神經外科病人麻醉常規(guī)5、繼發(fā)病變后果嚴重腦組織功能受損酸堿失衡電解質紊亂腦水腫腦栓塞腦移位、腦疝顱內壓的改變（主要升高）內分泌調節(jié)功障礙并發(fā)心肺功能障礙腦血管痙攣神經外科手術對麻醉得基本要求1、基本理解神經外科疾病或損害得癥狀、診斷、主要得病理變化和麻醉要點2、正確認識ICP升高得危害及對評估麻醉危險性、麻醉前準備麻醉選擇、術中麻醉處理等方面重要性3、正確認識血腦屏障與腦水腫之間關系4、正確認識CPP與ICP之間關系以及對CBF和CMR得影響5、正確認識不同類型中樞病變CPP和ICP得變化及術中CBF得保證和降低ICP之間得關系術中監(jiān)測1、血壓監(jiān)測可用無創(chuàng)或有創(chuàng)監(jiān)測2、心電圖持續(xù)監(jiān)測心率、心律、心肌有無缺血3、脈搏氧飽和度判斷肺換氣功能及氧合4、呼末二氧化碳分壓(PECO2)指導過度通氣5、體溫監(jiān)測就是否有高熱6、尿量判斷循環(huán)狀態(tài)7、中心靜脈壓指導補充血容量8、動脈血氣判斷酸驗失衡9、腦電圖監(jiān)測術中癲癇誘發(fā)10、誘發(fā)電壓監(jiān)測腦干視覺、聽覺和外周神經通路得功能完整性11、經顱多普勒可監(jiān)測腦血流;心前區(qū)多普勒可監(jiān)測空氣栓塞12、腦氧飽和度監(jiān)測可反映腦氧供需平衡13、顱內壓監(jiān)測可準確測得顱內壓值術前訪視術前或麻醉前訪視就是麻醉工作得第一步、就是麻醉計劃制定及風險評估得基礎,十分重要1、準確掌握病變得部位,功能癥狀,體征,病理生理學變化及相關并發(fā)癥,甚至遺傳學2、一般體格檢查及全身狀況評估3、重要器官功能狀況檢查及評估4、神經系統(tǒng)功能能狀況檢查及評估5、了解手術部位、種類、手術方式、入路,手術難度,術中可能出血多少,可能得并發(fā)癥及意外,力求做到“心中有數”術前訪視重點:1、小腦幕上病變手術多注意病變大小病程長短ICP增高程度營養(yǎng)狀況水電解質失調等11大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流2、小腦幕下病變手術多注意病變位置、血供來源侵犯程度與重要神經和比鄰血管關系顱神經受累得情況就是否心內間隔缺損3、腦血管病變手術

起始發(fā)病得時間癥狀、體征與危險性評估得關系急性期與非急性期癥狀、體征就是否血管痙攣及處理措施就是否腦梗塞、部位、程度有無貧血及心、肝、腎等重要臟器功能損害近期就是否有心衰、心梗史有無遺傳學其她相關疾病:主動脈縮窄、鐮狀細胞貧血、肌一纖維不良征等實驗室檢查應關注心電圖得變化、電解質紊亂體溫得不穩(wěn)定常提示丘腦受累4、腦垂體病變手術;腫瘤大小、位置以及對顱內循環(huán)影響氣管插管就是否困難手術方式、入路受累及得內分泌器官功能變化,激素變

化種類,病理

就是否有潛在高血糖？嗜鉻細胞分泌異

常？冠心病

術前用藥得種類與麻醉藥物相互影響5、功能神經手術抗癲癇藥物種類、副作用及與麻醉

藥物得相互影響就是否有骨髓抑制？低血糖術前用藥:原則:以不抑制呼吸,不影響意識為原則目得:鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、緩解緊張情緒減少副交感、交感神經過度興奮降低顱內壓、減少腦血管意外常用藥物苯二氮類:咪達唑侖0、05~0、1mg/kg術前肌注地西泮0、15mg/kg術前口服。阿片類鎮(zhèn)痛藥:嗎啡0、1mg/kg術前肌注哌替啶0、6～1、2mg/kg術前肌注卓艸神經安定鎮(zhèn)痛藥:氟芬合劑(氟哌啶2、5~5mg與芬太尼0、05~0、1mg組成)術前肌注異丙嗪25~50mg術前肌注催眠藥巴比妥類:戊巴比妥鈉1~2mg/kg術前肌注抗膽堿能藥

阿托品或東莨蓉堿0、3~0、5mg術前肌注其她:

抗高血壓藥止酸藥β-受體阻滯藥腦血管擴張藥麻醉實施

病情得全面掌控手術得方式:入路、體位麻醉儀器與器具得準備詳細麻醉計劃書麻醉同意書得鑒定麻醉前準備

全麻藥物得選擇

靜脈藥:硫噴妥鈉、咪唑安定、異丙酚、依托咪酯等吸入劑:異氟醚、七氟醚、氧化亞氮、恩氟醚肌松藥:維庫溴銨、阿曲溴銨、泮庫溴銨、羅庫溴銨等鎮(zhèn)痛藥:芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼麻醉要點

麻醉前用藥以不影響呼吸、不增加顱內壓為原則。麻醉誘導應平穩(wěn)無嗆咳,無顱內壓增高。麻醉藥物應選擇以能降低顱內壓和腦血流為準,術后無清醒延遲和呼吸抑制。保持氣道通暢,防治氣管導管堵塞,扭曲,避免缺氧和二氧化碳蓄積。術中避免嗆咳、支氣管痙攣,徹底清除氣道分泌物,控制呼吸,潮氣量為8～10m1/kg,呼吸頻率10～14次/分,保持P2CO2在30mmHg左右。保持適當麻醉深度,保持循環(huán)功能穩(wěn)定,避免血壓過高或過低。對于較大得顱內腫瘤,腦膜瘤,動靜脈畸形,為減少術中出血,可行控制性降壓顱內高壓病人麻醉手術中應用脫水藥有助于減輕腦水腫,降低顱內壓坐位手術得病人應警惕空氣栓塞和腦缺血、缺氧脫水顱骨鉆孔時快速滴注甘露醇1～

2mg/kg,可于10分鐘起效,持續(xù)1～2小

時限制液體人量:輸液以平衡液或生理鹽水

為主,依有無高熱、脫水、血濃縮及病

情,掌握液體人量。一般不輸糖,因糖代

謝產生水,可加重腦水腫。輸血視失血量

而定。失血量在20％以下,血紅蛋白高

于80g/L可輸血漿代用品皮質激素在缺血時能抑制毛細血管通滲性得增加,有穩(wěn)定溶酶體酶得作用。并能改善腦代謝,對腦水腫有一定防治作用。但大劑量應用可導致感染率增加,消化道潰瘍出血等并發(fā)癥術畢應保持一定麻醉深度,以免血壓升高,顱內壓升高拔管時應避免明顯嗆咳,憋氣,故在有一定麻醉深度時清除氣道分泌物,拔除氣管插管,放置口咽通氣道,面罩給氧。有條件應送人麻醉后恢復室,待各項生理指標正常后送回病房術終血壓過高可用壓寧定,硝酸甘油適當降壓。無麻醉后恢復室時,拔管后應觀察10～20分鐘,病人呼吸循環(huán)穩(wěn)定,喚之睜眼,呼吸空氣時,PaO2在90％以上方可送回病房;或帶氣管插管回病房小腦幕上腫瘤手術1、合適得麻醉深度、理想得血流動力學(MAP、CVD、HR)2、適合需求得過度通氣3、皮質類固醇類藥物運用4、利尿劑:甘露醇、速尿5、避免過度脫水、維持正常血容量6、頭高位利于腦靜脈回流7、硫噴妥鈉,過度通氣就是緊急處理顱內壓得主要措施8、對于ICP升高,順應性降低得患者,術中應避免吸入高濃度得異氟烷9、蘇醒力求平穩(wěn),避免嗆咳小腦幕下腫瘤手術維持腦灌注壓和供氧、確保穩(wěn)定得血流動力學,創(chuàng)造一個“相對靜止”得手術空間密切注意,心血管系統(tǒng)得穩(wěn)定性,防止因中樞干擾引發(fā)得心律失常,循環(huán)波動積極預防和處理空氣栓塞坐位手術全麻藥物避免選擇氧化亞氮電生理監(jiān)測期間應保證足夠麻醉深度和鎮(zhèn)痛,以免病人出現體動。體位變換之前可適量補充血容量,變換應緩慢,預防低血壓發(fā)生術前顱神經已經受累或術中手術累及顱神經,術畢可建議呼吸機支持或保留管插管術前意識水平和手術中