汽車解押協(xié)議書婦女（患者）：姓名：____________________________身份證號碼：____________________________聯(lián)系電話：____________________________醫(yī)療機構(gòu)（提供服務(wù)方）：機構(gòu)名稱：____________________________醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人：____________________________醫(yī)療機構(gòu)地址：____________________________聯(lián)系電話：____________________________協(xié)議背景鑒于患者因個人原因決定進(jìn)行打胎引產(chǎn)，雙方本著自愿、公平的原則達(dá)成如下協(xié)議，以明確醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)事宜。醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容1.1打胎引產(chǎn)手術(shù)1.2手術(shù)前的相關(guān)檢查1.3手術(shù)后的醫(yī)療照顧與隨訪1.4必要的藥物治療手術(shù)方法2.1手術(shù)方式：____________________________2.2手術(shù)所需設(shè)備及藥物：____________________________手術(shù)時間與地點手術(shù)時間1.1預(yù)計手術(shù)日期：年________月________日1.2具體時間：________________手術(shù)地點2.1醫(yī)療機構(gòu)地址：____________________________2.2手術(shù)室名稱（如適用）：____________________________費用及支付方式費用手術(shù)及相關(guān)服務(wù)的總費用為：1.1手術(shù)費用：____________________________1.2檢查費用：____________________________1.3藥物費用：____________________________1.4其他費用：____________________________支付方式支付方式包括但不限于：2.1現(xiàn)金2.2銀行轉(zhuǎn)賬2.3信用卡2.4其他雙方約定的支付方式支付時間3.1手術(shù)前支付的預(yù)付款：____________________________3.2余額支付時間：手術(shù)前或手術(shù)當(dāng)天醫(yī)療風(fēng)險及注意事項醫(yī)療風(fēng)險1.1手術(shù)中可能的并發(fā)癥：____________________________1.2手術(shù)后的恢復(fù)情況：____________________________1.3其他潛在的健康風(fēng)險：____________________________注意事項2.1手術(shù)前的準(zhǔn)備要求：____________________________2.2手術(shù)后的護(hù)理要求：____________________________2.3其他醫(yī)生建議的事項：____________________________患者權(quán)利與義務(wù)權(quán)利1.1詳細(xì)的手術(shù)說明和風(fēng)險告知1.2高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和術(shù)后護(hù)理1.3及時處理手術(shù)后的異常情況義務(wù)2.1按照醫(yī)生的建議和指示進(jìn)行準(zhǔn)備和護(hù)理2.2及時告知醫(yī)生自己的健康狀況和病史2.3按時支付協(xié)議約定的費用醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任與義務(wù)責(zé)任1.1提供符合醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)和服務(wù)1.2保證手術(shù)和服務(wù)的安全性和有效性1.3提供詳細(xì)的手術(shù)風(fēng)險告知和咨詢義務(wù)2.1為患者提供詳細(xì)的手術(shù)和服務(wù)說明2.2確保手術(shù)過程中的專業(yè)操作和醫(yī)療安全2.3提供術(shù)后的必要護(hù)理和支持取消或終止協(xié)議取消協(xié)議1.1提前________天書面通知對方1.2取消原因及處理方式：____________________________終止協(xié)議2.1雙方協(xié)商一致同意終止協(xié)議2.2由于不可抗力因素?zé)o法履行協(xié)議爭議解決方式爭議協(xié)商在協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決問題。仲裁或訴訟如協(xié)商無法解決爭議，爭議將提交至____________仲裁委員會進(jìn)行仲裁，仲裁結(jié)果對雙方具有法律約束力。協(xié)議生效及簽署日期協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。簽署日期本協(xié)議的簽署日期為____________年________月________日。簽署方式雙方應(yīng)在協(xié)議上簽字確認(rèn)，并各自保留一份簽署的協(xié)議副本，以確保協(xié)議內(nèi)容的有效性和執(zhí)行。婦女（患者）簽字：____________________________日期：____________________________醫(yī)