神經源性膀胱新版下尿路解剖下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周圍橫紋肌組成2024/9/162神經源性膀胱新版2024/9/163神經源性膀胱新版2024/9/164神經源性膀胱新版逼尿肌實際上是富含膠原纖維的網狀結構，只是在膀胱出口處才不太規(guī)則的分為三層，其他部位無明顯肌肉層次2024/9/165神經源性膀胱新版逼尿肌2024/9/166神經源性膀胱新版尿道括約肌功能性內括約肌和解剖學外括約肌。內括約肌：可塌陷的近端尿道和膀胱頸隨膀胱儲尿量增加，內括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內壓力。膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結構轉變?yōu)閳A形結構，阻力下降。外括約?。簷M紋肌，收縮使尿道阻斷2024/9/167神經源性膀胱新版2024/9/168神經源性膀胱新版下尿道神經支配膀胱儲尿和排尿控制傳出神經支配：交感神經副交感神經軀體神經2024/9/169神經源性膀胱新版下尿道神經支配受體分布α受體分布在膀胱基底部及后尿道，興奮使該部位平滑肌收縮，膀胱出口壓力增加β受體分布于膀胱體，平滑肌舒張膽堿能受體，分布于逼尿肌，使逼尿肌收縮2024/9/1610神經源性膀胱新版下尿道神經支配交感神經來自脊髓T11~L1,2發(fā)出纖維經腹下神經到達腹下神經節(jié)交換神經元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌。末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿2024/9/1611神經源性膀胱新版下尿道神經支配副交感神經副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經節(jié)或壁內神經節(jié)交換神經元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經分泌乙酰膽堿與其結合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內括約肌舒張而排尿。2024/9/1612神經源性膀胱新版下尿道神經支配軀體神經主要由第2~4骶神經組成陰部神經支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性。2024/9/1613神經源性膀胱新版2024/9/1614膀胱體膀胱基底部前列腺外括約肌A:交感神經激動α受體，使膀胱基底部收縮B:交感神經激動β受體，使膀胱體舒張C:膽堿能受體激動，出現(xiàn)排尿ABC貯尿期神經源性膀胱新版下尿道神經支配SCI(SpinalCordInjury)后受體變化平滑肌失神經支配后，敏感性增高（失神經超敏），對神經遞質的敏感性增高。受體分布和密度變化β受體減少，α受體增加，使膀胱順應性降低2024/9/1615神經源性膀胱新版下尿道神經支配傳入神經A-α纖維：感受膀胱擴張刺激（正常排尿）C類纖維：沉默纖維，不感受膀胱擴張刺激，但可感受膀胱壁的化學和冷刺激2024/9/1616神經源性膀胱新版中樞性排尿反射脊髓內排尿反射初級中樞接受腦干及大腦皮質高級中樞的調節(jié)。膀胱脹滿感覺經薄束上行達腦干及大腦皮質。自這些中樞下行的纖維，經錐體束及錐體外系下行，調節(jié)脊髓排尿初級中樞2024/9/1617神經源性膀胱新版中樞性排尿反射腦干內排尿中樞對脊髓排尿反射起促進或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時，腦干的排尿中樞作用為維持和促進逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空2024/9/1618神經源性膀胱新版2024/9/1619神經源性膀胱新版病因腦血管意外1周，60%有尿失禁3~6個月，21%~42%6~12月，15%尿動力學：逼尿肌反射亢進及無抑制性收縮最常見2024/9/1620神經源性膀胱新版病因帕金森病72%患者有膀胱功能障礙逼尿肌反射亢進及無抑制性收縮（72%~100%）少數(shù)逼尿肌-括約肌失協(xié)調但大多數(shù)括約肌功能正常2024/9/1621神經源性膀胱新版病因骶髓上SCI脊髓休克期：逼尿肌無反射無抑制性膀胱收縮在6~8周腱反射恢復時出現(xiàn)。無抑制性膀胱收縮不斷增強，殘余尿減少有認為，殘余尿少于20%時為膀胱平衡。但這種膀胱平衡需要膀胱內高的壓力，這將會導致腎臟損害。96%逼尿肌-括約肌失協(xié)調2024/9/1622神經源性膀胱新版病因骶髓SCI逼尿肌無反射高順應性無收縮性膀胱尿道外括約肌去神經尿道內括約肌失弛緩：排尿時尿道內括約肌不開放，因支配尿道內括約肌的交感神經中樞相對完整，但交感神經與骶髓內的副交感神經聯(lián)系中斷，不能產生協(xié)調活動。尿道外括約肌失弛緩:見于骶髓內陰部神經中樞不完全性損傷時2024/9/1623神經源性膀胱新版2024/9/1624神經源性膀胱新版病因周圍神經損傷膀胱喪失感覺過度充盈，膀胱膨脹，殘余尿增加大膀胱：平均635ml，最大可達1500ml2024/9/1625神經源性膀胱新版神經源性膀胱分類尿失禁尿潴留2024/9/1626神經源性膀胱新版2024/9/1627尿失禁或潴留原因尿失禁尿潴留膀胱原因膀胱原因無抑制性收縮逼尿肌無反射容量降低容量增加低順應性高順應性出口原因出口原因膀胱頸壓力降低高充盈壓力伴低流速外括約肌張力降低內外括約肌失協(xié)調尿潴留和失禁無抑制性膀胱收縮，且逼尿肌收縮不充分

神經源性膀胱新版神經源性膀胱分類上運動神經元膀胱完全性不完全性下運動神經元膀胱完全性不完全性2024/9/1628神經源性膀胱新版神經源性膀胱分類感覺麻痹性膀胱運動麻痹性膀胱自主性膀胱反射性膀胱無抑制性膀胱2024/9/1629神經源性膀胱新版神經源性膀胱分類C型在排尿過程中具備大腦控制下隨意放松尿道外括約肌的能力，常見于不完全性脊髓損傷S型約10%-15%的完全性脊髓損傷患者失去尿道外括約肌皮層控制，可用Crede腹部擠壓，用力屏氣及叩擊法達到協(xié)同反射性括約肌放松2024/9/1630神經源性膀胱新版神經源性膀胱分類Q型多為完全性四肢癱，無皮層控制及尿道外括約肌的脊髓協(xié)同放松，無正常手功能實施自我導尿，不能通過隨意的或會陰的刺激使膀胱排空，導尿僅能由護理人員完成P型無尿道外括約肌的皮層及脊髓協(xié)同控制，但具備正常的手功能可以進行間斷自我導尿和肛門牽伸以排空膀胱，多為完全性截癱2024/9/1631神經源性膀胱新版評定神經方面的病史神經系統(tǒng)體格檢查泌尿系評定2024/9/1632神經源性膀胱新版泌尿系評定上尿路與下尿路根據疾病是否累及上尿路而選擇例如：髖關節(jié)置換，可不進行上尿路檢查SCI患者，排尿時膀胱壓力較高，則需全面檢查（necessary）。檢查頻率根據病情變化而定SCI后5~10年一般認為要每年至少檢查1次，此后可隔年檢查。有證明SCI后20年膀胱功能還會發(fā)生變化，因此可考慮年年進行檢查.恥骨上造瘺或留置導尿，則要每年膀胱鏡檢查排除結石和腫瘤2024/9/1633神經源性膀胱新版泌尿系評定上尿路檢查方法靜脈造影B超24h肌酐清除率Quatitativerenalscan腎臟掃描CT2024/9/1634神經源性膀胱新版泌尿系評定下尿路檢查方法膀胱造影血尿、癥狀性UTIs復發(fā)、伴促結石形成的有機物（即奇異變形桿菌）無癥狀的菌尿復發(fā)、泌尿系的膿毒癥、尿潴留或失禁、長期留置導尿。膀胱鏡留置導尿4~6周才去除或改為其他治療方法時，可以發(fā)現(xiàn)影像學遺漏的結石尿動力學2024/9/1635神經源性膀胱新版尿流動力學尿流動力學是依據流體力學和電生理學的基本原理和方法，檢測尿路各部壓力、流率及生物電活動，從而了解尿路排尿功能及機制，以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學變化2024/9/1636神經源性膀胱新版用途殘余尿初始膀胱反射最大膀胱容量尿流率括約肌情況逼尿肌情況膀胱沖洗2024/9/1637神經源性膀胱新版尿流率單位時間內排出的尿量主要反映排尿過程中逼尿肌與尿道括約肌相互作用的結果，即下尿路的總體功能情況。參數(shù)：最大尿流率、尿流時間及尿量尿流率受性別、年齡和排尿等因素影響2024/9/1638神經源性膀胱新版膀胱壓力容積測定膀胱內壓、直腸內壓（腹壓）及逼尿肌壓（膀胱壓－直腸壓）。正常測定為：無殘余尿；膀胱充盈期內壓0.49~1.47kPa，順應性良好；沒有無抑制性收縮；膀胱最初排尿感覺時的容量為100~200ml；膀胱總容量400~500ml；排尿及中止排尿受意識控制2024/9/1639神經源性膀胱新版尿道壓力分布測定最大尿道閉合壓4.90~12.75kPa（女性5.88~6.87kPa）；功能性尿道長度男性為5.4±0.8cm，女性為3.7±0.5cm2024/9/1640神經源性膀胱新版治療目標預防上尿路并發(fā)癥：腎功能惡化、腎積水、腎結石和腎盂腎炎預防下尿路并發(fā)癥：膀胱結石、膀胱炎膀胱輸尿管返流建立膀胱管理方案，回歸社區(qū)2024/9/1641神經源性膀胱新版失禁型障礙治療此型相當于傳統(tǒng)分類的無抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動力學分類中逼尿肌反射亢進、括約肌協(xié)同失調，逼尿肌無反射，外括約肌失神經。治療原則：促進膀胱貯尿和徹底排空2024/9/1642神經源性膀胱新版抑制膀胱收縮、減少感覺傳入藥物治療：抗膽堿能制劑（阿托品、東莨菪堿）減少膀胱收縮能力。青光眼、腸梗阻、妊娠禁用神經阻斷或選擇性骶神經根切斷行為治療用于認知障礙患者，制定排尿方案同時進行必要的膀胱訓練，每隔２~５天排尿間隔時間增加10~5分鐘，直至合理的間隔時間為止2024/9/1643神經源性膀胱新版增加膀胱出口阻力使用α腎上腺素能藥物和β受體阻滯劑。如麻黃素25-100mg/日，丙咪嗪兒童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血壓、心絞痛、甲亢禁用。手術治療如人工括約肌植入，需在發(fā)病后半年至少年后確定括約肌功能不能恢復患者才能使用。生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療2024/9/1644神經源性膀胱新版其它抗利尿激素應用外部集尿器間歇和持續(xù)性導尿尿流改道術2024/9/1645神經源性膀胱新版潴留型障礙相當于傳統(tǒng)分類的感覺及運動麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動力學分類中逼尿肌無反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進，合并內、外括約肌協(xié)同失調或痙攣。治療原則：促進膀胱排空2024/9/1646神經源性膀胱新版增加膀胱內壓與促進膀胱收縮行為治療：目的為保持規(guī)律的排尿；減少殘余尿量（<100ml）；維護膀胱輸尿管的瓣膜功能、避免返流；減少泌尿系感染2024/9/1647神經源性膀胱新版手法Crede法手法:用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動，以避免恥骨上加壓尿液返流引起腎盂積水。屏氣（Valsava）:增加腹壓>50cmH2O。膀胱反射：促進或引發(fā)反射性收縮，尋找觸發(fā)點，如牽張、叩擊恥骨上、會陰區(qū)、大腿內側、擠壓陰莖、肛門刺激等。手法中以坐位、站位排尿較為有利2024/9/1648神經源性膀胱新版增加膀胱內壓與促進膀胱收縮藥物治療：索利那新：阻滯膀胱平滑肌M3受體來抑制逼尿肌的過度活動。膽堿能制劑（比賽可靈）氨基甲酰甲基膽堿，40mg-100mg/日，增加膀胱內壓促進排尿。潰瘍病/哮喘/甲亢/腸梗阻禁用。支持治療：間歇或留置導尿管。電刺激：作用于膀胱及骶神經運動支。可采用經皮電刺激或直腸內刺激2024/9/1649神經源性膀胱新版減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復或擴張。尿道內括約?。航浤虻腊螂最i切除和YV膀胱頸成型術，藥物治療采用α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力。尿道外括約?。耗虻罃U張、陰神經阻滯和尿道外括約肌切開術均有效。藥物治療可采用baclofen2024/9/1650神經源性膀胱新版間歇性導尿每４~６小時導尿一次，或據攝入量定膀胱容量300~500ml，配合飲水控制。殘余尿少于80ml時，可停止導尿。間歇導尿可教育患者采用清潔間歇導尿，導尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率2024/9/1651神經源性膀胱新版保留導尿搶救期和不能主動配合時使用。患者愿意配合，沒有靜脈輸液時盡量停止使用，以減少菌尿及感染發(fā)生。流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導尿。要注意保持導尿管的正常方向和固定方法2024/9/1652神經源性膀胱新版注意避免尿道穹隆部壓力導尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時務必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應更換導尿管選擇柔軟的導尿管2024/9/1653神經源性膀胱新版手術尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱2024/9/1654神經源性膀胱新版菌尿常見的問題，尤其是脊髓損傷后長期使用間歇導尿患者。65歲以上10~25%社區(qū)居民和25~40%家庭護理患者發(fā)現(xiàn)存在無癥狀菌尿。無癥狀者不需抗生素預防治療2024/9/1655神經源性膀胱新版膿尿約96%伴隨感染癥狀顯微鏡觀察≥10個白細胞/mm3泌尿系感染：尿急、尿頻、尿痛，同時肢體寒顫、發(fā)熱和白細胞升高。SCI患者膀胱感覺消失，因此常表現(xiàn)為尿混濁、異味、腹部和下肢痙攣，新發(fā)生尿失禁與潴留以及T6以上損傷者自主神經反射障礙2024/9/1656神經源性膀胱新版治療明確致病菌后立即開始全身使用敏感抗生素通常接受７天治療程序。有高熱、脫水或自主神經反射失常者則治療更要積極。對這些患者建議住院并接受監(jiān)護、補液并給予廣譜抗生素（如氨芐青霉素等）2024/9/1657神經源性膀胱新版上尿路感染明顯發(fā)熱還需考慮上泌尿系感染（如腎盂腎炎）治療熱退后，仍應連續(xù)應用口服抗生素２－３周由于尿路感染，應檢查腎功能損害，攝腹部平片以排除尿路結石，其后作超聲檢查，必要時行腎盂造影2024/9/1658神經源性膀胱新版改良膀胱沖洗法脊髓損傷患者感覺喪失，癥狀表現(xiàn)不明顯，泌尿系感染的正確判斷。采用生理鹽水50ml，沖洗20次的改良膀胱沖洗法，同時沖洗后即刻和90分鐘后收集尿樣本進行半定量計數(shù)，比較沖洗前后細菌濃度和總數(shù)變化。既有診斷價值又有治療價值2024/9/1659神經源性膀胱新版清潔導尿技術清潔導尿（間歇導尿），指由非醫(yī)務人員（患者、親屬或陪護者）進行的不留置導尿管的導尿方法，以減少患者對醫(yī)務人員的依賴性，提高患者的生活獨立性。國際上已經較普遍應用于脊髓損傷和其他神經癱瘓的患者2024/9/1660神經源性膀胱新版適應證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100ml）的脊髓損傷或其他神經癱瘓。神志清楚并主動配合2024/9/1661神經源性膀胱新版禁忌證尿道嚴重損傷或感染，以及尿道內壓瘡患者神志不清或不配合接受大量輸液全身感染或免疫力極度低下有顯著出血傾向前列腺顯著肥大或腫瘤2024/9/1662神經源性膀胱新版操作程序導尿完成后立即將導尿管拔除。導尿管拔除后用清水清洗，再放入無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液或0.9%氯化鈉溶液內保存。也可以采用煮沸消毒的方法2024/9/1664神經源性膀胱新版使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日；如能部分排尿，使用頻率1~2次/日。每次導尿出的尿液一般以400ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿<80~100ml時停止清潔導尿2024/9/1665神經源性膀胱新版注意事項患者必須有定時定量喝水、定時排尿的制度，以便合理選擇導尿時機患者每日進水量一般不需要超過2000ml，保持尿量800~1000ml/d左右盡管導尿管不強調嚴格消毒，但是仍然要強調充分地清洗和合理保存。插入動作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷2024/9/1666神經源性膀胱新版膀胱控制訓練適應證上運動神經元損傷綜合征患者合并膀胱控制障礙，包括脊髓損傷、中風、腦外傷等?；颊呤止δ芰己脮r可以獨立完成，否則可由陪護者進行。但是患者必須能夠主動配合禁忌證神志不清，或無法配合治療膀胱或尿路嚴重感染嚴重前列腺肥大或腫瘤2024/9/1667神經源性膀胱新版膀胱括約肌控制力訓練常用盆底肌練習法：主動收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約?。?，每次收縮持續(xù)10s，重復10次，每日3~5次2024/9/1668神經源性膀胱新版2024/9/1669神經源性膀胱新版2024/9/1670神經