申請(qǐng)：查閱病歷的人員需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交書面申請(qǐng)，注明查閱目的、查閱內(nèi)容等信息。

b.審核批準(zhǔn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門對(duì)查閱申請(qǐng)進(jìn)行審核，批準(zhǔn)后方可查閱病歷。

c.查閱登記：查閱病歷時(shí)，需在病歷查閱登記表上簽字確認(rèn)，記錄查閱時(shí)間、查閱人員等信息。

d.保護(hù)隱私：查閱病歷時(shí)，應(yīng)保護(hù)患者隱私，不得泄露病歷信息。

4.查閱范圍

a.醫(yī)務(wù)人員：根據(jù)診療需要，有權(quán)查閱患者全部病歷資料。

b.患者及法定代理人：有權(quán)查閱和復(fù)制門（急）診病歷、住院病歷中的診斷證明、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、手術(shù)記錄等。

c.其他相關(guān)人員：在法律規(guī)定范圍內(nèi)，查閱病歷的范圍由具體事項(xiàng)決定。

5.查閱監(jiān)督

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷查閱監(jiān)督機(jī)制，對(duì)病歷查閱行為進(jìn)行監(jiān)督管理。

b.對(duì)違反規(guī)定查閱病歷的行為，應(yīng)依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任。

6.查閱記錄

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)詳細(xì)記錄病歷查閱情況，包括查閱時(shí)間、查閱人員、查閱目的等。

b.查閱記錄應(yīng)保存一定期限，以備查證。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

a.確保病歷復(fù)制的合法性、合規(guī)性，遵循患者隱私保護(hù)原則。

b.病歷復(fù)制應(yīng)保證內(nèi)容的真實(shí)性、完整性和清晰度。

c.未經(jīng)患者同意或法律規(guī)定，不得隨意復(fù)制患者病歷。

2.復(fù)制權(quán)限

a.患者本人：患者有權(quán)要求復(fù)制自己的病歷資料。

b.法定代理人：患者的法定代理人有權(quán)要求復(fù)制患者的病歷資料。

c.其他相關(guān)人員：在法律規(guī)定范圍內(nèi)，其他相關(guān)人員（如保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、法律部門等）有權(quán)要求復(fù)制患者病歷。

3.復(fù)制流程

a.提交申請(qǐng)：申請(qǐng)復(fù)制病歷的人員需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交書面申請(qǐng)，注明復(fù)制目的、復(fù)制內(nèi)容等信息。

b.審核批準(zhǔn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門對(duì)復(fù)制申請(qǐng)進(jìn)行審核，批準(zhǔn)后方可進(jìn)行病歷復(fù)制。

c.復(fù)制登記：復(fù)制病歷時(shí)，需在病歷復(fù)制登記表上簽字確認(rèn)，記錄復(fù)制時(shí)間、復(fù)制人員等信息。

d.復(fù)制費(fèi)用：根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，合理收取病歷復(fù)制費(fèi)用。

4.復(fù)制范圍

a.患者及法定代理人：有權(quán)復(fù)制門（急）診病歷、住院病歷中的診斷證明、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、手術(shù)記錄等。

b.其他相關(guān)人員：在法律規(guī)定范圍內(nèi)，復(fù)制病歷的范圍由具體事項(xiàng)決定。

5.復(fù)制質(zhì)量控制

a.確保復(fù)制病歷內(nèi)容的清晰可讀，不得有遺漏、錯(cuò)誤。

b.復(fù)制病歷應(yīng)使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的專用紙張，確保病歷的完整性和安全性。

c.復(fù)制完成后，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員對(duì)復(fù)制病歷進(jìn)行審核，確保復(fù)制的準(zhǔn)確性。

6.復(fù)制記錄保存

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)詳細(xì)記錄病歷復(fù)制情況，包括復(fù)制時(shí)間、復(fù)制人員、復(fù)制目的等。

b.復(fù)制記錄應(yīng)保存一定期限，以備查證和追溯。

7.復(fù)制病歷的使用

a.復(fù)制病歷僅限于申請(qǐng)人的合法用途，不得用于其他未經(jīng)授權(quán)的用途。

b.申請(qǐng)人應(yīng)妥善保管復(fù)制病歷，防止病歷信息泄露和濫用。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

a.確保病歷封存的合法性、合規(guī)性，保護(hù)患者隱私和病歷安全。

b.病歷封存應(yīng)在必要時(shí)進(jìn)行，如醫(yī)療糾紛、法律訴訟等情況。

2.封存條件

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)部門接到醫(yī)療糾紛投訴時(shí)，應(yīng)立即對(duì)相關(guān)病歷進(jìn)行封存。

b.法律訴訟過(guò)程中，應(yīng)按照法院要求對(duì)病歷進(jìn)行封存。

3.封存流程

a.提交申請(qǐng)：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門或法律部門提出封存申請(qǐng)。

b.審核批準(zhǔn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或法律部門審批同意后，進(jìn)行病歷封存。

c.封存登記：封存病歷時(shí)，需在病歷封存登記表上簽字確認(rèn)，記錄封存時(shí)間、封存人員等信息。

d.封存標(biāo)識(shí)：病歷封存應(yīng)使用專用封條，并在封條上注明封存日期、封存人員等信息。

4.啟封條件

a.封存病歷需在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行查閱、復(fù)制時(shí)，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后可啟封。

b.法律訴訟過(guò)程中，根據(jù)法院要求啟封病歷。

5.啟封流程

a.提交申請(qǐng)：需啟封病歷的人員向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或法律部門提交啟封申請(qǐng)。

b.審核批準(zhǔn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或法律部門審批同意后，進(jìn)行病歷啟封。

c.啟封登記：?jiǎn)⒎獠v時(shí)，需在病歷啟封登記表上簽字確認(rèn)，記錄啟封時(shí)間、啟封人員等信息。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

a.確保病歷內(nèi)容的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。

b.提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫的重視程度，規(guī)范病歷書寫行為。

2.質(zhì)量控制措施

a.定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量。

b.建立病歷質(zhì)量檢查制度，定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

c.對(duì)病歷