2020年06月10日呼吸與危重癥醫(yī)學科肺膿腫輔助檢查02目錄C臨床概述與發(fā)病機制01臨床表現(xiàn)03鑒別診斷04治療05PART01臨床概述與發(fā)病機制1.臨床概述與發(fā)病機制肺膿腫肺膿腫是由化膿菌引起的肺部化膿性炎癥，病變液化、壞死及壞死物排出后形成空洞為其主要特征，可為病原菌經(jīng)呼吸道感染或通過血行感染。4定義1.臨床概述與發(fā)病機制分型10吸入性肺膿腫

病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入致病。膿腫常為單發(fā),其部位與支氣管解剖和體位有關，病原體多為厭氧菌。

繼發(fā)性肺膿腫細菌性肺炎、支氣管擴張、支氣管囊腫、支氣管肺癌.肺結核空洞、肺部鄰近器官化膿性病變,如膈下膿腫、腎周圍膿腫、脊柱膿腫或食道穿孔等繼發(fā)感染可導致繼發(fā)性肺膿腫。支氣管異物阻塞是導致小兒肺膿腫的重要因素1.臨床概述與發(fā)病機制分型10血源性肺膿腫皮膚外傷感染、癤、癰、中耳炎或骨髓炎等所致的膿毒癥菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎癥和壞死而形成肺膿腫。靜脈吸毒者如有右心細菌性心內(nèi)膜炎,三尖瓣贅生物脫落阻塞肺小血管形成肺膿腫,常為兩肺外野的多發(fā)性膿腫。致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌為常見。PART02臨床表現(xiàn)2.臨床表現(xiàn)體征與肺膿腫的大小和部位有關。病變較小或位于肺臟的深部，可無異常體征。病變較大，膿腫周圍有大量炎癥，叩診呈濁音或實音，聽診呼吸音減低，有時可聞濕羅音。血源性肺膿腫體征大多陰性。慢性肺膿腫患者患側胸廓略塌陷，叩診濁音，呼吸音減低?？捎需茽钪福ㄖ海?2.臨床表現(xiàn)癥狀A吸入性肺膿腫起病急驟，患者畏寒、發(fā)熱伴咳嗽、咳粘液痰或粘液膿痰。炎癥波及局部胸膜可引起胸痛。此外，還有精神不振、乏力、胃納差。膿腫破潰于支氣管，咳出大量膿臭痰，每日可達300～500ml，體溫旋即下降。由于病原菌多為厭氧菌，故痰帶腥臭味。有時痰中帶血或中等量咯血。152.臨床表現(xiàn)癥狀B繼發(fā)性肺膿腫患者有慢性咳嗽、咳膿痰、反復咯血、繼發(fā)感染和不規(guī)則發(fā)熱等，常呈貧血、消瘦慢性消耗病態(tài)152.臨床表現(xiàn)癥狀C血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的癥狀。經(jīng)數(shù)日至兩周才出現(xiàn)肺部癥狀，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，極少咯血。15PART03輔助檢查3.輔助檢查輔助檢查18急性肺膿腫血白細胞總數(shù)達(20~30)x10*/L,中性粒細胞在90%以上,核左移明顯,常有毒性顆粒。慢性患者的血白細胞可稍升高或正常,紅細胞和血紅蛋白減少01血常規(guī)3.輔助檢查輔助檢查18痰涂片、痰培養(yǎng)、胸腔積液和血培養(yǎng)包括需氧和厭氧培養(yǎng)，以及抗生素敏感試驗,有助于確定病原體和選擇有效的抗生素02細菌學3.輔助檢查輔助檢查18早期X線檢查表現(xiàn)為大片濃密模糊的浸潤陰影,邊緣不清,或為團片狀濃密陰影。在肺組織壞死，肺膿腫形成后，膿液經(jīng)支氣管排出,膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及氣液平面。CT能更準確地定位及區(qū)別肺膿腫和有氣液平的局限性膿胸。03影像學3.輔助檢查輔助檢查18CT肺膿腫可成結節(jié)狀或團塊狀，有時呈不規(guī)則形；氣道來源肺膿腫常單發(fā)，血行感染常多發(fā)，邊緣模糊，部分病灶周圍可見片狀實變及磨玻璃影；病灶中央為液化壞死區(qū)，若膿腔與支氣管想通，膿液排出可形成空洞，空洞內(nèi)可見液平3.輔助檢查輔助檢查18可以明確出血、擴張或阻塞部位，還可抽取分泌物行細菌學和細胞學檢查。04纖維支氣管鏡PART04鑒別診斷4.鑒別診斷細菌性肺炎早期肺膿腫與細菌性肺炎的癥狀和X線胸片表現(xiàn)很相似。常見的肺炎鏈球菌肺炎多伴有口唇皰疹.鐵銹色痰而無大量膿臭痰,X線胸片示肺葉或肺段實變或呈片狀淡薄炎癥病變,邊緣模糊不清,沒有空洞形成。當肺炎用抗生素治療后高熱不退.咳嗽.咳痰加劇并咳出大量膿痰時應考慮肺膿腫。144.鑒別診斷14右肺下葉大片實變陰影，正位胸片(圖1a)實變影位于右肺下野，側位胸片(圖1b)實變影位于斜裂(白色箭頭)以下進一步表明是右肺下葉實變。

4.鑒別診斷14肺膿腫空洞的正位(圖2a)及側位(圖2b)胸片。左肺上葉可見一腫塊影，內(nèi)部形成空洞(白色箭頭)，洞壁較厚但厚度均勻，內(nèi)有氣液平面(黑色三角箭頭)。左肺下葉還可見一氣液平面(白色三角箭頭)，空洞外大片實變陰影。4.鑒別診斷肺結核纖維空洞繼發(fā)感染肺結核起病緩慢,病程長,有長期咳嗽.午后低熱、乏力、盜汗,食欲減退或反復咯血。X線胸片顯示空洞壁較厚,一般無氣液平面,空洞周圍炎性病變較少,常伴有條索、斑點及結節(jié)狀病灶，或肺內(nèi)其他部位的播散灶,痰中可找到結核分枝桿菌。當合并肺部感染時,可出現(xiàn)急性感染癥狀和咳大量膿臭痰，且由于化膿性細菌大量繁殖,痰中難以找到結核桿菌,如一時不能鑒別，可按急性肺膿腫治療,控制急性感染后，胸片可顯示纖維空洞及周圍多形性的結核病變,痰結核分枝桿菌檢查可轉陽性。144.鑒別診斷支氣管肺癌支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠端肺化膿性感染,但形成肺膿腫的病程相對較長，因有一個逐漸阻塞的過程,毒性癥狀多不明顯,膿痰量亦較少。因此對40歲以上出現(xiàn)肺同一部位反復感染，且抗生素療效差的患者，要考慮支氣管肺癌引起阻塞性肺炎的可能,可送痰液找癌細胞和纖維支氣管鏡檢查,以明確診斷。肺鱗癌也可發(fā)生壞死液化，形成空洞,但一般無毒性或急性感染癥狀,X線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞,殘留的腫瘤組織使內(nèi)壁凹凸不平,空洞周圍亦少炎癥浸潤.肺門淋巴結可有腫大，故不難與肺膿腫區(qū)分。144.鑒別診斷肺囊腫繼發(fā)感染

肺囊腫繼發(fā)感染時,囊腫內(nèi)可見氣液平面，周圍炎癥反應輕,無明顯中毒癥狀和膿性痰。如有以往的X線胸片作對照,更容易鑒別。

14PART05治療5.治療抗生素治療1

吸入性肺膿腫多合并厭氧菌感染,一般均對青霉素敏感,僅脆弱擬桿菌對青霉素不敏感,但對林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。如青霉素療效不佳，可用克林霉素0.6~1.8g/d,或甲硝唑0.4g,每日3次口服或靜脈滴注。也可選用其他抗生素如碳青霉烯類和β-內(nèi)酰胺類/

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。

血源性肺膿腫多為葡萄球菌和鏈球菌感染，可選用耐β-內(nèi)酰胺酶的青霉素或頭孢菌素。MRSA感染應選用萬古霉素或替考拉寧或利奈唑胺。

如為阿米巴原蟲感染,則用甲硝唑治療。如為革蘭陰性桿菌，則可選用第二代或第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類藥物,可聯(lián)用氨基糖苷類抗生素。

抗生素療程6~8周,或直至X線胸片示膿腔和炎癥消失,僅有少量的殘留纖維化。175.治療膿液引流1抗生素

是提高療效的有效措施。痰黏稠不易咳出者可用祛痰藥或霧化吸入生理鹽水、祛痰藥或支氣管舒張劑以利痰液引流。身體狀況較好者可采取體位引流排痰,引流的體位應使膿腫處于最高位,每日2~3次，每次10~15分鐘。經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗及吸引也非常有效。175.治療手術治療1

適應證為:

①肺膿腫病程超過3個月，經(jīng)內(nèi)科治