簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議申請(qǐng)書(shū)當(dāng)然可以，請(qǐng)?zhí)峁┮恍┚唧w的關(guān)鍵信息項(xiàng)或內(nèi)容，或者告訴我你希望協(xié)議書(shū)涵蓋哪些方面的內(nèi)容？比如，醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用支付方式、服務(wù)時(shí)間等。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議申請(qǐng)書(shū)關(guān)鍵信息項(xiàng)：協(xié)議協(xié)議簽署方協(xié)議目的服務(wù)內(nèi)容服務(wù)費(fèi)用及支付方式服務(wù)期限雙方權(quán)利與義務(wù)違約責(zé)任爭(zhēng)議解決其他條款醫(yī)保服務(wù)協(xié)議第一條協(xié)議本協(xié)議為《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》。第二條協(xié)議簽署方甲方（服務(wù)提供方）：[公司名稱(chēng)/醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]地址：[甲方地址]聯(lián)系電話(huà)：[甲方電話(huà)]法定代表人：[甲方代表人姓名]乙方（服務(wù)申請(qǐng)人）：[個(gè)人姓名/公司名稱(chēng)]地址：[乙方地址]聯(lián)系電話(huà)：[乙方電話(huà)]身份證號(hào)碼/社會(huì)信用代碼：[乙方身份證號(hào)碼/社會(huì)信用代碼]第三條協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲方提供給乙方的醫(yī)保服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用、支付方式及其他相關(guān)條款，以保障雙方合法權(quán)益。第四條服務(wù)內(nèi)容住院醫(yī)療服務(wù)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)藥品報(bào)銷(xiāo)服務(wù)體檢服務(wù)（具體體檢項(xiàng)目詳見(jiàn)附件）其他醫(yī)療保障服務(wù)（詳見(jiàn)附件）服務(wù)的具體標(biāo)準(zhǔn)及要求詳見(jiàn)附件《服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明》。第五條服務(wù)費(fèi)用及支付方式服務(wù)費(fèi)用：住院服務(wù)：每床日[金額]元門(mén)診服務(wù)：每次[金額]元藥品報(bào)銷(xiāo)：按國(guó)家規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行體檢服務(wù)：按體檢項(xiàng)目費(fèi)用計(jì)算其他服務(wù)費(fèi)用：依據(jù)實(shí)際情況結(jié)算支付方式：乙方應(yīng)于每月[日期]前將當(dāng)月服務(wù)費(fèi)用通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付至甲方指定賬戶(hù)。甲方賬戶(hù)信息：銀行名稱(chēng)：[銀行名稱(chēng)]帳號(hào)：[銀行賬號(hào)]戶(hù)名：[戶(hù)名]第六條服務(wù)期限本協(xié)議有效期為[起始日期]至[結(jié)束日期]。若需續(xù)簽，雙方應(yīng)在協(xié)議到期前[天數(shù)]日協(xié)商處理。第七條雙方權(quán)利與義務(wù)甲方權(quán)利與義務(wù)：按時(shí)提供符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保服務(wù)。維護(hù)乙方的醫(yī)療隱私權(quán)。向乙方提供詳盡的費(fèi)用清單及相關(guān)報(bào)銷(xiāo)資料。乙方權(quán)利與義務(wù)：按約定時(shí)間支付服務(wù)費(fèi)用。配合甲方的醫(yī)療安排與服務(wù)要求。遵守甲方的醫(yī)院規(guī)章制度。第八條違約責(zé)任甲方若未能按時(shí)提供約定的服務(wù)，乙方有權(quán)要求甲方退還未提供服務(wù)部分的費(fèi)用，并可要求甲方支付違約金，違約金金額為[金額]元。乙方若未按時(shí)支付費(fèi)用，甲方有權(quán)暫停服務(wù)，并要求乙方支付逾期付款的違約金，違約金金額為未付金額的[百分比]%每天。第九條爭(zhēng)議解決因本協(xié)議產(chǎn)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方可向甲方所在地人民法院提起訴訟。第十條其他條款本協(xié)議的附件和補(bǔ)充協(xié)議均為本協(xié)議的有效組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。協(xié)議的修改和補(bǔ)充需以書(shū)面形式達(dá)成并由雙方簽字確認(rèn)。本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方（簽字蓋章）：簽字人：[簽字人姓名]職務(wù)：[職務(wù)]日期：[簽署日期]乙方（簽字蓋章）：簽字人：[簽字人姓名]職務(wù)