門診部醫(yī)保內部管理制度總則目的為加強門診部醫(yī)保工作的管理，規(guī)范醫(yī)保服務行為，確保醫(yī)保基金的合理使用和參保人員的合法權益，根據(jù)國家和地方有關醫(yī)療保險的法律法規(guī)和政策規(guī)定，結合本門診部實際情況，特制定本管理制度。適用范圍本制度適用于本門診部內所有涉及醫(yī)保服務的科室、部門及工作人員。管理原則嚴格遵守國家和地方醫(yī)保政策，堅持“以病人為中心”的服務理念，確保醫(yī)保服務的質量和效率，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，杜絕醫(yī)保違規(guī)行為。組織管理醫(yī)保管理小組成立以門診部主任為組長，各科室負責人為成員的醫(yī)保管理小組，全面負責門診部醫(yī)保工作的管理和監(jiān)督。醫(yī)保管理小組的主要職責包括：1.貫徹執(zhí)行國家和地方醫(yī)保政策，制定和完善門診部醫(yī)保管理制度，并組織實施。2.定期召開醫(yī)保工作會議，研究解決醫(yī)保工作中存在的問題，協(xié)調各科室之間的醫(yī)保工作。3.監(jiān)督檢查門診部醫(yī)保政策的執(zhí)行情況，對違規(guī)行為進行及時糾正和處理。4.組織醫(yī)保政策培訓和宣傳工作，提高工作人員的醫(yī)保政策水平和服務意識。醫(yī)保專管員設立醫(yī)保專管員，負責門診部醫(yī)保工作的具體實施和日常管理。醫(yī)保專管員的主要職責包括：1.負責醫(yī)保政策的宣傳和解釋工作，指導參保人員辦理醫(yī)保相關手續(xù)。2.審核參保人員的醫(yī)保報銷資料，確保報銷資料的真實性、完整性和合法性。3.及時上傳和下載醫(yī)保信息，與醫(yī)保經(jīng)辦機構保持密切聯(lián)系，協(xié)調解決醫(yī)保結算過程中出現(xiàn)的問題。4.定期對門診部醫(yī)保工作進行統(tǒng)計分析，向醫(yī)保管理小組匯報醫(yī)保工作情況。醫(yī)保服務管理掛號與就診1.掛號處工作人員應嚴格按照醫(yī)保政策規(guī)定，為參保人員辦理掛號手續(xù)。在掛號時，應認真核對參保人員的醫(yī)保身份信息，確保掛號信息的準確無誤。2.醫(yī)生在接診參保人員時，應認真核對患者的醫(yī)保身份信息，嚴格按照醫(yī)保政策規(guī)定進行診療活動。不得為非參保人員冒用參保人員身份就醫(yī)提供便利，不得隨意降低住院標準或掛床住院。3.醫(yī)生應根據(jù)患者的病情合理開具檢查、治療和用藥醫(yī)囑，不得開人情方、大處方，不得進行不必要的檢查和治療。費用結算1.收費處工作人員應嚴格按照醫(yī)保政策規(guī)定，為參保人員辦理費用結算手續(xù)。在結算時，應認真核對參保人員的醫(yī)保報銷范圍和報銷比例，確保費用結算的準確無誤。2.對于醫(yī)保報銷范圍內的費用，應及時上傳醫(yī)保信息，與醫(yī)保經(jīng)辦機構進行結算。對于醫(yī)保報銷范圍外的費用，應向參保人員做好解釋工作，由參保人員自行承擔。3.收費處應定期對醫(yī)保費用結算情況進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)和解決費用結算過程中出現(xiàn)的問題。藥品管理1.藥房工作人員應嚴格按照醫(yī)保政策規(guī)定，管理醫(yī)保藥品。在藥品采購、儲存和發(fā)放過程中，應確保醫(yī)保藥品的質量和供應。2.醫(yī)生在開具醫(yī)保藥品處方時，應嚴格按照醫(yī)保藥品目錄的規(guī)定，合理用藥。不得開具醫(yī)保藥品目錄外的藥品，如因病情需要使用醫(yī)保藥品目錄外的藥品，應事先向患者說明，并征得患者同意。3.藥房工作人員應嚴格按照醫(yī)生的處方發(fā)放藥品，不得擅自更改藥品品種和劑量。對于醫(yī)保藥品的發(fā)放情況，應進行詳細記錄，以備醫(yī)保部門檢查。醫(yī)療服務質量1.門診部應加強醫(yī)療服務質量管理，提高醫(yī)療服務水平。醫(yī)生和護士應嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。2.定期對醫(yī)護人員進行醫(yī)保政策和業(yè)務培訓，提高醫(yī)護人員的醫(yī)保政策水平和服務能力。3.建立健全醫(yī)療服務投訴處理機制，及時處理參保人員的投訴和建議，不斷改進醫(yī)療服務質量。醫(yī)保信息管理信息系統(tǒng)建設1.門診部應建立完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保信息的實時上傳和下載。醫(yī)保信息管理系統(tǒng)應與醫(yī)保經(jīng)辦機構的信息系統(tǒng)實現(xiàn)對接，確保醫(yī)保信息的準確傳輸和共享。2.定期對醫(yī)保信息管理系統(tǒng)進行維護和升級，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運行。信息安全1.門診部應加強醫(yī)保信息安全管理，制定信息安全管理制度，確保醫(yī)保信息的安全保密。2.醫(yī)保信息管理人員應嚴格遵守信息安全規(guī)定，不得泄露參保人員的個人信息和醫(yī)保信息。3.定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行安全檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患。監(jiān)督與考核內部監(jiān)督1.醫(yī)保管理小組應定期對門診部醫(yī)保工作進行內部監(jiān)督檢查，重點檢查醫(yī)保政策的執(zhí)行情況、醫(yī)保服務質量和費用結算情況。2.對于發(fā)現(xiàn)的問題，應及時下達整改通知書，要求相關科室和人員限期整改。3.建立醫(yī)保違規(guī)行為舉報制度，鼓勵工作人員和參保人員對醫(yī)保違規(guī)行為進行舉報。對于舉報屬實的，給予舉報人一定的獎勵。考核與獎懲1.門診部應建立醫(yī)保工作考核制度，將醫(yī)保工作納入科室和個人的績效考核體系。2.對于醫(yī)保工作表現(xiàn)突出的科室和個人，給予表彰和獎勵；對于醫(yī)保違規(guī)行為嚴重的科室和個人，給予相應的處罰。3.對于因醫(yī)保違規(guī)行為給門診部造成經(jīng)濟損失的，應追究相關人員的經(jīng)濟責任。醫(yī)保檔案管理檔案內容醫(yī)保檔案包括參保人員的醫(yī)保報銷資料、醫(yī)保費用結算憑證、醫(yī)保政策文件、醫(yī)保工作統(tǒng)計報表等。檔案管理要求1.門診部應建立專門的醫(yī)保檔案管理室，配備必要的檔案管理設備，確保醫(yī)保檔案的安全存放。2.醫(yī)保檔案管理人員應嚴格按照檔案管理規(guī)定，對醫(yī)保檔案進行分類整理、裝訂和歸檔。3.醫(yī)保檔案應妥善保管，定期進行清查和盤點，確保檔案的完整無損。對于超過保管期限的醫(yī)保檔案，應按照有關規(guī)定進行銷毀。醫(yī)保政策宣傳與培訓宣傳工作1.門診部應通過多種渠道，如宣傳欄、電子顯示屏、網(wǎng)站等，向參保人員宣傳醫(yī)保政策和醫(yī)保服務流程。2.定期組織醫(yī)保政策宣傳活動，發(fā)放醫(yī)保宣傳資料，解答參保人員的疑問，提高參保人員的醫(yī)保政策知曉率。培訓工作1.定期組織醫(yī)護人員和管理人員參加醫(yī)保政策培訓，提高工作人員的醫(yī)保政策水平和服務意識。2.培訓內容應包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務流程、醫(yī)