外科學第十章圍手術期處理概述手術“雙刃劍”概念圍手術期(perioperativeperiod)Patiententerward,cure,gohome、手術前期(preoperativephase)手術中期(intraoperativephase)手術后期(postoperativephase)概述圍手術期處理得目得術前準備:全面檢查病人,根據(jù)情況采取相應得措施,做好術前準備,使病人具有充分得心理準備和良好得機體條件,更安全地耐受手術、術后處理:采取綜合措施,防治可能發(fā)生得并發(fā)癥,盡快地恢復生理功能,促使病人早日康復、概述

手術分類根據(jù)時限擇期手術限期手術急癥手術根據(jù)手術目得診斷性手術治療性手術姑息性手術美容性手術手術性質分類急癥手術:由于病情急迫,需要在最短得時間內進行必要得準備,然后迅速施行手術。限期手術:手術時間可以選擇,但有一定限度,不宜過久得推遲,應在盡可能短得時間內作好術前準備。擇期手術:施行手術得早晚,不影響手術得效果,可以進行充足得術前準備。概述

對病人手術耐受力得判斷病人分類第一類:耐受力良好

第一級:良好

第二級:較好第二類:耐受力不良

第三級:較差

第四級:很差圍手術期處理術前準備術后處理術后并發(fā)癥得處理術前準備一般準備特殊準備術前準備一般準備心理準備生理準備:⑴適應手術后變化得鍛煉⑵輸血和補液⑶預防感染⑷熱量、蛋白質和維生素⑸胃腸道準備⑹其她10大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流心理準備:術前談話1、嚴謹:符合醫(yī)療原則和診療常規(guī)2、準確:用語規(guī)范,不留歧義3、全面:包括各種情況、結果、措施4、負責:體現(xiàn)醫(yī)務人員高度得責任心5、信心:鼓勵患者和家屬積極面對手術6、理解:認識疾病和手術應有得風險7、一致:每個醫(yī)務人員之間、口頭和書面之間8、分寸:對醫(yī)療工作和疾病發(fā)展規(guī)律得把握可控制性(對疾病性質、發(fā)展、治療方式選擇、治療效果、并發(fā)癥,預后)不了解－恐懼－了解－配合治療預防感染嚴格無菌操作規(guī)則預防性應用抗生素:①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域得手術;②腸道手術;③操作時間長、創(chuàng)面大得手術;④開放性創(chuàng)傷,創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷,創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)得間隔時間較長,或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者;⑤癌腫手術;⑥涉及大血管得手術;⑦需要植入人工制品得手術;⑧臟器移植術。胃腸道準備成人從術前12小時開始禁食,術前4小時開始禁止飲水,以防因麻醉或手術過程中得嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎,必要時,可用胃腸減壓。涉及胃腸道手術者,術前l(fā)～2日開始進流質飲食,對于幽門梗阻得病人,尚需用3％鹽水進行洗胃。通常,對一般性手術,術前一日應作肥皂水灌腸。如果施行得就是結腸或直腸手術,應作如下準備:結直腸手術得術前準備飲食:有梗阻得應禁食,上胃腸減壓;沒有梗阻得應在術前1~2天進流質少渣高熱量飲食。腸道清理:術前每日普通灌腸,手術前一日晚上及手術當天清晨行清潔灌腸或結腸灌洗。瀉劑得應用:石蠟油、甘露醇腸道抑菌藥物得應用:于術前2～3天開始口服,以減少術后并發(fā)感染得機會。維生素K得補充。術前準備特殊準備營養(yǎng)不良心臟病高血壓呼吸功能障礙腎疾病肝疾病內分泌功能血液系統(tǒng)免疫系統(tǒng)常規(guī)檢查BloodRT+BG+BT+CTBSLFTUrineanalysisBloodK+Na+CL-Ca2

+BUNCrEKGCXR心血管系統(tǒng)EKG(心電圖)運動平板試驗Holter監(jiān)測(24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測)心臟彩超冠脈造影胸片心肌酶譜心臟病手術前準備得注意事項:①長期使用低鹽飲食和利尿藥物,已有水和電解質失調得病人,術前應予糾正。②伴有貧血得病人攜氧能力差,對心肌供氧有影響,術前應少量多次輸血矯正貧血。③有心律失常者,如為偶發(fā)得室性期外收縮,一般不需要特別處理。如有心房纖維顫動伴有心室率增快者,或確定為冠心病并出現(xiàn)心動過緩者,都應通過有效得內科治療,盡可能使心率控制在正常范圍內。心臟病手術前準備得注意事項:④急性心肌梗死病人發(fā)后6個月內,不宜施行擇期手術;6個月以上且無心絞痛發(fā)作者,可在良好得監(jiān)護條件下施行手術。⑤心力衰竭病人,最好在心力衰竭控制3～4周后,再施行手術。呼吸系統(tǒng)屏氣試驗呼吸功能測定血氣分析胸片、胸透或頸椎正側位片纖支鏡檢查痰細菌學檢查及痰培養(yǎng)呼吸系統(tǒng)術前準備①停止吸煙2周,鼓勵病人多練習深呼吸和咳嗽,以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物。②應用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴張劑以及異丙腎上腺素等霧化吸入劑,對阻塞性肺功能不全有較好作用,可增加肺活量。經常發(fā)作哮喘得病人可口服地塞米松等藥物,以減輕支氣管粘膜水腫。③痰液稠厚得病人,可采用蒸氣吸入,或口服藥物使痰液稀薄,易于咳出。經?？饶撎档貌∪?術前3～5日,就應使用抗生素,并指導病人作體位引流,促使膿性分泌物排出。④麻醉前給藥量要適當,以免抑制呼吸。需要使用減少呼吸道分泌物一類藥物得(如阿托品)也要適量,以免增加痰液粘稠度,造成排痰困難。⑤重度肺功能不全及并發(fā)感染者,必須采取積極措施,改善肺功能、控制感染后才能施行手術。⑥急性呼吸系感染者,如為擇期手術,應推遲至治愈后1～2周;如系急癥手術,需用抗生素并避免吸入麻醉腎功能Urineanalysis(尿液分析)或UrineRT(尿液常規(guī))BloodK+Na+CL-Ca2

+Mg2+P3+(血電解質鉀鈉氯鈣鎂磷)BloodBUNCr(尿素氮肌酐)尿比重尿培養(yǎng)+藥敏IVP(排泄性尿路造影)彩超營養(yǎng)和代謝狀態(tài)體重皮下脂肪得厚度血漿白蛋白肝功能LFT(肝功能常規(guī))GPTGOTGGTTBIDBITPALBGA/GB超、彩超CTMRI、MRCPERCPDSA內分泌系統(tǒng)BS(血糖)UA(血尿酸)T3T4TSHGHPRLACTH血液系統(tǒng)BloodRT+BG:HBRBCWBCBPCNLM(血常規(guī))或Bloodanalysis(血液分析)外周血細胞形態(tài)凝血功能(PTPTAKPTTBTCT)骨髓穿刺或骨髓活檢肝、脾B超術后處理一般準備、醫(yī)囑臥位活動與起床飲食和輸液縫線拆除引流物處理各種不適處理先根據(jù)麻醉來選擇顱腦:頭高腳低斜坡臥位頸胸手術:高半坐臥位腹部手術:低半坐臥位或斜坡臥位脊柱或臀部手術:仰臥或俯臥位休克病人:平臥位或下肢抬高20°,頭抬高5°肥胖病人:側臥位原則:早期床上活動,爭取短期內起床活動。活動量逐漸增加。休克、心衰、出血、極度虛弱、嚴重感染、特殊固定制動患者不宜早期活動非腹部手術:根據(jù)手術大小、麻醉方法和病人得反應來決定腹部手術:尤其胃腸道手術24~48小時禁食3~4天腸鳴音恢復后:少量流質飲食→全量5~6天半流質飲食7~9天恢復普通飲食禁食時間短:全量補液禁食時間長:靜脈營養(yǎng)拆除時間:頭面頸:4~5日下腹部、會陰部:6~7日胸背部、上腹部、臀部:7~9日四肢:10~12日(近關節(jié)處延長1~2天)減張縫線:14日切口愈合分級:①甲級②乙級③丙級手術切口分類:I類II類III類切口愈合記錄方法:

I/甲II/甲II/乙III/丙疼痛:24小時內最劇烈,2~3日后明顯減輕。發(fā)熱:3日內,一般不超過38、5℃。惡心、嘔吐:麻醉反應。腹脹:胃腸道功能受