危險性護理診斷例子匯報人：文小庫2024-04-09CONTENTS危險性護理概述常見危險性護理診斷例子跌倒/墜床風險診斷及措施壓瘡風險診斷及措施誤吸/窒息風險診斷及措施導管滑脫風險診斷及措施危險性護理概述01危險性護理是一種針對患者潛在或現(xiàn)存危險因素采取的預防性護理措施。定義旨在降低患者發(fā)生不良事件的風險，提高患者安全，促進康復。目的定義與目的危險性護理能夠及時發(fā)現(xiàn)和處理患者的危險因素，有效預防并發(fā)癥的發(fā)生，提高醫(yī)療質量。適用于各類醫(yī)療機構，包括醫(yī)院、診所、養(yǎng)老院等，特別適用于急危重癥、手術、老年及慢性病患者的護理。重要性及應用領域應用領域重要性診斷標準根據(jù)患者的病情、體征、檢查結果等信息，綜合評估患者存在的危險因素及其嚴重程度。流程包括患者評估、危險因素識別、制定護理計劃、實施護理措施、效果評價等環(huán)節(jié)，確?；颊叩玫饺?、連續(xù)、有效的危險性護理。診斷標準與流程常見危險性護理診斷例子02地面濕滑、有障礙物、光線不足等。服用影響平衡的藥物，如鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等。未使用床欄、未穿防滑鞋等。年齡大、視力差、肢體活動不便等。環(huán)境因素生理因素藥物因素其他因素跌倒/墜床風險長期臥床、坐輪椅等，導致ju部zu織受壓。皮膚潮濕、出汗等，增加摩擦力。營養(yǎng)不良、消瘦等，導致皮膚抵抗力下降。未定期翻身、未使用減壓墊等。壓力因素潮濕因素營養(yǎng)因素其他因素壓瘡風險年齡大、中風后遺癥等導致吞咽功能減退。進食過快、過飽，或進食時說話、大笑等。義齒松動、口腔內有食物殘渣等。未采取側臥位、未使用吸管等。吞咽功能減退進食方式不當口腔內有異物其他因素誤吸/窒息風險患者過度活動或變換體位時未注意保護導管。導管材質不適合，容易引起過敏或滑脫。導管固定不牢固，容易滑脫。未定期檢查導管位置、未進行導管護理等。導管固定不當患者活動不當導管材質問題其他因素導管滑脫風險跌倒/墜床風險診斷及措施03使用專業(yè)的評估表，對患者進行全面、系統(tǒng)的評估，包括年齡、病史、藥物使用、平衡能力等因素。通過專業(yè)的平衡能力測試，評估患者的跌倒/墜床風險。在日常護理中密切觀察患者的行動、步態(tài)等，及時發(fā)現(xiàn)潛在的跌倒/墜床風險。跌倒/墜床風險評估表平衡能力測試觀察法評估方法與工具保持病房整潔、干燥，避免地面濕滑、障礙物等，確?；颊咝袆影踩?。根據(jù)患者需要，提供合適的輔助器具，如拐杖、輪椅等，以增加患者行動穩(wěn)定性。對于高風險患者，加強巡視和護理，協(xié)助患者進行日?；顒?。環(huán)境改善輔助器具使用護理措施預防措施制定根據(jù)醫(yī)院實際情況，制定跌倒/墜床應急預案，明確處理流程和責任人。定期zu織醫(yī)護人員進行應急預案演練，提高應對突發(fā)事件的能力。向患者和家屬宣傳應急預案，讓他們了解在緊急情況下如何迅速反應。應急預案制定演練實施患者教育應急預案及演練向患者家屬詳細告知跌倒/墜床風險及預防措施，取得家屬的理解和支持。家屬告知家屬參與溝通交流鼓勵家屬積極參與患者的日常護理，共同關注患者的安全。定期與家屬溝通交流，了解患者的病情變化及需求，及時調整護理措施。030201家屬教育與溝通壓瘡風險診斷及措施04皮膚顏色轉紫紅色，表皮有水皰形成。01020304皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛。表皮水皰破潰，露出潮濕紅潤的創(chuàng)面。壞死zu織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。淤血紅潤期淺度潰瘍期炎性浸潤期壞死潰瘍期壓瘡分期與表現(xiàn)020401壓力、剪切力和摩擦力是壓瘡形成的主要因素。皮膚潮濕、摩擦、排泄物刺激等增加壓瘡風險。手術時間過長、麻醉藥物使用等可能導致壓瘡發(fā)生。03營養(yǎng)不良、水腫、感覺喪失等增加皮膚受損風險。力學因素全身因素醫(yī)源性因素ju部因素危險因素分析與評估減壓皮膚保護營養(yǎng)支持健康教育預防措施執(zhí)行01020304使用氣墊床、定時翻身等減輕ju部壓力。保持皮膚清潔干燥，使用皮膚保護劑等。給予高蛋白、高維生素飲食，增強皮膚抵抗力。指導患者及家屬掌握壓瘡預防知識。治療效果監(jiān)測定期檢查皮膚顏色、溫度、濕度等變化。了解患者疼痛感受，及時調整護理措施。詳細記錄創(chuàng)面大小、深度、分泌物等變化。根據(jù)創(chuàng)面愈合情況調整治療方案，確保有效治療。觀察皮膚狀況評估疼痛程度記錄創(chuàng)面情況跟蹤治療效果誤吸/窒息風險診斷及措施05年齡增長導致吞咽功能下降，口腔、咽喉、食管等器guan結構變化。生理因素神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X卒中、帕金森?。┯绊懲萄噬窠?jīng)肌肉功能；消化系統(tǒng)疾?。ㄈ缥甘彻芊戳鳎┰黾诱`吸風險。疾病因素服用某些藥物（如鎮(zhèn)靜劑、抗精神病藥）可能導致吞咽功能受損。藥物因素進食環(huán)境嘈雜、光線不足或餐具不合適等可能干擾正常吞咽。環(huán)境因素誤吸/窒息原因分析通過詢問病史、飲食習慣和吞咽相關癥狀等，初步評估吞咽功能。問卷調查觀察患者進食時的口腔、咽喉和食管運動情況，評估吞咽功能。臨床檢查采用內窺鏡、X線或超聲檢查等儀器，進一步評估吞咽器guan結構和功能。儀器檢查吞咽功能評估方法選擇合適食物調整進食姿勢控制進食速度使用輔助工具進食安全指導選擇易咀嚼、易吞咽的食物，避免過硬、過粘或刺激性食物。小口慢吃，充分咀嚼后再吞咽，避免急促進食導致誤吸。保持坐直或稍前傾的姿勢進食，避免仰臥或側臥進食。根據(jù)需要使用吸管、勺子等輔助工具幫助進食。急救技能培訓識別窒息癥狀培訓患者和家屬識別窒息癥狀，如咳嗽、呼吸困難等。掌握急救方法教授海姆立克急救法等窒息急救方法，以便在緊急情況下自救或互救。呼救與求助強調在發(fā)生窒息等緊急情況時及時呼救并尋求專業(yè)醫(yī)療救助的重要性。導管滑脫風險診斷及措施06導管類型包括但不限于心臟導管、胃管、尿管、引流管等。固定方法采用適當?shù)墓潭ㄆ鞑模缒z帶、繃帶、固定夾等，確保導管穩(wěn)定不移位。導管類型與固定方法評估患者的年齡、意識狀態(tài)、活動能力、配合程度等，識別高危人群?；颊咭蛩卦u估導管的材質、長度、直徑、插入部位等，判斷導管滑脫的風險。導管因素分析護理操作過程中的不當行為，如過度牽拉、未妥善固定等。護理操作因素危險因素篩查與評估規(guī)范護理操作制定并落實導管護理操作規(guī)范，確保各項措施執(zhí)行到位。加強患者教育向患者及家屬講解導管的重要性及正確護理方法，提高其自我防范意識。定期巡查加強對患者的巡視和觀察，及時發(fā)現(xiàn)并解決導管固定不牢等問題。預防措施落實一旦發(fā)生導管滑脫，護士應立即報告醫(yī)生，并根據(jù)患者情況采取相應措施。立即報告緊