2024年心理治療互助協(xié)議書范文模板

甲方（心理治療師）：_____________________

乙方（患者）：_____________________

鑒于甲方是具有合法執(zhí)業(yè)資格的心理咨詢師，乙方希望接受甲方提供的心理咨詢服務(wù)，雙方本著平等自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，就心理治療互助事宜達(dá)成如下協(xié)議：

第一條服務(wù)內(nèi)容

1.1甲方為乙方提供心理治療服務(wù)，包括但不限于心理咨詢、心理評(píng)估、心理治療計(jì)劃制定等。

1.2甲方應(yīng)根據(jù)乙方的需求和心理狀況，制定個(gè)性化的心理治療計(jì)劃。

第二條服務(wù)時(shí)間

2.1雙方約定，甲方為乙方提供的心理治療服務(wù)時(shí)間為每周一次，每次時(shí)長(zhǎng)為____分鐘。

2.2服務(wù)時(shí)間的具體安排由雙方協(xié)商確定，并在每次服務(wù)前進(jìn)行確認(rèn)。

第三條服務(wù)地點(diǎn)

3.1甲方提供心理治療服務(wù)的地點(diǎn)為甲方的執(zhí)業(yè)場(chǎng)所或雙方約定的其他地點(diǎn)。

3.2如需變更服務(wù)地點(diǎn)，雙方應(yīng)提前____天通知對(duì)方。

第四條服務(wù)費(fèi)用

4.1乙方應(yīng)按照雙方約定的標(biāo)準(zhǔn)支付心理治療服務(wù)費(fèi)用。

4.2服務(wù)費(fèi)用的支付方式為：____。

4.3乙方逾期支付服務(wù)費(fèi)用的，應(yīng)按照每日____%的標(biāo)準(zhǔn)向甲方支付逾期付款違約金。

第五條保密義務(wù)

5.1甲方應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則，對(duì)乙方的個(gè)人信息及咨詢內(nèi)容保密。

5.2乙方有權(quán)要求甲方對(duì)其個(gè)人信息及咨詢內(nèi)容保密。

第六條雙方權(quán)利與義務(wù)

6.1甲方有權(quán)根據(jù)乙方的心理狀況調(diào)整治療計(jì)劃。

6.2乙方有權(quán)了解治療計(jì)劃，并有權(quán)要求甲方解釋治療計(jì)劃。

6.3甲方應(yīng)保證其提供的心理治療服務(wù)符合專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

6.4乙方應(yīng)積極配合甲方的治療計(jì)劃，并如實(shí)提供個(gè)人情況。

第七條協(xié)議的變更與解除

7.1雙方協(xié)商一致，可以變更或解除本協(xié)議。

7.2一方違反本協(xié)議約定的，另一方有權(quán)解除本協(xié)議。

7.3解除協(xié)議的一方應(yīng)提前____天書面通知對(duì)方。

第八條違約責(zé)任

8.1甲方違反本協(xié)議約定的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。

8.2乙方違反本協(xié)議約定的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。

第九條爭(zhēng)議解決

9.1雙方因履行本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。

9.2協(xié)商不成的，雙方同意提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

第十條其他

10.1本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商確定。

10.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（簽字）：___________________