醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全工作督導(dǎo)檢查反饋表督導(dǎo)日期督導(dǎo)科室督導(dǎo)人員追蹤評(píng)價(jià)上次檢查反饋后，科室制定了康復(fù)訓(xùn)練過程中的診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程及康復(fù)患者及家屬滿意度調(diào)查表；組織課內(nèi)人員學(xué)習(xí)；認(rèn)真填寫知情同意書；加強(qiáng)了醫(yī)患溝通，對(duì)診療過程及效果評(píng)定進(jìn)行.詳細(xì)記錄；本次督導(dǎo)內(nèi)容1.科室質(zhì)量與安全管理小組記錄；2.科室崗位職責(zé)履行情況；3.康復(fù)科緊急意外處置及流程知曉情況。存在問題1.科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄內(nèi)容不全面；2科室部分人員對(duì)崗位職責(zé)及診療流程掌握不熟練；3.康復(fù)科緊急意外處置及流程知曉率低。整改措施1.科室質(zhì)量與安全管理小組要加強(qiáng)管理，對(duì)科內(nèi)存在問題及時(shí)整改，并有記錄，體現(xiàn)整改成效；2.加強(qiáng)科室人員對(duì)崗位職責(zé)及診療流程的學(xué)習(xí)培訓(xùn)；3.加強(qiáng)對(duì)康復(fù)科緊急意外處置及流程的學(xué)習(xí)，做到每人知曉。注：本表單適用于職能科室對(duì)各科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)督導(dǎo)檢查使用。一式兩份，檢查科室與被檢查科室各留存一份。督導(dǎo)人簽字：科主任/護(hù)士長(zhǎng)簽字：醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全工作督導(dǎo)檢查反饋表督導(dǎo)日期督導(dǎo)科室督導(dǎo)人員追蹤評(píng)價(jià)上次檢查反饋到科室后，康復(fù)科對(duì)病歷書寫、規(guī)章制度、診療規(guī)范及流程，進(jìn)行了學(xué)習(xí)、培訓(xùn)并考核，病歷文書書寫較前規(guī)范，內(nèi)容較為充實(shí)，仍有書寫不及時(shí)現(xiàn)象。本次督導(dǎo)內(nèi)容1.康復(fù)訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)及流程執(zhí)行情況；2.康復(fù)治療各種療法的應(yīng)用；3.康復(fù)患者滿意度及知情同意情況存在問題1.對(duì)康復(fù)訓(xùn)練過程的記錄未完全體現(xiàn)，未制定診斷標(biāo)準(zhǔn)及流程；2.目前康復(fù)治療方法較少，缺少作業(yè)療法、語言療法等內(nèi)容，病程中無記載。3.知情同意書填寫不全面；4.缺少患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果、舒適度、愿望與意見的記載，未對(duì)并發(fā)癥、二次殘疾進(jìn)行評(píng)價(jià)。整改措施1.制定康復(fù)訓(xùn)練過程中的診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程，有康復(fù)患者及家屬滿意度評(píng)價(jià)制度并組織實(shí)施；2.加強(qiáng)知情同意及告知義務(wù)；3.對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、患者愿望與意見進(jìn)行登記并對(duì)并發(fā)癥、二次殘疾等進(jìn)行評(píng)價(jià)。注：本表單適用于職能科室對(duì)各科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)督導(dǎo)檢查使用。一式兩份，檢查科室與被檢查科室各留存一份。督導(dǎo)人簽字：科主任/護(hù)士長(zhǎng)簽字：醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全工作督導(dǎo)檢查反饋表科室康復(fù)醫(yī)學(xué)科檢查時(shí)間檢查人員本次督查內(nèi)容1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)；2.按照康復(fù)醫(yī)學(xué)指南及規(guī)范要求，對(duì)每個(gè)患者有明確診斷、功能評(píng)估并制定康復(fù)治療計(jì)劃的進(jìn)行實(shí)施的落實(shí)情況；3.住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定，同臨床科室協(xié)作情況；康復(fù)醫(yī)師及護(hù)士資質(zhì)要求。檢查結(jié)果1.有康復(fù)科病歷書寫規(guī)范，但書寫不及時(shí)，病史內(nèi)容少；既往史不詳細(xì)，查體不全面；有漏項(xiàng)，部分病歷無簽名。2.每個(gè)患者都有診斷及治療計(jì)劃，但診斷不規(guī)范，治療計(jì)劃過于簡(jiǎn)單籠統(tǒng)；大多數(shù)病歷未進(jìn)行功能評(píng)估?？祻?fù)治療計(jì)劃中沒有患者或家屬簽名。3.對(duì)臨床科室需要康復(fù)治療的患者能按時(shí)進(jìn)行康復(fù)治療，但流程不符合要求；部分科室無會(huì)診醫(yī)囑，有些無會(huì)診單，未按要求填寫會(huì)診意見，缺少康復(fù)醫(yī)師治療計(jì)劃。科室康復(fù)醫(yī)師人員偏少，缺少康復(fù)護(hù)理人員，康復(fù)醫(yī)學(xué)科設(shè)備不足。整改建議1.嚴(yán)格按照病歷病歷文書書寫要求及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷，內(nèi)容要詳細(xì)，診斷規(guī)范。制定功能評(píng)估制度；2.按照會(huì)診制度認(rèn)真填寫會(huì)診記錄，制度康復(fù)治療計(jì)劃并由有資質(zhì)的康復(fù)醫(yī)師執(zhí)行；3.加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)師的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和培養(yǎng)，增加康復(fù)設(shè)備及康復(fù)治療方法。被查科室主任簽字：年月日檢查組長(zhǎng)簽字：年月日注：本表單適用于職能科室對(duì)各科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)督導(dǎo)檢查使用。一式兩份，檢查科室與被檢查科室各留存一份。督導(dǎo)人簽字：科主任/護(hù)士長(zhǎng)簽字：醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全工作督導(dǎo)檢查反饋表科室康復(fù)醫(yī)學(xué)科檢查時(shí)間檢查人員本次督查內(nèi)容康復(fù)治療記錄單書寫檢查結(jié)果康復(fù)治療記錄單書寫質(zhì)量差、不及時(shí)原因分析：康復(fù)治療記錄單樣版設(shè)計(jì)不夠合理，治療師書寫太繁瑣；治療患者多，治療師未及時(shí)對(duì)治療情況詳細(xì)記錄；缺乏必要的病人情況評(píng)估（特別是?？魄闆r）；整改建議1.重新設(shè)計(jì)康復(fù)治療記錄單模板，以方便治療師及時(shí)方便記錄；2.完善病人?？魄闆r的記錄，與康復(fù)醫(yī)生辦公室電腦聯(lián)網(wǎng)共享病例資料，方便及時(shí)、準(zhǔn)確了解康復(fù)醫(yī)生對(duì)患者專科情況的評(píng)定做參考，與之和自己的評(píng)定做比較后記錄，如二者評(píng)定有出入治療師應(yīng)及時(shí)私下與相關(guān)康復(fù)醫(yī)生溝通；3.每月抽查治療師康復(fù)治療記錄單記錄情況，并按月向科室主任反饋未及時(shí)記錄和不合格記錄單的信息，并督促整改包括個(gè)人整改（與各治療師人員進(jìn)行面談，個(gè)性化指導(dǎo)治療記錄單書寫，并在通知整改單上簽名）；4.組織科內(nèi)新職工崗位培訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)規(guī)范康復(fù)治療記錄單書寫的重要性；被查科室主任簽字：年月日檢查