ICU患者目標(biāo)血糖管理課堂目標(biāo)重癥患者血糖水平的變化及其臨床意義如何獲得ICU患者血糖控制最優(yōu)策略重癥患者高血糖與預(yù)后的關(guān)系EBDCA嚴(yán)重創(chuàng)傷急性心肌梗死腦血管意外嚴(yán)重的感染大手術(shù)以高血糖為特征的糖代謝紊亂易被忽視高能量消耗和高分解一、應(yīng)激性高血糖的概念應(yīng)激性高血糖的臨床特征：

嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等危重病人突出表現(xiàn)：病理性高血糖、糖耐量下降分解代謝增加：負(fù)氮平衡、瘦組織群減少創(chuàng)口愈合不良及感染率升高嚴(yán)重影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定應(yīng)激性高血糖的診斷多數(shù)臨床認(rèn)為，非明確糖尿病史患者入院后隨機(jī)兩次以上血糖≥11mmol/L

(200mg/dl）或其空腹血糖≥6.8mmol/L(126mg/dl)者，即可診斷為應(yīng)激性高血糖二、應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制：抗調(diào)節(jié)激素細(xì)胞因子的大量釋放外周組織胰島素抵抗抗調(diào)節(jié)激素：創(chuàng)傷、感染垂體－腎上腺軸生長(zhǎng)激素促腎上腺皮質(zhì)激素抗利尿激素胰高血糖素糖皮質(zhì)激素兒茶酚胺二、應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制二、應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制抗調(diào)節(jié)激素：兒茶酚胺：升高血糖和促進(jìn)糖原分解高濃度腎上腺素：明顯抑制胰島素合成導(dǎo)致游離氨基酸和脂肪酸濃度升高

二、應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制抗調(diào)節(jié)激素：

糖皮質(zhì)激素：(1)抑制胰島B細(xì)胞分泌胰島素(2)拮抗胰島素對(duì)肝臟糖產(chǎn)生及輸出的下調(diào)作用,促進(jìn)肝臟糖異生(3)通過(guò)抑制骨骼肌胰島素介導(dǎo)的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體(GLUT4)移位，抑制胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取及處理(4)促進(jìn)脂肪分解，增加游離脂肪酸在線粒體競(jìng)爭(zhēng)性抑制丙酮酸氧化分解激素往往起相加和協(xié)同作用二、應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制細(xì)胞因子的大量釋放

IL-1、IL-6、TNF-α細(xì)胞因子導(dǎo)致高血糖:

★細(xì)胞因子直接引起胰島素受體及其下游信號(hào)分子發(fā)生變化，從而引起胰島素抵抗

★細(xì)胞因子引起一些蛋白的表達(dá)，從而抑制胰島素受體信號(hào)的傳導(dǎo)二、應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制外周組織胰島素抵抗

葡萄糖的非氧化代謝紊亂胰島素受體自身磷酸化葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)障礙以往認(rèn)為：應(yīng)激狀態(tài)下的高血糖是正常現(xiàn)象，血糖不超過(guò)200-250mg/dl(11.1－13.9mmol/L)不處理當(dāng)前的研究明確：應(yīng)激性高血糖成為危重病人的獨(dú)立死亡危險(xiǎn)因素危重患者血糖升高程度與病情輕重及預(yù)后有很高的相關(guān)性.因而血糖的變化可作為ICU常規(guī)判斷病情和預(yù)后的輔助指標(biāo)。三、應(yīng)激性高血糖的危害高血糖對(duì)急性顱腦傷預(yù)后的影響目的：對(duì)61例ICU急性閉合性顱腦損傷患者入院24小時(shí)血糖水平與急性期格拉斯哥昏迷評(píng)分,顱腦損傷不同類型及預(yù)后進(jìn)行分析.結(jié)論血糖測(cè)定有助于了解顱腦傷的嚴(yán)重程度血糖測(cè)定可以估計(jì)患者的預(yù)后128例膿毒癥患者ICU期間,在胰島素使用下血糖控制分為4組回顧性調(diào)查各組的病情嚴(yán)重程度(APACHEⅡ評(píng)分)、多臟器功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率及病死率等資料,在4組之間進(jìn)行比較三、應(yīng)激性高血糖的危害高血糖可以引起液體失衡．降低免疫功能和增加感染高血糖可能對(duì)缺血性腦組織有直接毒性作用高血糖病人有相對(duì)胰島素缺乏．這樣導(dǎo)致外周組織糖攝取減少和循環(huán)中游離脂肪酸增加急性高血糖有促炎效應(yīng)更多的治療及藥物更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會(huì)死亡率增高住院危重病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象非常普遍，可導(dǎo)致費(fèi)用大大增加更長(zhǎng)留院時(shí)間三、應(yīng)激性高血糖的危害四、應(yīng)激性高血糖的防治對(duì)策

解除應(yīng)激原正確的營(yíng)養(yǎng)支持胰島素強(qiáng)化治療正確監(jiān)測(cè)血糖嚴(yán)格血糖控制

TightGlycemicControl

TGCVandenBerghe等,對(duì)1548例外科術(shù)后入住ICU并接受機(jī)械通氣的病人隨機(jī)分為兩組胰島素強(qiáng)化治療組:血糖4.4～6.1mmol/L常規(guī)治療組:血糖控制在10～11.1mmol/L在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)平均血糖濃度為5.7mmol/LVS8.5mmol/L病死率降低44%控制應(yīng)激性高血糖的意義SimonJ.Finney采用單中心前瞻性研究在成人ICU的531例病人,結(jié)果發(fā)現(xiàn)增加胰島素劑量與ICU的死亡呈正相關(guān)而不論以前的血糖水平,提示病死率的降低是由控制血糖所獲得的,而不是因?yàn)樵黾油庠葱砸葝u素量.血糖低于預(yù)測(cè)閾值8.0～11.1mmol/L,病死率是下降的,后期血糖<8.0mmol/L是目標(biāo)值.控制應(yīng)激性高血糖的意義危重病患者搶救中胰島素強(qiáng)化治療的探討目的觀察胰島素強(qiáng)化治療能否改善重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)危重患者的預(yù)后。方法將116例危重患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)治療組(CT組)和胰島素強(qiáng)化治療組(IT組),每4h監(jiān)測(cè)1次床旁血糖。當(dāng)CT組血糖>11.9mmol/L時(shí),皮下注射中性可溶性胰島素控制血糖在10.0～11.1mmol/L;當(dāng)IT組血糖>6.1mmol/L時(shí),皮下注射胰島素控制血糖在4.4～6.1mmol/L。結(jié)果一CT組病死率(44.83%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于IT組(12.07%),差異有顯著性(P<0.01);結(jié)果二患者ICU住院時(shí)間、使用呼吸機(jī)時(shí)間、氣管插管留置時(shí)間、每日早6時(shí)平均血糖、每日TISS-28評(píng)分均明顯高于IT組(P<0.05或P<0.01);每日胰島素用量均明顯低于IT組(P<0.05或P<0.01)結(jié)論本研究顯示，不管患者有無(wú)糖尿病史，胰島素強(qiáng)化治療控制危重患者血糖在4.4～6.1mmol/L，確能明顯降低患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。Furnary研究TGC在心外科開(kāi)展的效果TGC在美國(guó)StVincent醫(yī)院：1.降低死亡率57%2.降低傷口感染風(fēng)險(xiǎn)66%3.危重病人中，新發(fā)腎衰竭下降75%，死亡率下降29.3%4.外科ICU內(nèi)的非糖尿病人的院內(nèi)感染大幅下降FurnaryAP,etal.EndocrPract.March/April2004;10(Suppl2):21-33.1LazarHL,etal.Circulation.2004;109:1497-1502.

2KrinsleyJS.MayoClinProc.2004;79(8):992-1000.

3GreyNJ,PerdrizetGA.EndocrPract.2004;10(Suppl2):46-52.控制應(yīng)激性高血糖的意義減少機(jī)械通氣時(shí)間改善危重病人預(yù)后降低死亡率大量的臨床試驗(yàn)及回顧性資料表明：嚴(yán)格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率控制應(yīng)激性高血糖的意義監(jiān)測(cè)病人血糖水平以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素嚴(yán)格控制病人的血糖值在一定范圍內(nèi)并非是糖尿病，而是高血糖惡化病人預(yù)后嚴(yán)格血糖控制適用于有高血糖的手術(shù)病人糖尿病或非糖尿病患者均可獲益TGC：什么是TGC？四、嚴(yán)格血糖控制(TGC)推薦目標(biāo)血糖范圍：

6.1~8.3mmol/L

(110~150mg/dl)（國(guó)內(nèi)）

3.9~6.1mmol/L(70~110mg/dl)（國(guó)際）

胰島素治療方案：初始胰島素劑量

——理想的胰島素給藥方案血糖檢測(cè)頻率監(jiān)測(cè)與調(diào)整胰島素劑量

——血糖指導(dǎo)胰島素調(diào)整方案四、嚴(yán)格血糖控制(TGC)初測(cè)血糖值（mmol/L）

胰島素用法6.1～12.22uivBolus2u/hr泵入維持12.2～15.94uivBolus4u/hr泵入維持15.9～33.3

6uivBolus4u/hr泵入維持>33.310uivBolus6u/hr泵入維持ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南血糖監(jiān)測(cè)頻率血糖≥8.3mmol/L(

150mg/dl

）或<3.9mmol/L

（70mg/dl）：每30分鐘監(jiān)測(cè)一次血糖滴注血管收縮藥物時(shí)：每30分鐘監(jiān)測(cè)一次血糖血糖在3.9-8.3mmol/L

（70-150mg/dl）：每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖血糖保持在3.9~6.1mmol/L（70-110mg/dl）之間，并且胰島素輸注速度已4小時(shí)無(wú)需改變：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖營(yíng)養(yǎng)支持患者血糖監(jiān)測(cè)對(duì)于禁食病人的血糖監(jiān)測(cè)，初測(cè)每小時(shí)一次，若連續(xù)3-4次血糖值在4.4-6.1mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次；對(duì)有經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或持續(xù)胃腸外營(yíng)養(yǎng)，血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)以每2小時(shí)一次為宜，待血糖連續(xù)3-4次維持在4.4-6.1mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次。

血糖（mmol/L）胰島素泵入速率（u/hr）2.3～3.3停用*

3.4~4.4↓0.54.5~6.1不變**6.2~6.7

↑0.1

6.8~7.7↑0.5>7.8↑1.0

血糖2.3~3.3mmol/L時(shí)，停用胰島素同時(shí)靜推30%GS~50%GS20g后，10分鐘后重測(cè)血糖若較前次增加20%，胰島素增加20%；若較前次降低20%，胰島素降低20%。胰島素泵入維持劑量的調(diào)整保證患者血糖正常的關(guān)鍵高頻率的血糖監(jiān)測(cè)，有需即測(cè)準(zhǔn)確，清楚，安全的胰島素注射方案有一個(gè)接受過(guò)注射方案制定專門培訓(xùn)的團(tuán)隊(duì)有一個(gè)發(fā)生血糖大幅波動(dòng)時(shí)的預(yù)備處理方案ICU患者血糖控制共識(shí)胰島素是控制血糖的首選藥物胰島素在改善預(yù)后方面發(fā)揮獨(dú)有的益處胰島素除了降糖以外，還有抗炎作用對(duì)免疫功能有直接益處胰島素是住院病人使用的5類最危險(xiǎn)的藥物之一最主要是因?yàn)殄e(cuò)誤使用胰島素的結(jié)果往往是災(zāi)難性的增加血糖監(jiān)測(cè)是安全降糖的保證JCAHO=JointCommissiononAccreditationofHospitalsOrganization.ICU患者血糖控制共識(shí)五、強(qiáng)化胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)①由于應(yīng)激性高血糖主要表現(xiàn)為以外周胰島素抵抗為特征血糖升高，并且血糖增高的程度與應(yīng)激程度成正比；與此同時(shí)，常常伴隨著病情變化而不穩(wěn)定，使血糖控制難度增大。因此，在實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。專家認(rèn)為：血糖寧高勿低原則，認(rèn)為血糖短時(shí)間內(nèi)超過(guò)11.2mmol/l(200mg/dl)以上是允許的，但絕不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)以下

低血糖血糖＜3.3mmol/L

（60mg/dl）輕度：有植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括寒戰(zhàn)（震顫）、出汗、心悸、饑餓感、頭痛、易怒、神經(jīng)質(zhì)、心動(dòng)過(guò)速、面色蒼白等嚴(yán)重：主要表現(xiàn)注意力不集中、嗜睡、視力模糊、體溫驟降、行為改變、譫妄、休克五、強(qiáng)化胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)②重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d。③營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)。

五、強(qiáng)化胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)④當(dāng)感染引起患者體溫升高時(shí),血糖應(yīng)更快地降至目標(biāo)值,要增加血糖監(jiān)測(cè)的次數(shù),采用連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)更好。⑤當(dāng)飲食中斷或減少時(shí),胰島素用量也要成比例地減少,不論是靜脈輸注、管飼還是口服補(bǔ)充葡萄糖,都應(yīng)根據(jù)糖攝入量及時(shí)調(diào)整胰島素用量。⑥當(dāng)給予大劑量皮質(zhì)激素(超過(guò)90mg/氫化考的松或等量其他藥物)時(shí),胰島素用量應(yīng)增加。小結(jié)應(yīng)激性高血糖的概念應(yīng)激性高血糖的危害嚴(yán)格血糖控制的策略E