第1頁共1頁2024年醫(yī)保管理制度樣本依據(jù)遼勞社〔____〕____號文件中關(guān)于《遼寧省駐沈省直機關(guān)事業(yè)單位基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》的規(guī)定，特此制訂遼寧省公安廳衛(wèi)生所的醫(yī)療保險管理制度如下：一、我們將實行首診負責制，確保醫(yī)務(wù)人員對參保患者提供熱情接待，對危重病人進行及時救治，禁止以任何借口推諉患者。二、在接診過程中，醫(yī)務(wù)人員需核實《省直單位職工醫(yī)療保險就醫(yī)手冊》及ic卡，確保人、冊、卡信息一致，以防止冒名頂替的就醫(yī)行為。三、在診療過程中，醫(yī)務(wù)人員需遵循醫(yī)療保險的診療項目、用藥范圍、服務(wù)設(shè)施規(guī)定，以及醫(yī)保就醫(yī)管理暫行辦法，實行對癥治療、合理檢查、合理用藥、合理收費。四、門診藥物供應(yīng)量標準為：急性病____日量，慢性病____日量，對于肝炎、肺結(jié)核、精神病等特殊疾病不超過____日量。五、門診醫(yī)生需根據(jù)參保患者的實際需求開藥，優(yōu)先使用甲類藥品，非必要不得使用乙類藥品。如需使用乙類藥品，醫(yī)生需向患者或家屬明確說明因病情需要，以及患者需自付的____%或____%費用，取得患者同意后方可開具。六、對于參?；颊哌M行的任何醫(yī)療設(shè)備檢查，必須有檢查結(jié)果記錄，并在申請單上注明“醫(yī)保”標識，以備查證。七、如需使用基本醫(yī)療保險不予支付的診療項目、服務(wù)設(shè)施或藥品，必須事先征得參保人員的同意，并嚴格執(zhí)行患者簽字確認制度。八、對于急、危、重癥的參?；颊撸T診醫(yī)生有權(quán)根據(jù)本門診的醫(yī)療條件立即決定轉(zhuǎn)院治療。2024年醫(yī)保管理制度樣本（二）一、機構(gòu)管理1.設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由分管院長領(lǐng)導(dǎo)，定期或不定期召開會議，深入探討醫(yī)保工作相關(guān)議題。2.嚴格執(zhí)行上級部門制定的醫(yī)保政策與規(guī)定，確保政策在醫(yī)院層面的有效落地。3.對醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保制度執(zhí)行情況進行全面監(jiān)督與檢查，確保各項規(guī)定得到有效執(zhí)行。4.迅速響應(yīng)并妥善處理違反醫(yī)保制度的行為與人員，同時做好相關(guān)記錄工作。二、醫(yī)務(wù)管理1.中西藥品處方的書寫需包含患者姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址等基本信息，以及藥品的劑型、劑量、用量、用法和醫(yī)師簽名等關(guān)鍵信息。2.藥品使用需嚴格遵循適應(yīng)癥原則，確保用藥合理性與安全性。3.急診處方應(yīng)僅限于與急診病情相關(guān)的藥品，對于控制使用的搶救藥品，需明確注明病情并履行審批手續(xù)。4.住院用藥需符合醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，使用自費藥品時需患者簽署自費項目認同書，檢查項目需與患者病情相符。5.出院帶藥需嚴格按照規(guī)定執(zhí)行，嚴禁掛牌住院等違規(guī)行為。6.特殊檢查和治療需明確指征并完備審批手續(xù)，實行自負比例的需按比例收取費用。三、藥房管理1.藥品采購需遵循采購供應(yīng)制度，確保藥品質(zhì)量與供應(yīng)的穩(wěn)定性。2.劃價工作需準確無誤，避免給患者帶來不必要的經(jīng)濟負擔。3.醫(yī)保用藥占醫(yī)院藥品目錄的比例需合理控制，嚴禁串換藥或無醫(yī)師簽名處方的藥品流出。四、財務(wù)管理1.認真核對參保人員的《醫(yī)保證》、ic卡等信息，嚴把掛號、收費關(guān)，按照市醫(yī)保中心醫(yī)療費管理要求準確無誤地輸入電腦系統(tǒng)。2.設(shè)立專人負責與市醫(yī)保中心進行醫(yī)藥費結(jié)算與銜接工作，并按要求提供相關(guān)資料。3.新增醫(yī)療項目需及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報審批。4.嚴格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報制度與相關(guān)指標控制要求，確保醫(yī)療收費標準的正確執(zhí)行。5.對收費操作中發(fā)現(xiàn)的問題需及時處理并記錄相關(guān)處理情況。6.參保人員出院結(jié)帳后如需查詢收費情況，各醫(yī)保窗口與財務(wù)部門需耐心接待并認真解釋相關(guān)費用情況避免推諉現(xiàn)象發(fā)生。五、信息管理1.當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時窗口工作人員需及時通知信息科由信息科工作人員利用讀卡程序檢查卡的質(zhì)量如卡有問題則及時向市醫(yī)保中心匯報。2.當醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時窗口工作人員需及時通知信息科由信息科工作人員進行查帳確保結(jié)算的準確性如發(fā)現(xiàn)問題則及時向醫(yī)保中心查詢相關(guān)情況。3.信息科機房需做好醫(yī)保前置機的數(shù)據(jù)備份工作并準備好備用服務(wù)器以應(yīng)對突發(fā)情況如醫(yī)保前置機宕機則需立即手動將備用服務(wù)器聯(lián)上網(wǎng)絡(luò)確保醫(yī)保系統(tǒng)的正常運行不受影響。2024年醫(yī)保管理制度樣本（三）一、參保人員門診就診流程1、參保者在我院就診時，醫(yī)務(wù)人員需核實其身份。如發(fā)現(xiàn)證件過期或已掛失，應(yīng)及時扣留，并交由院醫(yī)保辦公室處理。2、指定診斷醫(yī)師應(yīng)根據(jù)參保人員的病情進行適當處理：1)若需門診治療，需使用醫(yī)?？ê蛯Ｓ锰幏?，遵循規(guī)定進行用藥和治療，并完成結(jié)算。2)若需住院，應(yīng)開具入院證明?；颊呋蚣覍俪肿C明及IC卡至住院部辦理手續(xù)，IC卡由住院部暫時保管。3)若病情復(fù)雜或治療條件有限，無法確診或治療，需轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，需由診斷醫(yī)師申請，填寫《轉(zhuǎn)診審批表》，并交醫(yī)療保險中心審批。二、參保人員住院治療流程1、參保者住院時，需出示IC卡和診斷醫(yī)師開具的入院證明，住院部工作人員核對無誤后辦理入院手續(xù)?；颊咝枥U納一定押金，出院時統(tǒng)一結(jié)算。2、診斷醫(yī)師需嚴格遵守入院標準，秉持“因病收治”和“合理治療”的原則，避免過度治療或延遲出院。3、住院患者入院前已進行的檢查，除必要項目外，住院期間不再重復(fù)進行。三、診斷醫(yī)師應(yīng)嚴格按照基本醫(yī)療保險用藥目錄開藥，使用專用處方，并將診斷結(jié)果、藥品使用及所有檢查詳細記錄在病歷中。四、診斷醫(yī)師需根據(jù)病情合理用藥，禁止開具過大、不必要、過期或提前日期的處方，不得濫用職權(quán)開具非治療必需的藥品或進行重復(fù)檢查。如有違規(guī)，將嚴肅處理。五、首選使用甲類藥品，如需使用乙類或目錄外藥品，需取得患者或家屬的書面同意。否則，由此產(chǎn)生的費用由診斷醫(yī)師承擔。六、參保人員自費費用不得超過規(guī)定比例，超出部分由診斷醫(yī)師自行承擔。七、對參保人員的治療，應(yīng)遵循先一般檢查后特殊檢查的順序。緊急情況下可先進行特殊檢查治療，兩日內(nèi)補辦批準手續(xù)；一般患者需由診斷醫(yī)師申請?zhí)顚憽秴⒈Ｈ藛T特殊檢查(治)審批表》，經(jīng)醫(yī)保辦審核并報醫(yī)保中心批準后進行。八、住院患者實行一日清單制度，每日費用詳細記錄在清單上，診斷醫(yī)師需提醒患者每日核對。如患者對費用有疑問，醫(yī)生有責任詳細解釋，無法解釋清楚的應(yīng)及時反饋給醫(yī)保辦。九、醫(yī)保辦定期對住院患者進行查房，發(fā)現(xiàn)冒名頂替、掛床住院等現(xiàn)象，將通知患者辦理出院手續(xù)，并追究診斷醫(yī)師的連帶責任，按照相關(guān)制度進行嚴肅處理。十、住院患者出院結(jié)算時，需持住院押金收據(jù)和病歷至住院部辦理。住院部工作人員需嚴格審核后方可辦理。十一、醫(yī)保辦與醫(yī)務(wù)科每月對參保人員的住