中醫(yī)診所醫(yī)療機構(gòu)

設(shè)置申請書

二。一二年五月十六日

目錄

申請書...........................................4

合作協(xié)議書.......................................5

診所選址報告.....................................6

診所內(nèi)部設(shè)置平面圖...............................7

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書...............................8

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)審核意見表..........................10

醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置可行性研究報告......................12

醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書....................17

填表說明........................................18

醫(yī)療機構(gòu)簡況...................................20

診療機構(gòu)診療科目申報表.........................21

人員情況.......................................24

儀器設(shè)備情況...................................26

上一年度業(yè)務(wù)工作概況...........................28

提交文件、證件和上級主管部門意見...............29

審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批...................30

核準(zhǔn)登記事項...................................31

核發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況.....32

診所管理制度...................................34

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請表.............................62

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)審核意見表.........................64

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)書.............................66

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)備案書.............................67

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)備案回執(zhí)...........................68

醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置備案處理意見書.....................69

藥品經(jīng)營品種清單...............................70

從業(yè)人員登記表.................................87

醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施、器具清單.......................95

申請書

**縣衛(wèi)生局：

我叫孫思邈，1966年4月生，畢業(yè)于山東中醫(yī)藥大學(xué)，

大專學(xué)歷，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床20余年。為方便

居民就醫(yī)，最大程度的滿足社區(qū)居民對中醫(yī)藥的需求，使每

個人都能享受到中醫(yī)藥服務(wù)的簡、便、驗、廉。經(jīng)過一年多

的考察，并與退休執(zhí)業(yè)醫(yī)師扁鵲先生（主治中醫(yī)師。醫(yī)師資

格證號：199837141372527451011203）協(xié)商并達(dá)成一致意見，

共同籌建中醫(yī)診所（擬取名：**中醫(yī)診所）。并聘請藥劑師、

護士各一名。該診所擬租賃鼓樓東路328號創(chuàng)新小區(qū)小區(qū)18

號商鋪為執(zhí)業(yè)地點。該商鋪為樓房結(jié)構(gòu)，實用面積約128.5

平方米，水電、通訊、排污、消防等設(shè)施齊全。該診所預(yù)計

投資3萬余元，有孫思邈一次性投入并擔(dān)任法定代表人。我

們以為，該區(qū)域常住人口1萬余人，大多為中低層次收入家

庭。周圍100米內(nèi)無學(xué)校、托幼機構(gòu)及食品加工企業(yè)，500

米內(nèi)無醫(yī)院及門診，符合相關(guān)法律法規(guī)及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生規(guī)劃，有

利于衛(wèi)生資源的合理分配和利用，建成后可滿足附近居民的

健康需求。

特此申請

申請人：孫思邈

二O一二年五月十六日

合作協(xié)議書

甲方：孫思邈（以下簡稱甲方）男1966年4月19日出生。

身份證號系電/p>

乙方：扁鵲（以下簡稱乙方）男1945年10月11日生人。

身份證號：372527451011203.聯(lián)系電話

本著“公平公正，誠實守信”的原則，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，

達(dá)成如下聘用協(xié)議：

一、甲乙雙方共同籌建并經(jīng)營“**中醫(yī)診所”，籌建診所所需費用由

甲方負(fù)擔(dān)。

二、甲方為出資方并擔(dān)任該診所的法定代表人，履行法定義務(wù)，承擔(dān)

法定責(zé)任。

三、乙方以醫(yī)師注冊方式參與診所的日常經(jīng)營及監(jiān)督管理工作。

四、乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》等法律法規(guī)，自

覺遵守診所的各項規(guī)章制度。

五、診所的營余，按甲方6乙方4的利潤分配方式分配。

六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，有效期為五年。

其他未盡事宜，甲乙雙方另行協(xié)商。

甲方：乙方簽字：

2012年5月16日2012年5月16日

**中醫(yī)診所選址報告

**縣衛(wèi)生局：

本單位（本人）符合申辦醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置的條件，根據(jù)《醫(yī)療

機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》衛(wèi)生法律的規(guī)定以及《南

寧市醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置條件》的要求，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況

報告如下：

擬設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)名稱：****中醫(yī)診所；

擬設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)地點：**縣鼓樓東路328號創(chuàng)新小區(qū)18

號商鋪

一、機構(gòu)選址的依據(jù)：

依照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》衛(wèi)生

法律的規(guī)定以及《聊城市醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置條件》的要求，符合**

縣區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。

二、選址與所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況：

距離本地址1000米內(nèi)無國有醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，500

米內(nèi)無衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。本診所設(shè)置后可以作為公立醫(yī)

療機構(gòu)的補充，為周邊居民提供基本的中醫(yī)內(nèi)科診療服務(wù)。

三、選址與周圍托幼機構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布

局的關(guān)系：

相鄰100米內(nèi)無托幼機構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位,

符合衛(wèi)生要求

四、選址建筑面積和使用面積：

建筑面積200平方米，使用面積128.5平方米，可滿足開展

中醫(yī)內(nèi)科診療工作的需要。

報告單位（簽章）：****中醫(yī)診所

報告人（簽名）：孫思邈報告日期：2012年5月16日

****中醫(yī)診所內(nèi)部設(shè)置平面圖

候

診

診

室

區(qū)

中藥房

治療室

觀察室

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書

被申請機關(guān):**縣衛(wèi)生局

設(shè)置單位（人）：孫思邈

地址：**縣鼓樓東路328號創(chuàng)新小區(qū)18號商鋪

聯(lián)系人：孫思邈聯(lián)系方式/p>

類別診所

名稱****中醫(yī)診所

選址**縣鼓樓東路328號創(chuàng)新小區(qū)18號商鋪

所有制形式私人

經(jīng)營性質(zhì)營利性

申

床位（牙椅）0

請服務(wù)對象社會

診療科目

核

中醫(yī)內(nèi)科

定

項

目

投資總額3萬元

其他

提交文件目錄：

1.醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書1份

2醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置申請書1份

3設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書1份

4醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置可行性報告1份

5規(guī)章制度1套

6門診藥品清單2張

7擬設(shè)永安堂診所內(nèi)部格局圖1張

8醫(yī)療機構(gòu)選址報告1份

9法定代表人身份證復(fù)印件1張

10執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證復(fù)印件1張

11執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證復(fù)印件1張

12護士資格證復(fù)印件1張

13中藥師資格證書復(fù)印件1證

14資信證明復(fù)印件1張

設(shè)置單位（人）：孫思邈（章）2012年7月200

填寫說明：1.被申請機關(guān)：填寫設(shè)置審批機關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)

療機構(gòu)的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位（人）的法定地址，個人

填寫家庭地址；4.類別：按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第三條填報相應(yīng)類

別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)所在地的詳細(xì)地

址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項目填報：（只能填一個）a、全民b、

集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營

利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位（牙椅）：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以

及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對象：（只能填報一個）a、社會b、內(nèi)部；11.診療科

目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部

門規(guī)定填寫。

附表2

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)審核意見表

名稱：****中醫(yī)診所

選址：**縣鼓樓東路328號創(chuàng)新小區(qū)18號商鋪

床位（牙椅）：0

服務(wù)對象：社會

服務(wù)方式：門診

所有制形式：私人

經(jīng)營性質(zhì)：營利性

診療科目：中醫(yī)內(nèi)科

法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：孫思邈

備注:

屬地區(qū)

（市）縣

簽字：年月0

部門意見

初審部門

意見

簽字：年月0

主管領(lǐng)導(dǎo)

意見簽字：年月0

局長核批簽字：年月日

醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置可行性研究報告

申請單位（人）孫思邈（章）

組建負(fù)責(zé)人孫思邈（章）

申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)名稱****中醫(yī)診所

地址**縣鼓樓東路328號創(chuàng)新小區(qū)18號商鋪

填表日期2012年5月16日

醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置可行性研究報告

一、申請單位名稱：

申請人姓名：孫思邈

診所選址：**縣鼓樓東路328號創(chuàng)新小區(qū)18號商鋪

診療科目：中醫(yī)內(nèi)科

（一）申請單位基本情況：

門診有執(zhí)業(yè)醫(yī)師一名，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師一名，中藥師一名，護士一

名。門診設(shè)有診斷室、治療室、觀察室、藥房、門診面積為128.5平

方米。

法人代表：孫思邈

身份證號碼/p>

醫(yī)師資格證編號：201137241370122196604190736

主要負(fù)責(zé)人：扁鵲

身份證號碼：372527451011203

醫(yī)師資格證編號：199837141372527451011203

（二）主要醫(yī)療設(shè)備

1、聽診器2個；2、血壓計2個；3、出診箱1個；6、觀察床

2張；1、污物桶2套；8、紫外線消毒燈1套；9、高壓消毒鍋1

套；10、醫(yī)用氧氣瓶1個；11、配備常用急救藥品。

二、擬設(shè)診所所在地、醫(yī)療資源分布情況及醫(yī)療服務(wù)需要分析

擬設(shè)診所位于**縣鼓樓東路，周圍居民密集，有常住人口10000

多人。該區(qū)域500米內(nèi)無門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）及醫(yī)院。

經(jīng)濟收入為社會中等階層，年齡階段分布呈多層次，該區(qū)域居民多數(shù)

為健康人，無重要疾病及自災(zāi)害的發(fā)生。常見病、多發(fā)病占發(fā)病率的

90%o交通便利，有急、危重及疑難病人可隨時轉(zhuǎn)診，能夠保障患者

的生命安全，有利于醫(yī)療資源的利用。能及時讓患者享受到快速與便

捷的醫(yī)療服務(wù)。

三、擬設(shè)門診名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑

名稱：醫(yī)療機構(gòu)擬取名“****中醫(yī)診所”

選址：**縣鼓樓東路328號創(chuàng)新小區(qū)18號商鋪

功能：診所將實行全方位，24小時服務(wù)，能夠?qū)ΤＲ姴?，多發(fā)病

進(jìn)行及時診斷和治療。

任務(wù)：為小區(qū)、社區(qū)及附近居民提供基本的醫(yī)療保障及健康教育服

務(wù)。在政策允許地情況下，將長期或不定期聘請具有豐富經(jīng)驗的名老

中醫(yī)專家來診所坐診指導(dǎo)，讓轄區(qū)居民享受到簡、便、驗、廉的中醫(yī)

藥服務(wù)。據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展需要，擬聘請中藥師1名，護士一名，建立起一

個合理的醫(yī)療組織機構(gòu)，診所將認(rèn)真遵守并宣傳國家衛(wèi)生法律、法規(guī)、

政策，實施初級衛(wèi)生保健，開展常見病、多發(fā)病的防治，協(xié)同疾病防

控部門做好各種傳染病的預(yù)防與控制工作。提供院外急救服務(wù)并及時

向有搶救條件的醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診；接受衛(wèi)生行政部門的行政管理、監(jiān)督

與業(yè)務(wù)指導(dǎo)，承擔(dān)衛(wèi)生行政部門交辦的各項工作。

服務(wù)半徑：擬設(shè)診所與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)將和諧共處，

共同發(fā)展，學(xué)習(xí)別人長處，補己之短，以利于更好地為社會居民服務(wù)。

擬定業(yè)務(wù)用房128.5平方米，窗及隔離屏障使用鋁合金材料。

科室設(shè)置：診療室、觀察室、治療室、藥房，各室獨立，并配備

空調(diào)、暖氣等冷暖設(shè)備。

診所配備：規(guī)范的診桌、診椅、檢查床、資料柜、電腦、聽診器、

體溫計、血壓計、壓舌板、康復(fù)器材、出診箱等。治療室內(nèi)配備無菌

櫥、無菌器械、紫外線燈管、污物桶、無菌方盤、消毒缸、高壓滅菌

設(shè)備、操作臺等。觀察室內(nèi)觀察床2張，不銹鋼輸液架，健康教育器

材、配備常用急救藥品及供養(yǎng)設(shè)備。藥房設(shè)藥品柜及相應(yīng)的藥品。

診所對醫(yī)療廢物和污水的處理方法：損傷性廢物，為防止刺傷或

割傷人體，針頭放置于利器盒內(nèi)，各種銳器、安培等放于硬紙盒內(nèi)，

在放于有醫(yī)療廢物標(biāo)示字樣的黃色塑料袋內(nèi)。以上盛有廢物的黃色塑

料袋都放置在醫(yī)療廢物標(biāo)示的塑料桶內(nèi)，診所將定期聯(lián)系環(huán)保部門統(tǒng)

一處理。對于污水的處理將采取購買消毒桶（兩個帶蓋子的塑料桶，

桶上注明“消毒桶”標(biāo)示），用不低于50mg/L的有效氯來殺菌消毒,

消毒半小時后排入下水道。診所將設(shè)置固定電話、手機各一部保證

24小時暢通。

供電采取小區(qū)商業(yè)用房統(tǒng)一供電設(shè)施：能夠保證24小時全天候

電力供應(yīng)，上下水道通暢，就是由下水道堵塞，將隨時請專業(yè)人員及

時疏通。

消防設(shè)施：在診所內(nèi)部有經(jīng)過消防部門檢驗的消防栓，室內(nèi)將設(shè)

有1個干粉滅火器，并達(dá)到能夠熟練操作。

四、資金來源、投資方式、投資金額、注冊資金情況

診所資金的來源主要為個人投資，計劃向擬建診所投入3萬元人

民幣一次性到位，以保證診所從籌建到營業(yè)能夠平穩(wěn)有序的進(jìn)行。

附表5

醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書

設(shè)置單位（人）****中醫(yī)診所（章）

組建負(fù)責(zé)人孫思邈（章）

登記號

（醫(yī)療機構(gòu)代碼）

申請日期2012年7月16日

批準(zhǔn)文號

中華人民共和國衛(wèi)生部制

附表5-1-1

填表說明

1、此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請《醫(yī)療機構(gòu)校驗》專用。

2、醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法

（暫行）》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。

3、附表5-2隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。

4、附表5-2所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。

5、附表5-2服務(wù)對象：填寫要求同4。

6、附表5-2法定代表人：醫(yī)療機構(gòu)擁有法人地位者：只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機

構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情

況。

7、附表5-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“方式填報。

8、附表5-3醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級

科目：為劃分二級學(xué)科的（專業(yè)組），指天報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)

的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣

9、附表5-3只開展?？撇≡\療的機構(gòu)，應(yīng)填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明

專科病名稱，如頸椎病專科診療機構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄?/p>

10、附表5-4在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。

11、附表5-4-1職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生

機構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構(gòu)的職工。不包括臨時工、計劃外用工，離、退休

人員；也不包括獨立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員

數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。

12、附表5-4-1人員分類：醫(yī)療機構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱

與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)責(zé)

人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計入“行政后勤人員”中。

13、附表5-4-1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢

驗人員”、“護理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”、及“其他衛(wèi)技人員”之和。附

表5-4-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表5-4-2“管理人

員”、“工程技術(shù)人員”、“財務(wù)人員”、及“其他人員”之和。

14、附表5-4-1具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、

“教學(xué)人員”中相應(yīng)項目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫壭l(wèi)生技

術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼

保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。

15.附表5-4-2管理人員；醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入

“管理人員”的各項中，財會人員除外。

16.附表5-4其他人員；指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)

從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員、不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事

管理工作的人員。

17.附表5-4康復(fù)治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳

統(tǒng)康復(fù)治療的人員。

18.附表5-5普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。

19.附表5-6凡是在1994年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)要填寫此項,在1994年9月

1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)可不填寫。

20.附表5-6出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住

院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。

21.附表5-6平均開放病床數(shù)，以及實際開放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)”（365天或366

天）除所得的商數(shù)。

22.附表5-6實際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)（即每

日夜晚12點鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實際占用的臨時床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚I2點

鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計，同時亦應(yīng)統(tǒng)

計“出元者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。

23.附表5-6實際開放總床日數(shù);指本年內(nèi)各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)總和，不論該

床是否被病人占用，都應(yīng)計算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包

括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設(shè)的病床。

24.附表5-6出院者占用總床日數(shù)；指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院，住院檢查無病

出院、未治療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。

25、附表5-6出院者平均住院日計算公式：

出院者占用總床日數(shù)

~出院人數(shù)

26、附表5-6床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式：

出院人數(shù)

平均開放病床數(shù)

27、附表5-6床位使用率計算公式：

實際占用總床日數(shù)

實際開放總床日數(shù)

28、附表5-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：

上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）

上一年全年門診診療人次總數(shù)

門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。

29、附表5-6平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：

上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）

上一年全年出院總?cè)藬?shù)

住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術(shù)費、檢查費等費用。

30、附表5-6出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：

平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）

住院者平均住院日

附表5-2醫(yī)療機構(gòu)簡況

醫(yī)療機構(gòu)名稱****中醫(yī)診所開業(yè)日期

登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）

所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他

（6）股份制（7）股份合作制（3）

隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬

（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬

（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（5）

主管單位名稱**縣衛(wèi)生局

服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（1）

醫(yī)療機構(gòu)地址**縣鼓樓東路328號創(chuàng)新小區(qū)18號商鋪

電真郵政編碼252800

姓名孫思邈性別男姓名扁鵲性別男

法主

定出生年月1966年4月專業(yè)中醫(yī)學(xué)耍出生年月1945年10月專業(yè)中醫(yī)學(xué)

代負(fù)

表職務(wù)職稱執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師責(zé)職務(wù)職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師

人人

最高學(xué)歷大專最高學(xué)歷初中

占地建筑建筑面積中

145.5平方米145.5平方米128.5平方米

面積面積業(yè)務(wù)用戶面積

資金總計3萬元固定資金3萬元流動資金3萬元

服務(wù)方式4口門診口急診口住院□家庭病床口巡診口其他

床位數(shù)0牙科診椅數(shù)0

備注

附表5-3-1診療機構(gòu)診療科目申報表請在口中劃“J”

代碼診療科目備注代碼診療科目備注

n01.預(yù)防保健科口06.婦女保健科

□06.01青春期保健專業(yè)

口02.全科醫(yī)療科口06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)

□06.03更年期保健專業(yè)

口03.內(nèi)科口06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)

口03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)□06.04婦女營養(yǎng)專業(yè)

口03.02消化內(nèi)科專業(yè)

□03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)

口03.04心血管內(nèi)科專業(yè)口07.兒科

□03.05血液內(nèi)科專業(yè)口07.01新生兒專業(yè)

口03.06腎病學(xué)專業(yè)口07.02小兒傳染病專業(yè)

□03.07內(nèi)分泌專業(yè)□07.03小兒消化專業(yè)

口03.08免疫學(xué)專業(yè)口07.04小兒呼吸專業(yè)

口03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè)口07.05小兒心臟病專業(yè)

口03.10老年病專業(yè)口07.06小兒腎病專業(yè)

口03.11重癥監(jiān)護（內(nèi)科）口07.07小兒血液病專業(yè)

口03.12其他口07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)

□07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)

口07.10小兒遺傳病專業(yè)口

口04.外科□07.11小兒免疫專業(yè)口

口04.01普通外科專業(yè)口07.12其他

□04.02神經(jīng)外科專業(yè)

口04.03骨科專業(yè)

□04.04泌尿外科專業(yè)

口04.05胸外科專業(yè)口08.小兒外科

□04.06心臟大血管外科專業(yè)口08.01小兒普通外科專業(yè)

口04.07燒傷科專業(yè)口08.02小兒骨科專業(yè)

□04.08整形外科專業(yè)□08.03小兒泌尿外科專業(yè)

004.09重癥監(jiān)護（外科）口08.04小兒胸外科專業(yè)

□08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)

□08.06其他

□05.婦產(chǎn)科

□05.01婦科專業(yè)

□05.02產(chǎn)科專業(yè)口09.兒童保健科

□05.03計劃生育專業(yè)□09.01兒童生長發(fā)育專業(yè)

口05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè)口09.02兒童營養(yǎng)專業(yè)

口05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)□09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)

口05.06其他□09.04兒童五官保健專業(yè)

附表5-3-2診療機構(gòu)診療科目申報表請在口中劃“「

m診療科目診療科目S

口09.05兒童康復(fù)專業(yè)口16.傳染科

口09.06其他口16.01腸道傳染病專業(yè)

口16.02呼吸道傳染病專業(yè)

口10.眼科口16.03肝炎專業(yè)

口16.04蟲媒傳染病專業(yè)

口11.耳鼻咽喉科口16.05動物源性傳染病專業(yè)

口16.06蠕蟲病專業(yè)

□11.01耳科專業(yè)口16.07其他

nii.02鼻科專業(yè)

□11.03咽喉科專業(yè)

口11.04其他

口17.結(jié)核病科

口12.口腔科口18.地方病科

口12.01口腔內(nèi)科專業(yè)

口12.02口腔頜面外科專業(yè)口19.腫瘤科

口12.03正畸專業(yè)

□12.04口腔修復(fù)專業(yè)□20.急診醫(yī)學(xué)科

口12.05口腔預(yù)防保健專業(yè)

口12.06其他□21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科

口13.皮膚科

口13.01皮膚病專業(yè)口22.運動醫(yī)學(xué)科

□13.02性傳播疾病專業(yè)

□13.03其他口23.職業(yè)病科

口23.01職業(yè)中毒專業(yè)

口14.醫(yī)療美容科口23.02塵肺專業(yè)

口14.01美容外科口23.03放射病專業(yè)

口14.02美容牙科口23.04物理因素?fù)p傷專業(yè)

□14.03美容皮膚科口23.05職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè)

口14.04美容中醫(yī)科口23.06其他

□15.精神科

口15.01精神病專業(yè)

□15.02精神衛(wèi)生專業(yè)口24.臨終關(guān)懷科

口15.03藥物依賴專業(yè)

□15.04精神康復(fù)專業(yè)口25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科

口15.05社區(qū)防治專業(yè)

□15.06臨床心理專業(yè)口26.麻醉科

口15.07司法精神專業(yè)

口15.08其他

附表5-3-3診療機構(gòu)診療科目申報表請在口中劃“「

代碼診療科目備注代碼診療科目備注

口30.醫(yī)學(xué)檢驗科□50.04兒科專業(yè)

口30.01臨床體液、血液專業(yè)口50.05皮膚科專業(yè)

口30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)□50.06眼科專業(yè)

口30.03臨床生化檢驗專業(yè)口50.07耳鼻咽喉科專業(yè)

口30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)口50.08口腔科專業(yè)

口50.09腫瘤科專業(yè)

口50.10骨傷科專業(yè)

口31.病理科口50.11肛腸科專業(yè)

口50.12老年病科專業(yè)

口32.醫(yī)學(xué)影像科口50.13針炙科專業(yè)

口32.01X線診斷專業(yè)口50.14推拿科專業(yè)

口32.02CT診斷專業(yè)口50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)

口32.03磁共振成像診斷專業(yè)口50.16急診科專業(yè)

口32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)口50.17預(yù)防保健科專業(yè)

口32.05超聲診斷專業(yè)

口32.06心電診斷專業(yè)

□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)051.民族醫(yī)學(xué)科

口32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)口51.01維吾爾醫(yī)學(xué)

口32.09介入放射學(xué)專業(yè)口51.02藏醫(yī)學(xué)

n32.10放射治療專業(yè)口51.03蒙醫(yī)學(xué)

口32.11其他口51.04彝醫(yī)學(xué)

口51.05傣醫(yī)學(xué)

口51.06其他

Y口50.中醫(yī)科

Y口50.01內(nèi)科專業(yè)口52.中西醫(yī)結(jié)合科

口50.02外科專業(yè)口61.重癥監(jiān)護室

口50.03婦產(chǎn)科專業(yè)口99.管理科室

口99.01感染（管理）科

無編碼已核定，以及特殊醫(yī)療技術(shù)項目:

附表5-4-1人員情況（一）

其中衛(wèi)生其他技術(shù)行政后勤

職工總數(shù)：4

技術(shù)人員數(shù)：4人員數(shù)：人員數(shù)：

中醫(yī)主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師

醫(yī)生11

主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師

西醫(yī)

醫(yī)生

中藥主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士

人貝1

主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士

西藥

人員

檢驗主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士

人員

護理主任護師副主任護師上管護師護師護士護理員

人員1

放射技主任技師副主任技師主管技師技師技士

術(shù)人員

口腔技主任技師副主任技師主管技師技師技士

術(shù)人員

其中：營養(yǎng)其中：

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師助產(chǎn)士其他技士

師營養(yǎng)士

其他衛(wèi)技

人員其他初級其中：一技之長

其他中醫(yī)

衛(wèi)技人員中醫(yī)學(xué)徒

研究研究員副研究員助理研究員實習(xí)研究員

人員

教學(xué)教授副教授講師助教

i口

人貝

附表5-4-2人員情況（二）

主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師助理醫(yī)師

主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師助理醫(yī)師

主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士

管

主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士

理

主任護師副主任護師主管護師護師護士

人

主任技師副主任技師主管技師技師技士

員

其他技術(shù)人員其中：高級中級初級

無職稱人員

工程

高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員

技術(shù)

人員

財會高級會計師會計師助理會計師會計員

人員

其他高級職稱：中級職稱：

康復(fù)治療

人員工人：

人員：

鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員:

附表5-5儀器設(shè)備情況

名稱數(shù)量名稱數(shù)量

(1)伽瑪?shù)?/p>

(12)腹腔鏡(手術(shù)用)

(2)核磁共振成像儀(MRI)

(13)碎石機

大

⑶全身CT(14)彩色多普勒成像儀

型(15)自動生化分析儀(10萬

(4)頭部CT元以上)

儀

(5)鉆一60治療機(16)血液透析機

器

(6)加速器(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備

設(shè)

(7)500mAX光機(18)PET

備

(8)800mAX光機(19)X刀

(9)100mA以上X光機

(20)超高速CT(UFCT)

(10)r—照相機(21)眼科準(zhǔn)分子激光治療

儀

(11)體外循環(huán)機

1、氧氣瓶

2、紫外線消毒等

3、高壓消毒鍋

注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。

普通設(shè)備名稱數(shù)量普通設(shè)備名稱數(shù)量

附表5-6上一年度業(yè)務(wù)工作概況

門診診療急診診療平均開放實際占用實際開放

入院人次出院人數(shù)

人次人次床位數(shù)總床日數(shù)總床日數(shù)

月艮

務(wù)出院者占用床位周轉(zhuǎn)出院者平均床位使用率家庭病床

出診人次

量總床日數(shù)次數(shù)住院日（%）（張）

國家撥款業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)專項

集資捐款貸款其它

收入經(jīng)常性撥款?？钍杖胙a助補助

來源

（萬元）

門診收藥品費檢查費手術(shù)費掛號費診療費其他

入分類

（萬元）

住院收藥品費檢查費手術(shù)費床位費診療費其他

入分類

（萬元）

人員開支

藥品設(shè)備消耗品大型儀

維修其他

支出獎金離退休人購置購置

基本工資購置器折舊

補貼員經(jīng)費

（萬元）

平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）

平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）

出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）

計算機

口門診病人管理口住院病人管理口病案首頁管理口醫(yī)療統(tǒng)計

口病房醫(yī)囑管理口藥品管理口營養(yǎng)膳食管理口科研項目管理

應(yīng)用

口后勤管理口財務(wù)管理口人事管理口其他

附表5-7提交文件、證件和上級主管部門意見

1、設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書

2、設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)可行性研究報告

3、選址報告

4、室內(nèi)結(jié)構(gòu)平面圖

5、房屋租賃合同

6、醫(yī)師資格復(fù)印件

申請執(zhí)業(yè)7、護士資格復(fù)印件

8、藥師證復(fù)印件

登記提交9、藥品清單

10、設(shè)備、設(shè)施、器械清單

的文件、11、設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請表

12、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)申請書

證件13、醫(yī)療機構(gòu)管理制度

14、法人代表身份證復(fù)印件

15、

上級主管

部門簽署

意見

年月日（章）

附表5-8審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批

審查

人員

意見

簽字：年月日

主管領(lǐng)導(dǎo)

意見

簽字：年月S

局長

核批

簽字：年月H

附表5-9核準(zhǔn)登記事項

執(zhí)業(yè)許可證登記號：

（醫(yī)療機構(gòu)代碼）

醫(yī)療機構(gòu)類別：名稱：

地址：郵編：

法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：

注冊資金（資金）職工人數(shù)

服務(wù)對象：服務(wù)方式：

占地面積：平方米建筑面積：平方米

診療科目:

床位數(shù)：牙椅數(shù):

其他項目:

核準(zhǔn)藥品種類:

附表570核發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況

批準(zhǔn)文號核準(zhǔn)日期

領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：

發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：

登記文件、

證件、資料

歸檔情況

檔案管理人員簽字：年月日

醫(yī)療機構(gòu)

登記公告

刊登情況

記錄

記錄簽字：年月日

備

注

診

所

管

理

制

度

***中醫(yī)診所

二。一二年五月

醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范

（一）救死扶傷，全心全意為人民服務(wù)

1、加強學(xué)習(xí)，牢記宗旨，熱愛本職。

2、工作認(rèn)真、負(fù)責(zé)、細(xì)致，責(zé)任心強。

（二）尊重患者的人格和權(quán)利，為患者保守醫(yī)療秘密

1、平等對待患者，做到一視同仁，不得歧視患者。

2、尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)，為患者保守醫(yī)

療秘密。

（三）文明禮貌，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

1、服務(wù)熱情周到，態(tài)度和藹可親，無“生、冷、硬、

頂、推、拖”現(xiàn)象。

2、著裝整潔，舉止端莊，語言文明規(guī)范。

3、認(rèn)真踐行醫(yī)療服務(wù)承諾，加強與患者的交流溝通，

自覺接受監(jiān)督，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（四）遵紀(jì)守法，廉潔行醫(yī)

1、堅持依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格執(zhí)行各項工作制度及技術(shù)操作

規(guī)程，無差錯、事故。

2、堅持廉潔行醫(yī)，自覺抵制各種形式的商業(yè)賄賂，嚴(yán)

格執(zhí)行《十不準(zhǔn)》規(guī)定。

3、不開具虛假醫(yī)學(xué)證明，不參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和

藥品醫(yī)療器械促銷，不隱匿、偽造或違反規(guī)定涂改、銷毀醫(yī)

學(xué)文書及有關(guān)資料。

4、遵守規(guī)定，不私自外出行醫(yī)。

（五）因病施治，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

1、堅持合理檢查、合理治療、合理用藥。

2、認(rèn)真落實有關(guān)控制醫(yī)藥費用的制度措施。

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，不多收、亂收

和私自收取費用。

（六）顧全大局，團結(jié)協(xié)作，和諧共事

1、服從指揮、調(diào)配，積極參加上級安排的指令性醫(yī)療

任務(wù)和社會公益性的扶貧、義診、助殘、支農(nóng)和突發(fā)公共衛(wèi)

生事件等醫(yī)療活動。

2、團結(jié)同志，互相

尊重，互相學(xué)習(xí)，互相幫助，互相勉勵，互相配合，取

長補短，共同進(jìn)取，無鬧糾紛現(xiàn)象。

（七）嚴(yán)謹(jǐn)求實，努力提高專業(yè)技術(shù)水平

1、積極參加在職培訓(xùn)，刻苦鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，精益求精,

努力學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)，提高專業(yè)技術(shù)水平。

2、增強責(zé)任意識，防范醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故的發(fā)生。

**中醫(yī)診所

醫(yī)師工作職責(zé)

1.必須依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)

程。

2.堅守工作崗位，穿工作服，戴帽子，操作時戴口罩。

診室環(huán)境應(yīng)保持清潔整齊。

3.文明禮貌服務(wù)，關(guān)心、體貼患者，仔細(xì)詢問病情、用

藥情況及藥物過敏史等，細(xì)致地為病人檢查，耐心解答患者

提出的問題，詳細(xì)交代注意事項。對需要轉(zhuǎn)診的患者及時轉(zhuǎn)

診。

4、做好門診日志登記；按照《病歷書寫規(guī)范》要求，認(rèn)

真書寫門診病歷。

5、嚴(yán)格掌握藥品的適應(yīng)癥、用法、用量、不良反應(yīng)和注

意事項等，合理選擇藥物。按