圍手術期個體化功能鍛煉對下肢骨折患者VTE的影響

【摘要】目的探討自制個體化圍手術期功能鍛煉量表對預防下肢深靜脈血栓形成的影響，為預防下肢骨折患者深靜脈血栓形成提供參考。方法前瞻性研究分析206例下肢骨折患者預防深靜脈血栓形成的護理方法。其中脛腓骨骨折66例，股骨骨折117例，多發(fā)骨折伴下肢骨折23例。男性155例，女性51例，平均年齡41.5歲。隨機分為觀察組和對照組，觀察組按照個體化圍手術期功能鍛煉量表進行功能鍛煉，對照組按照常規(guī)的傳統(tǒng)方法指導進行功能鍛煉，比較兩組深靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生率以及護理滿意度。結(jié)果共發(fā)生靜脈血栓19例，總體發(fā)生率約9.1%，觀察組6例，發(fā)生率5.8%，對照組13例，發(fā)生率12.6%（P=0.009），差異有統(tǒng)計學意義。觀察組滿意度評價為非常滿意的例數(shù)顯著高于對照組（32.0%VS69.9%，P=0.002）。結(jié)論下肢骨折患者易形成靜脈血栓，該個體化圍手術期功能鍛煉量表在顯著降低DVT發(fā)生率的同時提高了護理滿意度。【關鍵詞】深靜脈血栓；功能鍛煉；下肢骨折；護理。深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生在下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），二者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）。DVT是骨科常見并發(fā)癥之一，引起的危害范圍廣而嚴重，主要是肺栓塞和深靜脈血栓后綜合征(深靜脈血栓后綜合征定義：深靜脈血栓形成后由于靜脈阻塞和深靜脈瓣膜功能受損，導致長期的靜脈高壓和肢體靜脈回流障礙所引起的腫脹、疼痛、皮膚色素沉著，甚至皮膚難愈性潰瘍等一系列癥狀)，嚴重影響患者生活質(zhì)量甚至導致死亡。DVT的主要原因是血管內(nèi)壁受損、靜脈血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。其危險因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性因素[1]。多見于大手術或創(chuàng)傷后、長期臥床、肢體制動、晚期腫瘤患者或有明顯家族史者。臨床可表現(xiàn)為無明顯癥狀或肢體腫脹、疼痛，肌肉牽拉痛等。目前國內(nèi)創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)病率高，但不同部位創(chuàng)傷DVT發(fā)生率差異顯著[1]，國外創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)生率為5％～58％不等[2-3]。骨科深靜脈血栓形成發(fā)病率逐年增高，日益受到學者的重視。隨著《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》的發(fā)布及普及，我國在預防下肢深靜脈血栓方面取得了明顯的進步，但是整體而言，VTE防治的療效仍差異較大。為了提高廣大護理人員防治DVT的水平，我們設計了以下臨床研究方法，為預防下肢骨折患者DVT提供參考。1.臨床資料自2014年1月至2105年1月，我科共收治206例下肢骨折患者，其中脛腓骨骨折66例，股骨骨折117例，多發(fā)骨折伴下肢骨折23例。男155例，女51例，平均年齡41.4歲。傷后平均就診時間為18.5小時。2.研究方法2.1研究設計采用前瞻性隊列研究設計，根據(jù)性別、年齡、受傷部位、就診時間等一般情況4個因素分層進行配對設計：性別(男、女)、年齡(≥40歲、<40歲)、受傷部位(大腿、小腿及足踝、復合傷)、就診時間(≥10h、<10h)。然后在每層中再將病例隨機分配至不同組別，最后得到觀察組、對照組各103例。2.2護理方法2.2.1常規(guī)護理兩組予以相同的常規(guī)基礎護理、心理支持、健康宣教及評估、飲食護理、體位護理、觀察患肢血運、保護下肢靜脈、機械預防、藥物預防、手法推拿預防等[4-6]。兩組均由經(jīng)過統(tǒng)一功能鍛煉指導方法培訓的責任護士進行功能鍛煉指導，護理組長評價其掌握為標準。對照組入院當天責任護士指導患者下肢功能鍛煉方法，包括踝泵運動、股四頭肌舒縮、抬臀運動[4-6]。護理組長在次日早查房時檢查患者是否完全掌握功能鍛煉方法，指導直至患者掌握。責任護士每日口頭督促、提醒1次患者進行功能鍛煉。晚班護理組長查房時口頭詢問患者當日功能鍛煉情況。2.2.2術后功能鍛煉方法術后功能鍛煉方法：術后1日，可以練習深呼吸并開始做小腿及踝關節(jié)活動。術后2日，進行健側(cè)肢體的屈伸練習，患肢股四頭肌等長收縮訓練，收縮放松時間均為5秒，每組20-30次，每日2-3組。拔除引流管后，協(xié)助患者床上坐起，搖起床頭30°-60°，每日2次。術后3日，進行患肢練習，在醫(yī)生允許的情況下，增加患肢屈曲練習。患者仰臥位，緩緩將患肢足跟向臀部滑動，使髖屈曲，足尖保持向前，屈曲角度不宜過大（<90°），以免引起髖部疼痛。保持髖部屈曲5秒后回到原位，放松5秒，每組20次，每日2-3組。術后4日，加強患肢訓練?；颊哂秒p手支撐床坐起，屈曲健肢，伸直患肢，移動軀體至床邊。護理人員協(xié)助患者借助助行器免負重站立。術后5日，繼續(xù)患肢訓練和器械練習。督促患者在助行器協(xié)助下進行免負重或部分負重站立位練習，指導患者在助行器的協(xié)助下練習行走（負重程度及時機需參考醫(yī)師治療意見）：患者雙手撐住助行器，先邁健肢，身體稍向前傾，將助行器推向前方，用手撐住助行器，將患肢移至健肢旁；重復該動作，使患者向前行走，逐步增加步行距離。術后6日到出院，繼續(xù)患肢訓練、器械和步行訓練。在此基礎之上，我們應用間接充氣壓力泵預防深靜脈血栓形成，它可間斷充氣，對踝部、小腿和大腿產(chǎn)生20、30、45mmHg的壓力，使下肢血流速度增加240%，防止下肢深靜脈血栓形成，無明顯的不良反應。另外，兩組均在術后第二天應用CPM機，根據(jù)患者適應性調(diào)整起始角度。每天2次，每次1h，從小角度(0°至30°)開始，逐步增加活動度(每日增加10°)直至病人的最大承受程度。參考文獻[1]中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)傷骨科學組.創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013,15(12):1013-7[2]Geerts