抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)目錄抗菌藥物使用強(qiáng)度管理04抗菌藥物臨床應(yīng)用管理要求特殊使用級(jí)抗菌藥物管理抗菌藥物PK/PD分類(lèi)010203藥敏知識(shí)淺談0405抗菌藥物臨床應(yīng)用管理要求01定義抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。（一）實(shí)行分級(jí)管理制度分級(jí)原則：根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)抗菌藥物分級(jí)管理目錄（醫(yī)院版）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得使用未納入《2021年基層版》的抗菌藥物其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確因臨床需要將《2021年醫(yī)院版》外抗菌藥物品種納入機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄的，應(yīng)有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)本機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論通過(guò)，填寫(xiě)《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄外藥品備案表》后報(bào)市州藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核，并在核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生健康行政部門(mén)備案后方可使用（目前無(wú)襄陽(yáng)市藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，目錄外抗菌藥品不能使用）--鄂衛(wèi)通〔2021〕60號(hào)關(guān)于印發(fā)《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床分級(jí)管理目錄（2021年版）》的通知（二）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理

●二級(jí)以上醫(yī)院對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn),經(jīng)考核合格的授予相應(yīng)的處方權(quán)和調(diào)劑資格《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《中國(guó)國(guó)家處方集》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件抗菌藥物臨床使用及管理制度抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則細(xì)菌耐藥與抗菌藥物相互作用抗菌藥物不良反應(yīng)的防治二級(jí)(含二級(jí))以上醫(yī)院每年5月1日前負(fù)責(zé)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格，以醫(yī)院正式文件明確使用抗菌藥物人員名單，醫(yī)院不得單純依據(jù)醫(yī)師職稱(chēng)授予相應(yīng)處方權(quán)限。--襄衛(wèi)辦發(fā)〔2020〕38號(hào)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知●嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理

對(duì)不同級(jí)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師使用抗菌藥物資格進(jìn)行限定初級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：非限制使用級(jí)中級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：限制使用級(jí)、非限制使用級(jí)高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：特殊使用級(jí)、限制使用級(jí)、非限制使用級(jí)（三）加大監(jiān)管力度嚴(yán)肅查處抗菌藥物使用不合理情況六個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)（四）全院監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、住院患者抗菌藥物使用率≤60%2、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40DDDs3、I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率≤30%4、門(mén)診患者抗菌藥物使用率≤20%5、急診患者抗菌藥物使用率≤40%6、病原學(xué)送檢率訪(fǎng)談內(nèi)容

1、請(qǐng)問(wèn)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)分哪幾級(jí)？每一級(jí)哪些醫(yī)師可以選用？

答：抗菌藥物分為三級(jí)。非限制級(jí)、限制級(jí)、特殊級(jí)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后，（1）非限制級(jí)抗菌藥物：執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以開(kāi)具。（2）限制級(jí)抗菌藥物：中級(jí)及以上職稱(chēng)可以開(kāi)具。（3）特殊級(jí)抗菌藥物：高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師可以開(kāi)具。

2、醫(yī)生抗菌藥物處方權(quán)如何獲得？

答:經(jīng)醫(yī)院培訓(xùn)并且考核合格后，發(fā)紅頭文件授權(quán)獲得。

3、新考證的醫(yī)生如何獲得抗菌藥物處方權(quán)？

答：醫(yī)生向科主任報(bào)告，經(jīng)科主任同意，由科主任向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)。醫(yī)務(wù)科組織培訓(xùn)并考核，經(jīng)培訓(xùn)考核合格的醫(yī)生，由醫(yī)務(wù)科下發(fā)補(bǔ)充文件調(diào)整處方權(quán)。

4、你可以使用哪些抗菌藥？（按文件授權(quán)的等級(jí)回答對(duì)應(yīng)級(jí)別的抗菌藥）特殊使用級(jí)抗菌藥物管理02（一）特殊使用級(jí)抗菌藥定義1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。5.我院現(xiàn)有品種：去甲萬(wàn)古霉素、亞胺培南/西司他丁、美羅培南、頭孢吡肟4種。（二）臨床使用特殊使用級(jí)抗菌藥管理嚴(yán)格掌握用藥指征須經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的會(huì)診專(zhuān)家會(huì)診同意門(mén)診處方不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物（門(mén)診禁止使用）特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有豐富抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門(mén)等具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗感染相關(guān)專(zhuān)業(yè)臨床藥師擔(dān)任（三）特殊使用級(jí)抗菌藥審批流程注意：1.緊急情況下可越級(jí)使用，僅限1日用量，并在病程中做好記錄，于48h內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)手續(xù)。（我院系統(tǒng)設(shè)定不能越級(jí)執(zhí)行，但醫(yī)生可申請(qǐng)開(kāi)一次臨時(shí)醫(yī)囑，并于48h內(nèi)

補(bǔ)會(huì)診申請(qǐng)、會(huì)診記錄等審批資料）2.申請(qǐng)人填寫(xiě)《特殊使用級(jí)抗菌藥物申請(qǐng)及會(huì)診單》申請(qǐng)人科主任審核至少2名會(huì)診專(zhuān)家審核住院藥房醫(yī)務(wù)科備案高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑不同意反饋申請(qǐng)人同意醫(yī)生工作站操作流程注意事項(xiàng)●申請(qǐng)會(huì)診專(zhuān)家會(huì)診（至少2名），并在病程中完善“會(huì)診記錄”（注意加臨床藥師的意見(jiàn)）●使用超過(guò)7天需要再次申請(qǐng)（四）碳青霉烯類(lèi)、替加環(huán)素專(zhuān)檔管理

訪(fǎng)談內(nèi)容

1、住院患者在緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物嗎？

答：原則上可以，但僅限于1天用量，并應(yīng)在病程中做好相關(guān)記錄。但我院信息系統(tǒng)設(shè)定的無(wú)法越級(jí)開(kāi)具抗菌藥。

2、病區(qū)夜班低年資醫(yī)生申請(qǐng)使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的流程？

答:經(jīng)科主任同意，醫(yī)生打電話(huà)到住院部藥房，憑處方取藥，并于48小時(shí)內(nèi)請(qǐng)至少兩名抗菌藥物會(huì)診專(zhuān)家會(huì)診同意，完善手續(xù)。

3、我院有哪些特殊使用級(jí)抗菌藥物，請(qǐng)舉例說(shuō)明？

答：美羅培南、亞胺培南/西司他丁、去甲萬(wàn)古霉素、頭孢吡肟。

4、我院特殊級(jí)抗菌藥物日常如何使用？

答：必須走審批流程。醫(yī)生報(bào)告科主任同意后，提出申請(qǐng)，請(qǐng)抗菌藥物會(huì)診專(zhuān)家組（至少兩人）會(huì)診同意后，由具有特殊級(jí)抗菌藥物處方權(quán)的高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑使用。

5、門(mén)診怎么使用特殊級(jí)抗菌藥物？

答：門(mén)診禁止使用特殊級(jí)抗菌藥?？咕幬颬K/PD分類(lèi)03按照PK/PD特征不同，抗菌藥物可分為濃度依賴(lài)型和時(shí)間依賴(lài)型兩類(lèi)（一）濃度依賴(lài)型抗菌藥物：該類(lèi)藥物對(duì)致病菌的殺菌效應(yīng)和臨床療效取決于血清峰濃度,而與作用時(shí)間關(guān)系不大。給藥方案：1日1次藥物：氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、甲硝唑、兩性霉素B（二）時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥物：該類(lèi)藥物的抗菌效應(yīng)與臨床療效與細(xì)菌和藥物接觸時(shí)間密切相關(guān)，而與濃度升高關(guān)系不密切，當(dāng)血藥濃度高于致病菌MIC（最低抑菌濃度）的4-5倍以上時(shí)，其殺菌效能幾乎達(dá)到飽和狀態(tài)，繼續(xù)增加藥物濃度并不能提高療效。根據(jù)是否存在PAE，分類(lèi)：1.無(wú)明顯PAE的時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥物2.有明顯PAE的時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥物無(wú)明顯PAE的時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥物：當(dāng)藥物濃度低于MIC時(shí)，細(xì)菌可迅速重新生長(zhǎng)繁殖。給藥方案：每日多次給藥和（或）延長(zhǎng)靜脈滴注時(shí)間藥物：多數(shù)β-內(nèi)酰胺類(lèi)（青霉素、苯唑西林、阿莫西林、頭孢呋辛、頭孢西丁等）、紅霉素等老一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素、林可霉素類(lèi)、氟胞嘧啶對(duì)于半衰期較長(zhǎng)的，不必增加給藥次數(shù)：頭孢曲松qd有明顯PAE的時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥物給藥方案：每日1-2次藥物：阿奇霉素等新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、亞胺培南、美羅培南、（去甲）萬(wàn)古霉素、氟康唑等阿奇霉素：PAE長(zhǎng)，半衰期長(zhǎng)，每日給藥1次抗菌藥物使用強(qiáng)度管理04定義平均每日每100張床位所消耗抗菌藥物的DDD數(shù)（即DDD/100人天），可以測(cè)算住院患者暴露于抗菌藥物的廣度、強(qiáng)度（一）定義及意義>

意義?

用于評(píng)估和監(jiān)控抗菌藥物的使用情況?

反映不同時(shí)間段內(nèi)抗菌藥物的用藥動(dòng)態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)?

某抗菌藥物使用強(qiáng)度大，說(shuō)明用藥頻度高，

用藥強(qiáng)度大，對(duì)該藥的選擇傾向性大（二）計(jì)算公式注：

1.累計(jì)DDD數(shù)：住院患者消耗的所有抗菌藥物DDDs相加

2.某個(gè)抗菌藥物的DDD數(shù)（DDDs）=該抗菌藥消耗量（g）/DDD3.DDD(defineddailydose)：成人限定日劑量。由WHO統(tǒng)一制定。如：苯唑西林DDD值為2g，阿米卡星DDD值為1g。

4.同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)×同期住院患者平均住院天數(shù)DDD(defineddailydose)：成人限定日劑量。由WHO統(tǒng)一制定。如：苯唑西林DDD值為2g，阿米卡星DDD值為1g。

>限定日劑量（Defined

Daily

Dose）?

定義--成人主要適應(yīng)征治療的每日平均維持劑量?

賦值規(guī)則

劑量按照體重計(jì)算時(shí)，取70kg

兒童劑型也分配成人DDD

（僅供兒童使用的藥物除外）

抗菌藥物DDD值是基于中等程度感染的維持劑量DDD值

≠個(gè)體給藥劑量（或處方劑量）

根據(jù)患者疾病、年齡、肝腎功能等生理狀態(tài)不同而不同?

同一藥物不同給藥途徑

，DDD值通常一樣?

如果不同給藥途徑之間，

生物利用度差別很大，或是不同劑型用于不同適應(yīng)癥，則同一藥物不同給藥途徑，DDD值會(huì)有差異ATC代碼通用名DDD值單位給藥途徑J01AA02多西環(huán)素0.1g口服0.1g靜脈J01AA15阿奇霉素0.3g口服0.5g靜脈J01MA12左氧氟沙星0.5g口服0.5g靜脈表部分抗菌藥物的DDD值1.是否使用嚴(yán)格遵循抗菌藥物適應(yīng)癥，避免無(wú)指征用藥2.總消耗量劑量合理，療程合理，避免大劑量或過(guò)長(zhǎng)療程用藥3.聯(lián)合用藥把握聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥，減少不合理聯(lián)用4.品種選擇選用DDD值與每日給藥總劑量差距較小的品種（三）影響因素（四）聯(lián)合應(yīng)用原則單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染,需氧菌及厭氧菌混合感染,2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染,以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染3.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長(zhǎng)特點(diǎn)的菌群，需要使用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合

如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)或其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多藥敏知識(shí)淺談05藥敏試驗(yàn)中抗菌藥物的選擇

自1998年以來(lái)衛(wèi)生部將CLSI制定的藥敏標(biāo)準(zhǔn)定為我國(guó)的部頒標(biāo)準(zhǔn)。依照（CLSI）所制定的藥敏試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)作為選藥指南針對(duì)每一菌群所選擇的藥物具有確切臨床療效（天然耐藥不做藥敏試驗(yàn)）測(cè)定藥物具有代表性或指示性藥敏試驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告報(bào)告方式藥敏試驗(yàn)結(jié)果以敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）表示藥敏試驗(yàn)結(jié)果判讀根據(jù)CLSI所公布的最新判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判斷解釋標(biāo)準(zhǔn)取決于特定的給藥方案和感染部位（必須與臨床醫(yī)師交流）預(yù)報(bào)藥或指示藥：在藥敏試驗(yàn)中,由某一藥物的藥敏結(jié)果可以“預(yù)報(bào)”或“指示”其他藥物敏感或耐藥的藥物。預(yù)報(bào)藥/指示藥舉例1、苯唑西林：預(yù)報(bào)葡萄球菌屬對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物(除頭孢洛林外)的敏感性。2、苯唑西林(紙片法)：預(yù)報(bào)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的敏感性。3、四環(huán)素敏感：預(yù)測(cè)多西環(huán)素、米諾環(huán)素敏感。4、腸球菌對(duì)青霉素敏感：預(yù)測(cè)腸球菌屬對(duì)氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林等敏感;但氨芐西林敏感，不能預(yù)測(cè)青霉素為敏感。5、頭孢唑林：其結(jié)果可以預(yù)報(bào)非復(fù)雜性的泌尿系統(tǒng)感染的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌對(duì)口服頭孢拉定、頭孢地尼、頭孢丙烯、頭孢呋辛的敏感性。6、紅霉素敏感：可以預(yù)測(cè)克拉霉素、阿奇霉素、地紅霉素敏感。7、萬(wàn)古霉素敏感：預(yù)報(bào)對(duì)替考拉寧