缺血性卒中不是獨(dú)立的疾病實(shí)體

而是一個(gè)臨床綜合征

缺血性卒中的診斷是尋找病因和發(fā)病機(jī)制的過程ReprintedwithpermissionfromAlbersGW,etal.Chest.2001;119:300S-320S.穿支動(dòng)脈病變頸動(dòng)脈狹窄，低灌注房顫瓣膜病左心室血栓心源性栓塞主動(dòng)脈弓斑塊頸動(dòng)脈斑塊，動(dòng)脈源性栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化9/19/20241講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷核心問題和對(duì)應(yīng)評(píng)估9/19/20242講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷核心問題和對(duì)應(yīng)評(píng)估9/19/20243講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷詢問病史9/19/20244講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷詢問病史9/19/20245講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷詢問病史9/19/20246講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷觸診頸動(dòng)脈橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度對(duì)稱性異常搏動(dòng)感9/19/20247講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷血壓測(cè)量雙側(cè)血壓9/19/20248講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷腦供血?jiǎng)用}聽診合適的聽診器準(zhǔn)確的體表標(biāo)志雜音的最強(qiáng)部位適當(dāng)加壓9/19/20249講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷腦供血?jiǎng)用}聽診區(qū)9/19/202410講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷核心問題和對(duì)應(yīng)評(píng)估9/19/202411講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷不同梗死形態(tài)意味不同的機(jī)制皮層梗死／流域性梗死：栓塞（心源性可能性大）

皮層下梗死：栓塞多發(fā)皮層：栓塞（動(dòng)脈源性可能性大）低灌注／栓子清除障礙梗死9/19/202412講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷急性期腦梗死9/19/202413講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷急性腦梗死9/19/202414講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷Stroke.2007;38:2470-24769/19/202415講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷主動(dòng)脈弓斑塊破裂引起的栓塞Stroke.2007;38:2470-24769/19/202416講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷區(qū)分三個(gè)病例9/19/202417講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷核心問題和對(duì)應(yīng)評(píng)估9/19/202418講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷頸部血管彩色超聲缺血性卒中/TIA患者大動(dòng)脈粥樣硬化影像檢查的專家共識(shí)。中華內(nèi)科雜志優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)、廉價(jià)缺點(diǎn)：準(zhǔn)確性依賴操作者水平主要探測(cè)部位診斷價(jià)值頸、椎動(dòng)脈顱外段、鎖骨下動(dòng)脈主要探測(cè)部位發(fā)現(xiàn)血管狹窄或閉塞初步識(shí)別易損斑塊（通過觀察纖維帽的完整性、潰瘍、回聲等）診斷價(jià)值9/19/202419講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）顱、內(nèi)外動(dòng)脈主要探測(cè)部位發(fā)現(xiàn)>50%的動(dòng)脈狹窄或閉塞通過發(fā)現(xiàn)微栓子信號(hào)來(lái)判斷不穩(wěn)定斑塊和A-A栓塞的存在診斷價(jià)值優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便缺點(diǎn)：顳窗穿透力影響數(shù)據(jù)采集缺血性卒中/TIA患者大動(dòng)脈粥樣硬化影像檢查的專家共識(shí)。中華內(nèi)科雜志9/19/202420講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷TCCD略化？9/19/202421講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷9/19/202422講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷CT血管成像（CTA）顱、內(nèi)外動(dòng)脈主要探測(cè)部位評(píng)估管腔狹窄程度了解斑塊性質(zhì)：鈣化、潰瘍等診斷價(jià)值優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)、立體、可任意角度旋轉(zhuǎn)觀察缺點(diǎn)：分辨率相對(duì)較低，顯示細(xì)小血管不及血管造影缺血性卒中/TIA患者大動(dòng)脈粥樣硬化影像檢查的專家共識(shí)。中華內(nèi)科雜志9/19/202423講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷CTA9/19/202424講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷HomburgPJetal.Stroke2011;42:1244-1250Copyright?AmericanHeartAssociationCTA所見的顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄9/19/202425講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷磁共振成像（MRA）MRA可判斷血管狹窄和閉塞的部位，共有三種成像方法：時(shí)間飛躍法（TOF-MRA）應(yīng)用廣泛，利用血液流入增強(qiáng)效應(yīng)，不使用對(duì)比劑增強(qiáng)MRA（CE-MRA）靜脈內(nèi)注射對(duì)比劑獲得血管影像主要用于頸動(dòng)脈檢查高分辨MRI（HR-MRI）可評(píng)價(jià)斑塊負(fù)荷及穩(wěn)定性缺血性卒中/TIA患者大動(dòng)脈粥樣硬化影像檢查的專家共識(shí)。中華內(nèi)科雜志9/19/202426講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷數(shù)字減影血管造影（DSA）與CTA和MRA相比，DSA可以動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)、顱外側(cè)枝循環(huán)DSA是進(jìn)一步外科干預(yù)和神經(jīng)介入治療的基礎(chǔ)對(duì)動(dòng)脈夾層和動(dòng)脈瘤可獲得較好的成像效果缺血性卒中/TIA患者大動(dòng)脈粥樣硬化影像檢查的專家共識(shí)。中華內(nèi)科雜志DSA是血管狹窄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)缺點(diǎn)：有創(chuàng)性檢查，限制了它作為一線診斷工具的應(yīng)用9/19/202427講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷核心問題和對(duì)應(yīng)評(píng)估9/19/202428講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷缺血性卒中：心源性原因二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術(shù)后、過去的四周內(nèi)心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持續(xù)或陣發(fā)性房顫、病竇綜合癥、擴(kuò)張性心肌病、射血分?jǐn)?shù)<35%,、心內(nèi)膜炎、心腔內(nèi)腫物、伴有血栓形成的PFO、在腦梗前有DVT或PE的PFO9/19/202429講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷提示心源性卒中的臨床和影像發(fā)現(xiàn)突然發(fā)作的卒中癥狀，尤其是無(wú)TIA病史、嚴(yán)重首次卒中的房顫患者。年長(zhǎng)嚴(yán)重卒中（NIHSSS≥10；年齡≥70歲)。既往不同動(dòng)脈分布區(qū)栓塞空間多發(fā)(前后循環(huán)同時(shí)梗死，雙側(cè)梗死)時(shí)間多發(fā)（不同年齡的梗死灶）

其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死、Oslersplits;Bluetoe-syndrome)梗死血管分布主要是皮層；或者皮層下大灶豆紋動(dòng)脈區(qū)梗死MCA高密度影（無(wú)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄）閉塞大血管快速再通（反復(fù)神經(jīng)超聲評(píng)價(jià)）EuropeanJournalofEchocardiography(2010)11,461–4769/19/202430講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷卒中合并房顫的篩查評(píng)分(STAF)STAF評(píng)分得分年齡（歲）>62≤6220基礎(chǔ)NIHSS≥8<810左房擴(kuò)大

是

否20血管原因

是

否03總分0－8ROC曲線9/19/202431講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷LADS(leftatrialdiameter,age,diagnosisofstrokeorTIA,andsmokingstatus)

評(píng)分系統(tǒng)

變量分值左心房?jī)?nèi)徑(mm)<3535-4445+012年齡（歲）<6060-7980+012診斷TIA卒中01既往幾年吸煙是否01JournaloftheNeurologicalSciences301(2011)27–309/19/202432講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷心臟檢查心臟節(jié)律檢查心臟結(jié)構(gòu)檢查9/19/202433講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷心臟結(jié)構(gòu)檢查9/19/202434講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷房顫時(shí)的左心房血栓ManningWJ.NEnglJMed.1993;328:750-755.A左心房B左心房附壁血栓9/19/202435講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷9/19/202436講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷卵圓孔未閉9/19/202437講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷心臟節(jié)律記錄9/19/202438講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷檢測(cè)到陣發(fā)性房顫的危險(xiǎn)因素年長(zhǎng)患者隱源性卒中／TIA證實(shí)有血管病血管危險(xiǎn)因素（高CHADS2或CHADS2-VASC評(píng)分）較嚴(yán)重的卒中心電圖或Holter上頻繁房早綜合群(PACs)TTE左房擴(kuò)大TTE上左房功能失常多血管流域或者單發(fā)皮層皮層下DWI損害9/19/202439講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)技術(shù)裝置部位時(shí)程最低閾值缺點(diǎn)Holter皮膚表面1－2天數(shù)秒短程外循環(huán)記錄（externallooprecorder)皮膚表面≤30天數(shù)秒需要患者運(yùn)動(dòng)動(dòng)態(tài)遠(yuǎn)程記錄（ambulatorytelemetery)皮膚表面≤30天數(shù)秒患者依從性皮膚刺激費(fèi)用植入循環(huán)記錄（implantablelooprecorder)皮下≤3年2分侵入性不能測(cè)到2分內(nèi)的AF花費(fèi)雙腔起搏器或除顫儀(dual-chamberpacemakeranddefibrillator)心內(nèi)多年數(shù)秒只適用于危及生命的心律失常9/19/202440講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷MeierBetal.EurHeartJ2012;33:705-713右心房所見PFO9/19/202441講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷RoPE評(píng)分特征得分無(wú)高血壓史1無(wú)糖尿病史1無(wú)既往卒中或TIA病史1不吸煙1影像皮層梗死1年齡18－29530－39440－49350－59260－691≥700RoPE=RiskofParadoxicalEmbolismNeurology2013;81:619–6259/19/202442講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷Kaplan-Meierplotofrecurrentstroke-freesurvival

byRiskofParadoxicalEmbolism(RoPE)stratumNeurology?2014;83:221–2269/19/202443講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷診斷PFO的TCD發(fā)泡試驗(yàn)courtesyDr.MerrillSpencer9/19/202444講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷發(fā)泡試驗(yàn)原理微泡右向左分流進(jìn)入腦循環(huán)TCD測(cè)定到CourtesyofMarkMoehringSpencerTechnolgy9/19/202445講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷PositiveTCDBuubletest9/19/202446講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷血栓穿行9/19/202447講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷MeierBetal.EurHeartJ2012;33:705-713血管造影所見PFO9/19/202448講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷MeierBetal.EurHeartJ2012;33:705-713TEE發(fā)現(xiàn)PFO和房間隔瘤9/19/202449講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷PFO診斷方法的比較9/19/202450講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷核心問題和對(duì)應(yīng)評(píng)估9/19/202451講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷中國(guó)缺血性卒中分型(CISS)9/19/202452講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷中國(guó)缺血性卒中亞型CISS分型（Chineseischemicstrokesubclassification）﹡大動(dòng)脈粥樣硬化性（LAA）心源性卒中（CS）穿支動(dòng)脈疾?。≒AD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)/顱外動(dòng)脈穿支動(dòng)脈閉塞動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞低灌注/栓子清除下降混合機(jī)制﹡SGao,YJWang,ADXu,etal.Chineseischemicstrokesubclassification[J].FrontiersinNeurology,2011,2(6):1-59/19/202453講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷發(fā)病機(jī)制9/19/202454講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷儲(chǔ)備和代償作用斑塊穩(wěn)定無(wú)癥狀腦動(dòng)脈病變無(wú)癥狀腦動(dòng)脈病變9/19/202455講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化9/19/202456講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化9/19/202457講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷載體動(dòng)脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動(dòng)脈FrontiersinNeurology2011;2:1-5因基底動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊形成，阻塞了腦干穿支動(dòng)脈，造成腦干穿支動(dòng)脈分布區(qū)的急性孤立梗死灶9/19/202458講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷LeeDKetal.Stroke2005;36:2583-2588Copyright?AmericanHeartAssociation載體動(dòng)脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動(dòng)脈9/19/202459講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞FrontiersinNeurology2011;2:1-5右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，右側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)流域性梗死灶形成，頸部血管超聲檢查提示同側(cè)頸動(dòng)脈存在易損斑塊，考慮此梗死灶為動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞所致（已排除心源性卒中的危險(xiǎn)因素）9/19/202460講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷低灌注/栓子清除下降FrontiersinNeurology2011;2:1-5左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段嚴(yán)重狹窄，造成左側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)低灌注，左側(cè)內(nèi)分水嶺區(qū)域形成梗死灶。9/19/202461講題缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診