出院患者管理制度一、前言

為加強出院患者病歷管理，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，提高醫(yī)療服務(wù)效率，根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院實際情況，特制定本“出院患者管理制度”。本制度旨在明確病歷保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等方面的規(guī)定，為我院出院患者病歷管理提供具體操作指南。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循真實、完整、準確、及時的原則，確保病歷的原始性、連續(xù)性和完整性。

2.病歷保存方式：采用電子病歷與紙質(zhì)病歷相結(jié)合的保存方式，電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。

3.病歷保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，出院患者的病歷至少保存30年。

4.保存場所：病歷應(yīng)當保存在專門的病歷室或檔案室內(nèi)，確保安全、防火、防盜、防潮、防蟲蛀、防霉變。

5.保存要求：病歷應(yīng)當按照患者住院日期、病案號等順序排列，便于查找。同時，要定期對病歷進行整理、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

6.病歷銷毀：達到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準后，方可按照規(guī)定程序進行銷毀。銷毀過程應(yīng)有相關(guān)人員在場監(jiān)督，并做好銷毀記錄。

7.病歷移交：患者出院時，責任醫(yī)生應(yīng)將病歷整理完整，及時移交至病歷管理部門。

8.病歷保存的監(jiān)督與檢查：醫(yī)院應(yīng)定期對病歷保存情況進行監(jiān)督與檢查，確保病歷保存管理工作落實到位。對發(fā)現(xiàn)的問題，要追究相關(guān)人員責任，并采取整改措施。

三、病歷書寫

1.書寫規(guī)范

（1）病歷書寫應(yīng)當使用藍黑或碳素墨水，字體工整清晰，不得涂改、撕毀。

（2）病歷書寫應(yīng)采用客觀、真實、準確、完整的描述，避免使用模糊、不確定的詞語。

（3）病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)學專業(yè)知識和規(guī)范，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全。

2.書寫內(nèi)容

（1）入院記錄：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查等。

（2）病程記錄：記錄患者住院期間病情變化、診療措施、治療效果等。

（3）手術(shù)記錄：詳細記錄手術(shù)時間、術(shù)式、術(shù)中情況、麻醉方式、術(shù)后處理等。

（4）出院記錄：包括出院診斷、治療經(jīng)過、出院醫(yī)囑、隨訪要求等。

3.書寫時間

（1）入院記錄：患者入院后24小時內(nèi)完成。

（2）病程記錄：根據(jù)患者病情變化及時書寫，至少每3天一次。

（3）手術(shù)記錄：術(shù)后24小時內(nèi)完成。

（4）出院記錄：患者出院前完成。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）患者出院后，責任醫(yī)生應(yīng)將病歷整理完整，提交至病歷管理部門。

（2）病歷管理部門對病歷進行審核，確認無誤后進行歸檔。

2.歸檔要求

（1）病歷應(yīng)當按照患者住院日期、病案號等順序進行歸檔。

（2）病歷歸檔應(yīng)確保安全、防火、防盜、防潮、防蟲蛀、防霉變。

（3）歸檔病歷應(yīng)保持完整、整潔，不得隨意涂改、抽取、增添。

3.歸檔后的管理

（1）病歷管理部門應(yīng)定期對歸檔病歷進行整理、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

（2）歸檔病歷的查閱、復(fù)制等按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（3）病歷管理部門應(yīng)定期對病歷歸檔管理情況進行總結(jié)，并提出改進措施。

4.信息化管理

（1）醫(yī)院應(yīng)建立病歷信息化管理系統(tǒng)，提高病歷歸檔管理的效率。

（2）病歷信息化管理系統(tǒng)應(yīng)具備權(quán)限管理、查詢、統(tǒng)計、分析等功能。

（3）病歷管理部門應(yīng)定期對病歷信息化管理系統(tǒng)進行維護和升級，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)院工作人員：具有醫(yī)療、教學、科研等工作需要的工作人員，經(jīng)科室負責人批準后，方可在職責范圍內(nèi)查閱病歷。

（2）患者及家屬：患者本人或法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱患者病歷，需出示有效身份證明及授權(quán)委托書（如需）。

（3）其他人員：非醫(yī)院工作人員、患者及其家屬需查閱病歷的，需向醫(yī)院提出書面申請，并經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批同意。

2.查閱流程

（1）醫(yī)院工作人員：向所在科室負責人提出申請，填寫病歷查閱申請表，經(jīng)批準后，到病歷管理部門進行查閱。

（2）患者及家屬：向病歷管理部門提出申請，出示有效身份證明，填寫病歷查閱申請表，經(jīng)審核同意后，可查閱病歷。

（3）其他人員：向醫(yī)院提出書面申請，說明查閱目的、查閱內(nèi)容等，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批同意后，到病歷管理部門進行查閱。

3.查閱規(guī)定

（1）查閱病歷時，應(yīng)保持病歷的完整、整潔，不得涂改、抽取、增添。

（2）查閱病歷時，應(yīng)遵循保密原則，不得泄露患者隱私。

（3）查閱病歷后，應(yīng)將病歷歸還原位，確保病歷安全。

4.查閱記錄

（1）病歷管理部門應(yīng)建立病歷查閱記錄，記錄查閱人員、查閱時間、查閱目的等信息。

（2）查閱記錄應(yīng)保存至少3年，以備核查。

5.查閱監(jiān)管

（1）醫(yī)院應(yīng)加強對病歷查閱管理的監(jiān)管，確保查閱工作有序進行。

（2）對違反病歷查閱規(guī)定的行為，應(yīng)追究相關(guān)人員責任，并根據(jù)情節(jié)嚴重程度給予相應(yīng)處理。

6.信息化查閱管理

（1）醫(yī)院應(yīng)充分利用病歷信息化管理系統(tǒng)，提高病歷查閱效率。

（2）病歷信息化管理系統(tǒng)應(yīng)實現(xiàn)查閱權(quán)限控制、查閱記錄等功能，確保病歷查閱安全、便捷。

（3）定期對病歷信息化查閱管理進行評估，不斷優(yōu)化系統(tǒng)功能，提升查閱體驗。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人或法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請復(fù)制病歷。

（2）醫(yī)院工作人員因工作需要復(fù)制病歷，需經(jīng)科室負責人批準。

（3）其他人員需復(fù)制病歷的，應(yīng)向醫(yī)院提出書面申請，并經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批同意。

2.復(fù)制申請流程

（1）患者或其代理人向病歷管理部門提出書面申請，填寫病歷復(fù)制申請表，并提供有效身份證明。

（2）醫(yī)院工作人員向所在科室負責人提出申請，填寫病歷復(fù)制申請表，經(jīng)批準后，到病歷管理部門辦理復(fù)制手續(xù)。

（3）其他人員向醫(yī)院提出書面申請，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批同意后，到病歷管理部門辦理復(fù)制手續(xù)。

3.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)確保內(nèi)容的真實、完整、準確，不得進行任何形式的篡改。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)采用醫(yī)院規(guī)定的統(tǒng)一紙張和格式，加蓋病歷專用章，注明復(fù)制日期和用途。

（3）病歷復(fù)制不得影響病歷的原始性、連續(xù)性和完整性。

4.復(fù)制費用

（1）病歷復(fù)制費用按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)院應(yīng)公開收費標準。

（2）醫(yī)院工作人員因工作需要復(fù)制病歷，原則上由所在科室承擔相關(guān)費用。

5.復(fù)制后的管理

（1）病歷管理部門應(yīng)對復(fù)制的病歷進行登記，記錄復(fù)制人、復(fù)制時間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

（2）復(fù)制的病歷應(yīng)妥善保管，防止泄露患者隱私。

（3）病歷管理部門應(yīng)定期對復(fù)制病歷的保管情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

6.信息化復(fù)制管理

（1）醫(yī)院應(yīng)利用病歷信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷的電子化復(fù)制和傳輸。

（2）病歷信息化管理系統(tǒng)應(yīng)具備復(fù)制權(quán)限控制、復(fù)制記錄等功能，確保病歷復(fù)制安全、高效。

（3）定期對病歷信息化復(fù)制管理進行評估，優(yōu)化系統(tǒng)功能，提高服務(wù)質(zhì)量。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）患者死亡，或有醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故爭議時，相關(guān)病歷應(yīng)予以封存。

（2）法律規(guī)定需要封存的其他情形。

2.封存程序

（1）由醫(yī)療機構(gòu)或患者及其法定代理人、授權(quán)委托人提出封存申請。

（2）病歷管理部門接到封存申請后，應(yīng)及時通知相關(guān)科室，并組織封存工作。

（3）封存病歷應(yīng)由病歷管理部門、相關(guān)科室、患者或其代理人共同在場進行，并制作封存清單。

3.封存管理

（1）封存病歷應(yīng)放置在專用容器中，加貼封條，注明封存日期、封存原因等。

（2）封存病歷應(yīng)存放在安全、防火、防盜的場所，確保封存病歷不受損壞。

（3）封存病歷的啟封需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)、患者或其代理人共同在場，并記錄啟封過程。

4.啟封條件

（1）封存病歷期滿，或封存原因消失，可申請啟封。

（2）因醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、醫(yī)療損害鑒定等需要，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)、患者或其代理人同意，可啟封相關(guān)病歷。

5.啟封程序

（1）由醫(yī)療機構(gòu)或患者及其法定代理人、授權(quán)委托人提出啟封申請。

（2）病歷管理部門接到啟封申請后，應(yīng)核實啟封條件，組織啟封工作。

（3）啟封病歷應(yīng)由病歷管理部門、相關(guān)科室、患者或其代理人共同在場，并記錄啟封過程。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量標準

（1）病歷書寫應(yīng)規(guī)范、完整、準確、真實。

（2）病歷應(yīng)及時歸檔，確保病歷的原始性、連續(xù)性和完整性。

（3）病歷管理應(yīng)遵循相關(guān)規(guī)定，保障患者隱私和病歷安全。

2.質(zhì)量監(jiān)督

（1）醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，負責病歷質(zhì)量監(jiān)督與檢查。

（2）病歷質(zhì)量管理小組應(yīng)定期對病歷進行質(zhì)量評價，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并督促整改。

3.整改措施

（1）對病歷質(zhì)量問題，應(yīng)分析原因，制定整改措施。

（2）