日期時(shí)間護(hù)理診斷診斷依據(jù)預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施措施依據(jù)評(píng)價(jià)日期時(shí)間簽名2011.12.299:00一、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)--與頻繁嘔吐，攝入不足有關(guān)患者及家屬主訴嘔吐癥狀明顯病人在院期間增加營(yíng)養(yǎng)的攝入以適應(yīng)新陳代謝的需要1意識(shí)障礙病人，給予保留胃管，遵醫(yī)囑鼻飼飲食。2禁食期間保證輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。3病人出現(xiàn)腹脹，嘔吐，腹瀉，胃腸道出血癥狀，及時(shí)采取相應(yīng)處理措施。4逐漸增加飲食量，給予高蛋白，高維生素，高熱量，易消化飲食1加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2給予腸外營(yíng)養(yǎng)3發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4保證營(yíng)養(yǎng)供給目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)2012.1.29:00王xx2011.12.2911:00二、有受傷的危險(xiǎn)---由腦部腫瘤引起的意識(shí)障礙、視力下降、雙眼顳側(cè)視野缺損有關(guān)家屬主訴患者意識(shí)障礙，輔助檢查結(jié)果顯示視力下降、雙眼顳側(cè)視野缺損患者住院期間不發(fā)生外傷。1評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)。2加強(qiáng)巡視，及時(shí)觀察病人，對(duì)意識(shí)障礙病人加床擋，防止墜床。3對(duì)躁動(dòng)病人應(yīng)有家屬陪住。4對(duì)躁動(dòng)病人應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性約束，必要時(shí)遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑。5嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋的使用指征。6向家屬講解防止外傷的措施。1有效制定措施。2及時(shí)滿足病人的需要。3減少發(fā)生外傷的機(jī)會(huì)。4防止發(fā)生外傷。5防止?fàn)C傷和凍傷。6更好的配合護(hù)理工作目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)：患者住院期間未發(fā)生外傷2012.3.89:00王xx日期時(shí)間護(hù)理診斷診斷依據(jù)預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施措施依據(jù)評(píng)價(jià)日期時(shí)間簽名2012.1.1710:00三、知識(shí)缺乏——缺乏與手術(shù)、麻醉相關(guān)的知識(shí)及術(shù)前準(zhǔn)備知識(shí)?；颊呒凹覍偬岢鱿嚓P(guān)問題，并要求了解經(jīng)過宣教，患者家屬能在一日內(nèi)基本復(fù)述手術(shù)麻醉相關(guān)知識(shí)，順利配合術(shù)前準(zhǔn)備工作1.評(píng)估患者及家屬的年齡，文化程度，接受能力。2、向患者及家屬介紹手術(shù)的名稱、手術(shù)目的、主刀醫(yī)生及術(shù)后注意事項(xiàng)，并講解麻醉方式及麻醉后可能發(fā)生的反應(yīng)和注意事項(xiàng)。3．介紹術(shù)前準(zhǔn)備的項(xiàng)目和意義。講解備皮的范圍、目的，做藥敏試驗(yàn)的目的和方法，及術(shù)前禁食水的時(shí)間和目的。并督促患者剪指甲、沐浴及更衣。4.告知患者手術(shù)之前要取下活動(dòng)的義齒、發(fā)卡、眼鏡、手表、首飾及其他貴重物品。1評(píng)估病情是護(hù)理診斷的依據(jù)2.使得患者對(duì)于手術(shù)相關(guān)知識(shí)有所了解，減輕焦慮3.使患者主動(dòng)配合各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。4.以防影響手術(shù)和丟失物品。目標(biāo)達(dá)到：宣教結(jié)束后患者家屬可以基本復(fù)述手術(shù)麻醉相關(guān)知識(shí)，并積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。2012.1.1712:00王xx2012.1.2910:00四、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)—與病人不能自行改變體位、躁動(dòng)發(fā)生皮膚摩擦有關(guān)患者術(shù)后意識(shí)處于淺昏迷狀態(tài)，不能自行改變體位病人在院期間無壓瘡發(fā)生1評(píng)估全身皮膚情況。2每2小時(shí)協(xié)助病人翻身，觀察記錄皮膚狀況，受壓嚴(yán)重時(shí)增加翻身次數(shù)，嚴(yán)格交接班。3翻身時(shí)避免拖拉拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。取放便器時(shí)避免推拉動(dòng)作。4保持床單位平整、清潔、干燥，定時(shí)更換。5給予氣墊床保護(hù)。6定期觀察固定約束裝置部位皮膚情況。1制定有效的護(hù)理措施。2及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚情況，防止局部皮膚受壓。3避免人為的物理刺激。4避免局部刺激造成皮膚損傷。5減輕易損部位壓力。6避免局部破損。目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)：住院期間未發(fā)生褥瘡2012.3.88:00王xx日期時(shí)間護(hù)理診斷診斷依據(jù)預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施措施依據(jù)評(píng)價(jià)日期時(shí)間簽名20111.298：00五、潛在并發(fā)癥——顱內(nèi)感染護(hù)士嚴(yán)密觀察體溫、血象變化及腦膜刺激征象，防止繼發(fā)感染1密切觀察并評(píng)估病人是否有顱內(nèi)感染征象。2遵醫(yī)囑合理使用抗生素。3保持頭部傷口清潔，隨時(shí)更換滲濕敷料，頭下鋪無菌巾及棉墊。4保持大便通暢，以免引起顱內(nèi)壓增高。5監(jiān)測(cè)體溫，每4-6小時(shí)一次；及時(shí)準(zhǔn)確留取血常規(guī)標(biāo)本。1制定護(hù)理措施2預(yù)防感染3保持傷口清潔4防止空氣溢入顱內(nèi)，引起感染。5了解是否有顱內(nèi)感染。目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)2012.3.89:00王xx六、有誤吸的危險(xiǎn)-與意識(shí)障礙，留置鼻飼管有關(guān)病人在院期間呼吸道通暢，不發(fā)生誤吸1評(píng)估可能引起誤吸的危險(xiǎn)因素。2嚴(yán)密觀察病人意識(shí)吞咽情況及咳嗽反射。3病人嘔吐時(shí)頭偏一側(cè)，床旁備好吸引器。4鼻飼飲食應(yīng)少量多餐，鼻飼前檢查鼻飼管位置，并抬高床頭。5拔鼻飼管時(shí)須將胃管反折。

1制訂切實(shí)可行的措施。2及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化和誤吸的發(fā)生。3防止嘔吐物誤吸。4防止鼻飼液反流。5防止管內(nèi)液誤入氣管。目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)：患者住院期間未發(fā)生誤吸2012.3.89:00王xx日期時(shí)間護(hù)理診斷診斷依據(jù)預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施措施依據(jù)評(píng)價(jià)日期時(shí)間簽名七、潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂護(hù)士密切觀察病人的出入量及電解質(zhì)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生1評(píng)估引起病人電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)因素。2密切觀察病人的意識(shí)狀態(tài)。3準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。4遵醫(yī)囑按時(shí)送檢血生化，尿標(biāo)本，得到回報(bào)及時(shí)通知醫(yī)