《外科學》教案：泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核泌尿系統(tǒng)結(jié)核起源于腎，腎結(jié)核大多數(shù)起源于肺結(jié)核，少數(shù)起源于骨、關(guān)節(jié)結(jié)核或消化道結(jié)核。輸尿管、膀胱和尿道結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核。男生殖系統(tǒng)結(jié)核可以繼發(fā)于腎結(jié)核，也可以直接通過血行播散發(fā)生。[重點與難點]●病理原發(fā)病灶的結(jié)核桿菌經(jīng)過血行進入腎，主要在腎小球的毛細血管叢中發(fā)展成為結(jié)核病，在雙側(cè)腎皮質(zhì)形成多發(fā)性微結(jié)核病灶，如病人免疫狀況良好，可全部愈合，不引起癥狀。腎皮質(zhì)結(jié)核病人免疫能力較低，病灶不愈合則發(fā)展為腎髓質(zhì)結(jié)核，即臨床結(jié)核，多數(shù)為單側(cè)病變。由于泌尿系結(jié)核的進行性發(fā)展，臨床上可形成結(jié)核性膿腎，“腎自截”，攣縮性膀胱等。男生殖系統(tǒng)結(jié)核可以是腎結(jié)核的并發(fā)癥，也可以直接由血行播散所致。臨床上多見的男生殖系統(tǒng)結(jié)核是附睪結(jié)核，而前列腺、精囊結(jié)核的臨床癥狀不明顯，不易被發(fā)現(xiàn)?！衽R床表現(xiàn)腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)取決于腎病變范圍以及輸尿管、膀胱繼發(fā)結(jié)核的嚴重程度。1、早期臨床腎結(jié)核僅在尿中發(fā)現(xiàn)少量白細胞，尿中可查到有結(jié)核桿菌。2、尿頻是腎結(jié)核最早出現(xiàn)的癥狀，同時有尿痛和尿急。3、血尿是腎結(jié)核的重經(jīng)癥狀，多為終末血尿，有時也可表現(xiàn)為全程血尿，排尿終末加重。4、膿尿是腎結(jié)核常見的癥狀，多數(shù)病人表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀和血尿。5、腎結(jié)核病原在腎臟，癥狀在膀胱。6、晚期腎結(jié)核可有雙腎結(jié)核或一側(cè)腎結(jié)核對側(cè)腎積水，攣縮性膀胱，慢性腎功能衰竭等。7、男生殖系統(tǒng)結(jié)核可表現(xiàn)膿精、血精、附睪硬結(jié)、陰囊皮膚可有經(jīng)久不愈的竇道?！裨\斷凡有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，或合并終末血尿，都應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能性。分析病史，結(jié)合體征，借助尿常規(guī)、尿中找結(jié)核桿菌及結(jié)核桿菌培養(yǎng)等檢查，進行必要的影像學診斷，例如B超、X線檢查，CT及MRU等檢查可以明確診斷。●治療1、藥物治療：早期腎結(jié)核及腎結(jié)核手術(shù)前后均需藥物治療。2、手術(shù)治療：腎結(jié)核一般手術(shù)治療原則是：①無泌尿、男生殖系統(tǒng)以外的活動性結(jié)核病灶；②手術(shù)前后使用足夠的抗結(jié)核藥物；③術(shù)中應(yīng)盡量保存腎正常組織。[選擇題]1、泌尿系結(jié)核病最常見的和主要的表現(xiàn)是:A、無痛性血尿B、膿血尿C、腎區(qū)包塊D、慢性持續(xù)性膀胱刺激癥E、持續(xù)性腰部疼痛2、腎結(jié)核的感染途徑多是：A、上行感染B、血行感染C、直接感染D、淋巴感染E、接觸感染3、泌尿系統(tǒng)結(jié)核的最主要治療方法是：A、腎切除術(shù)B、抗結(jié)核藥物治療C、腎造瘺術(shù)D、膀胱擴大術(shù)E、解除輸尿管梗阻4、腎結(jié)核的早期X線表現(xiàn)是：A、腎盞邊緣不整齊，如蟲蛀樣改變B、腎盞呈不規(guī)則地擴大或模糊變形C、腎盞閉塞是一個或幾個腎盞D、空洞形成E、腎盞腎盂完全不顯影5、腎結(jié)核早期唯一重要的陽性發(fā)現(xiàn)是：A、IVP有破壞性病灶B、大量血尿和膿尿C、腎區(qū)疼痛D、全身慢性消耗癥狀E、尿常規(guī)有少數(shù)紅細胞和膿細胞6、泌尿系結(jié)核最早受到感染的是：A、輸尿管B、膀胱C、尿道D、一側(cè)腎E、雙側(cè)腎7、診斷腎結(jié)核最可靠的依據(jù)是：A、尿中找到抗酸桿菌B、尿培養(yǎng)結(jié)核菌陽性C、尿中有大量膿細胞D、附睪捫及結(jié)節(jié)E、膀胱鏡見到膀胱粘膜有潰瘍形成8、腎結(jié)核晚期合并膀胱攣縮時，應(yīng)想到有對側(cè)腎積水的可能，可行下列檢查但應(yīng)除外：A、酚紅腎功能實驗B、逆行腎孟造影C、腎穿刺造影D、IVPE、CT9、年輕女性，主訴乏力，消瘦，過去有鏡下血尿史。目前無明顯排尿異常、尿常規(guī)基本正常，腹部X線平片示右上腹廣泛密度增強，鈣化區(qū)呈腎輪廓，首先考慮為：A、腎腫瘤B、腎結(jié)石C、膽囊結(jié)石D、腎結(jié)核E、腸道糞塊10、有關(guān)腎結(jié)核，下列哪項錯誤的：A、多經(jīng)尿路感染B、最初是雙腎同時受累C、病理型腎結(jié)核常不出現(xiàn)癥狀D、原發(fā)結(jié)核病灶大多在肺E、從病理性腎結(jié)核到臨床型腎結(jié)核一般常達數(shù)年11、腎結(jié)核的血尿特點大多為：A、初始血尿B、全程血尿C、終末血尿D、無痛性血尿E、鏡下血尿12、一側(cè)腎結(jié)核無功能，對側(cè)輕度腎盂積水，膀胱大小尚正常的患者，其處理方法是：A、單純積水側(cè)腎瘺術(shù)B、先作患腎切除，后作對側(cè)輸尿管膀胱移植術(shù)C、一側(cè)腎切除，結(jié)腸擴大膀胱術(shù)D、先引流積水腎，再切除無功能腎E、暫行保守治療13、雙側(cè)腎結(jié)核患者，最好的治療方法是；A、選擇較嚴重的一側(cè)作腎切除B、先給予抗結(jié)核藥物治療，再切除嚴重的一側(cè)腎C、結(jié)腸膀胱術(shù)D、腎造瘺術(shù)E、空洞引流術(shù)14、男性患者，右腎結(jié)核行腎切除1年，近日出現(xiàn)尿量逐漸減少，血肌酐及尿素氮逐漸升高，最可能的原因是：A、左腎結(jié)核B、左輸尿管堵塞C、左輸尿管狹窄D、左腎感染E、左輸尿管結(jié)石15、男性，28歲，反復出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，應(yīng)用多種抗生素效果不佳，此時應(yīng)考慮：A、慢性膀胱炎B、腎盂腎炎C、合并結(jié)石D、淋病E、腎結(jié)核16、男性血尿患者，膀胱鏡檢發(fā)現(xiàn)左輸尿管口周圍膀胱粘膜充血、水腫，散在幾個米黃色粟粒大小的小結(jié)節(jié)，還應(yīng)作下列哪項檢查A、膀胱造影B、膀胱區(qū)B超C、殘余尿量測定D、尿流動力學檢查E、膀胱粘膜結(jié)節(jié)活檢17、女性，38歲，左腎結(jié)核無功能，右腎輕度積水，功能尚可，膀胱容量正常，雙上肺浸潤性肺結(jié)核。目前治療應(yīng)是：A、左腎切除B、左腎部分切除C、左腎造瘺D、右腎造瘺E、抗癆治療18、孤立腎結(jié)核患者，合并輸尿管上段狹窄（長約0．5cm,膀胱容量正常，血清尿素氮4.5mmol／l），宜作下列何種處理：A、切除輸尿管狹窄部分，輸尿管對端吻合B、腎切除C、腎部分切除D、永久性腎造瘺E、切除輸尿管狹窄部分，輸尿管膀胱吻合[名詞解釋]1、腎自截2、攣縮性膀胱3、無菌性膿尿[問答題]1、臨床上遇到哪些問題應(yīng)想到腎結(jié)核的可能？2、腎結(jié)核的手術(shù)方法及適應(yīng)征是什么？3、試述腎結(jié)核的誤診原因?4、泌尿系結(jié)核行膀胱鏡檢查能觀察到膀胱內(nèi)有何變化？5、腎結(jié)核繼發(fā)對側(cè)腎積水的原因是什么？6、腎結(jié)核藥物治療應(yīng)掌握哪些原則？7、腎結(jié)核非手術(shù)療法的適應(yīng)征是什么？8、附睪結(jié)核與慢性附睪炎應(yīng)如何鑒別？9、腎結(jié)核的主要X線表現(xiàn)有哪些？10、腎結(jié)核行腎切除術(shù)的指征是什么？手術(shù)治療原則是什么？[病例分析]男性，40歲，尿頻、尿急、尿痛已2年余，有時尿混，伴終末血尿，一般抗生素治療無效