PAGEPAGE4心肌梗死早期超急性損傷期的心電圖表現(xiàn)及其臨床意義摘要冠心病是我們最為熟悉的心血管疾病近十幾年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢。由于飲食結(jié)構(gòu)和生活習慣我地區(qū)發(fā)病率居高不下且發(fā)病年齡年輕化成為嚴重危害人體健康的一大殺手。急性心肌梗死AMI是內(nèi)科常見急癥之一是由冠狀動脈主干或其分支供血急劇減少或中斷使相應心肌出現(xiàn)嚴重持久的缺血而致心肌壞死AMI通常是在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的常伴有嚴重的心律失常心力衰竭或休克等[1]。如何認識和識別心肌梗死早期超急性損傷期的心電圖改變從而避免心肌梗死的發(fā)生或繼續(xù)發(fā)展具有重要的臨床意義。本文復習并結(jié)合文獻主要對心肌梗死早期超急性損傷期的心電圖表現(xiàn)作如下綜述。關(guān)鍵詞心肌梗死早期超急性損傷期心電圖表現(xiàn)1心肌梗死早期超急性損傷期的心電圖表現(xiàn)急性心肌梗死在病理性Q波出現(xiàn)之前階段稱之為超急性損傷期它是急性心肌梗死最早階段于冠狀動脈閉塞后即刻出現(xiàn)最典型的心電圖表現(xiàn)為T波高聳、ST段抬高和急性損傷性阻滯及心律失常[2]。此期持續(xù)時間短暫僅數(shù)分或數(shù)小時常于當日或次日達到高峰罕有持續(xù)更長時間。此外急性心肌梗死自超急性期向充分發(fā)展期演變過程中偶爾出現(xiàn)異常心電圖暫時正常化現(xiàn)象此現(xiàn)象稱為超急性期心電圖的偽性改善[3]，此可視為超急性損傷期心電圖變化的另一種特殊表現(xiàn)不容忽視。1.1T波高聳早在70多年前心電研究者就已觀察到對實驗狗結(jié)扎冠狀動脈后心電圖上出現(xiàn)高大T波嗣后被臨床醫(yī)學家命明為超急期T波是AMI的最早期表現(xiàn)發(fā)生于ST段升高之前是心肌梗死的原發(fā)性復極異常。此種高聳T波多在AMI發(fā)病后12h出現(xiàn)一般不超過24h隨即出現(xiàn)典型的心肌梗死圖形。我們曾經(jīng)總結(jié)了210例急性心肌梗死患者81例T波增高者見于發(fā)病后78h之內(nèi)44例高聳T波出現(xiàn)時間平均為發(fā)病后2.5h。T波高聳是指面向梗死區(qū)的心電圖導聯(lián)上T波的振幅增大典型者T波增高變尖呈帳頂狀或尖峰狀電壓振幅可高達2.0mV[4]在前壁心肌梗死時表現(xiàn)尤其明顯。T波高聳的判定到目前還沒有一個統(tǒng)一的標準主要是比對正常T波最高值。正常T波最高值心前導聯(lián)為1.82.1mV肢體導聯(lián)為0.60.8mV但臨床上罕見有如此高大的正常T波。一般認為當心前導聯(lián)T波振幅增高1.1mVⅡ、Ⅲ、avF導聯(lián)T波振幅0.5mV即可判定為T波高聳。有報道在前壁心梗時心前導聯(lián)T波高度1.1mV者占81.8最高達3.3mV。下壁心梗時100的患者Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)T波高度0.5mV最高為1.4mV這些數(shù)值均明顯高于正常T波的平均值。若T波振幅增高同時伴有T/R比值1時均應結(jié)合病史考慮到早期AMI的可能。如果同一導聯(lián)T波振幅較發(fā)病前的ECG增高0.5mV時則有較肯定的病理意義。超急期T波可有種種表現(xiàn)大多數(shù)表現(xiàn)為T波高聳底部較寬上升肢和下降肢不對稱一部分T波高聳表現(xiàn)兩肢對稱似圓柱狀少數(shù)病例T波振幅稍為增高、變圓。超急期T波也可以同時伴有ST段抬高、ST段等電位線甚至壓低。心肌梗死超急期高聳T波形成的原因過去認為當心肌細胞供血突然急劇減少時細胞內(nèi)無氧代謝增加酸性產(chǎn)物堆積細胞膜的通透性改變細胞內(nèi)鉀外溢造成細胞外鉀增加致使T波高聳?，F(xiàn)在認為心外膜細胞急性損傷時由于損傷的心外膜比心內(nèi)膜復極提早完成而不受后者的中和及抵消致使T波變得格外高聳。1.2ST段抬高（1）ST段傾斜型升高是AMI早期心電圖最重要的表現(xiàn)即面向梗死的導聯(lián)ST段呈斜上型升高與其對應的導聯(lián)ST段呈反向改變。于發(fā)病數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)發(fā)生一般平均為2h內(nèi)出現(xiàn)。心電圖上ST段抬高的標準肢體導聯(lián)0.05mV左心前導聯(lián)0.1mV右心前導聯(lián)0.3mV時為異常而在AMI超急性期時常明顯超過上述標準甚至可以1.01.5mV。隨著心肌缺血加重凹面向上的ST段變直、燙平、挺直斜行向上此時ST段無明顯移位但與T波連接角消失以致二者不易區(qū)分T波顯得較前更為寬大[5]。由于ST段近端升高的程度小于與T波融合的遠端呈上斜型這種抬高的ST段稱為傾斜型升高。（2）ST段呈凹面向上抬高約有半數(shù)以上病例在心肌梗死早期超急期ST段呈凹面向上抬高而不變直且上移程度較輕這種改變多見于Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)。（3）隨著心肌梗死的進一步發(fā)展ST段可呈平頂矩型以至弓背向上型抬高。因此隨著時間的推移ST段抬高的程度和形態(tài)有一定演變規(guī)律。一般在梗死發(fā)生后13h多為傾斜型和凹面向上型抬高34h為傾斜型和矩型抬高49h以平頂型和弓背向上型抬高多見。由此可見不僅ST段抬高有診斷意義ST段的形態(tài)變化在心肌梗死的早期也有一定的診斷價值。（4）墓碑形ST段抬高是急性心肌梗死早期可見的一種特殊心電圖表現(xiàn)，其ST段向上凸起并快速上升高達0.81.6mV之間，凸起ST段頂峰高于其前的R波，R波矮小不占時，通常0.045s，抬高的ST段于其后T波升支相融合，難以辨認單獨T波，無T波倒置。1993年由Wimalarama[6]首次報告，并稱此特殊ST段抬高形式為莫碑形，往往是急性心肌梗死早期或超急性期嚴重心肌損傷的表現(xiàn)形式，尤以老年人發(fā)病率高[7]。經(jīng)臨床觀察ST段呈墓死。3小結(jié)隨著冠心病發(fā)病率的升高心臟性猝死現(xiàn)在非常多見在我國每年約有4050萬例患者發(fā)生急性心臟意外事件大多發(fā)生于冠心病尤其心肌梗死患者。現(xiàn)在的心電圖檢查已不僅僅局限于常規(guī)隨著動態(tài)心電圖、活動平板的應用日益廣泛心電圖檢查的范圍不斷擴大時間延長捕捉到的心電信息更加全面系統(tǒng)、完善可為臨床提供更多準確、客觀的診斷治療依據(jù)使眾多患者在心肌梗死早期就得以發(fā)現(xiàn)得到了及時救治避免了心肌梗死的發(fā)生或發(fā)展?！緟⒖嘉墨I】[1]韋建國郭衍坤賀新華.心電圖基礎(chǔ)教程M.北京科學出版社200449.[2]盧喜烈石亞君帥莉.運動平板實驗M.天津科學技術(shù)出版社200487.[3]呂琳.急性心肌梗死超急性期心電圖的偽性改善J.現(xiàn)代保健醫(yī)學創(chuàng)新研究200711Z99.[4]郭繼鴻.急性冠脈綜合征心電圖J.臨床心電學雜志2006152128-132.[5]郭飛劉仁光.急性心肌梗死早期心電圖改變及機制研究近況J.臨床心電學雜志200817152-55.[6]WimalaramaHSK.“Tombstoning”ofSTSegmentinacutemyocardialinfactionJ.Lancer1993342496-497.[7]盧喜烈.急性心肌缺血性高聳T波J.心電學雜志2008271100-101.[8]李玲孫宗林李穎.手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)老年患者急性心肌梗死30例分析J.心電學雜志2008274274284.[9]陳青萍黃寧鄧梓謙等.急性心肌梗死墓碑形ST段抬高的臨床意義J.臨床心電學雜志2008176426-428.宜春學院成人高等學歷教育畢業(yè)設(shè)計論文5[10]ZamslinkiW.NaturalcourseoftheSTsegmentandQRScomplexinpati