□工作負(fù)責(zé)人□工作許可人電氣第一種工作票□低風(fēng)險(xiǎn)□一般風(fēng)險(xiǎn)□較大風(fēng)險(xiǎn)□重大風(fēng)險(xiǎn)編號(hào)：部門：班組：附頁(yè)：張1．工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）：電話：工作聯(lián)系人（外委工程）：電話：2．工作班成員：共人3．工作地點(diǎn)：4．工作內(nèi)容：5．計(jì)劃工作時(shí)間：自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分6．安全措施：下列由工作票簽發(fā)人（或工作負(fù)責(zé)人）填寫(xiě)：下列由工作許可人填寫(xiě)：應(yīng)斷開(kāi)斷路器和隔離開(kāi)關(guān)，包括填寫(xiě)前已斷開(kāi)斷路器和隔離開(kāi)關(guān)（注明編號(hào)）、應(yīng)取熔斷器（保險(xiǎn)）：已斷開(kāi)斷路器和隔離開(kāi)關(guān)（注明編號(hào)）、已取熔斷器（保險(xiǎn)）：1）.1）.2）.2）.3）.3）.……應(yīng)裝設(shè)接地線、隔板、隔罩（注明確切地點(diǎn)），應(yīng)合上接地刀閘（注明雙重名稱）：已裝設(shè)接地線、隔板、隔罩（注明地線編號(hào)和地點(diǎn)），已合上接地刀閘（注明雙重名稱）：編號(hào)1）.1）.2）.2）.3）.3）.……共組應(yīng)設(shè)遮攔、應(yīng)掛標(biāo)示牌及防止二次回路誤碰等措施：已設(shè)遮攔、已掛標(biāo)示牌及防治二次回路誤碰的措施：1）.1）.2）.2）.3）.3）.……工作地點(diǎn)保留帶電部分或注意事項(xiàng)（工作票簽發(fā)人填寫(xiě)）：補(bǔ)充工作地點(diǎn)保留帶電部分和安全措施（工作許可人填寫(xiě)：）1）.1）.2）.2）.3）.3）.……附加文件：□安全措施附頁(yè)□危險(xiǎn)點(diǎn)控制措施票□其他：對(duì)應(yīng)的二次工作安全措施票號(hào)：工作內(nèi)容：7.工作票簽發(fā)外委簽發(fā)人：簽發(fā)時(shí)間：年月日時(shí)分工作票簽發(fā)人:簽發(fā)時(shí)間：年月日時(shí)分適用于一般風(fēng)險(xiǎn)及以上工作票審批：設(shè)備管理部：生產(chǎn)技術(shù)部：安健環(huán)部：公司領(lǐng)導(dǎo)：8.運(yùn)行補(bǔ)充的安全措施運(yùn)行值班人員補(bǔ)充的安全措施補(bǔ)充措施執(zhí)行情況：（√）接票人:接票時(shí)間:年月日時(shí)分9.批準(zhǔn)工作期限：自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分。值長(zhǎng)：10．許可工作開(kāi)始時(shí)間：年月日時(shí)分。工作許可人：工作負(fù)責(zé)人：11．工作負(fù)責(zé)人變更：原工作負(fù)責(zé)人離去，變更為工作負(fù)責(zé)人，變更時(shí)間年月日時(shí)分。工作票簽發(fā)人：工作許可人：12.工作成員變動(dòng)情況：原工作成員離去，變更為，變更時(shí)間年月日時(shí)分。工作負(fù)責(zé)人：13．工作票延期，有效期延長(zhǎng)到年月日時(shí)分。值長(zhǎng)：工作許可人：工作負(fù)責(zé)人：14．每日開(kāi)工和收工時(shí)間（使用一天的工作票不必填寫(xiě)）開(kāi)工時(shí)間工作負(fù)責(zé)人工作許可人收工時(shí)間工作負(fù)責(zé)人工作許可人月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分15．檢修設(shè)備需試運(yùn)（工作票交回,所列安全措施拆除，可以試運(yùn)）16．檢修設(shè)備試運(yùn)后，工作票所列安全措施已全部執(zhí)行，可以重新工作允許試運(yùn)時(shí)間工作許可人工作負(fù)責(zé)人允許恢復(fù)工作時(shí)間工作許可人工作負(fù)責(zé)人月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分17．工作終結(jié)：（1）全部工作于年月日時(shí)分結(jié)束，設(shè)備及安全措施已恢復(fù)至開(kāi)工前狀態(tài)，工作人員已全部撤離，現(xiàn)場(chǎng)已清理完畢。（2）臨時(shí)遮攔、標(biāo)示牌已拆除，常設(shè)遮攔已恢復(fù)。接地線共組，已拆除組，未拆除組，未拆除接地線的編號(hào)，保留接地刀閘組，編號(hào)。工作負(fù)責(zé)人：工作許可人：值長(zhǎng)（或主值）：18．備注：