大內(nèi)科疑難病例討論酒精依賴綜合征2024/10/25此處添加公司信息2基本資料

姓名

A

性別年齡

男58歲

民族婚姻

漢族已婚

出生地

四川彭州

入院日期2020年7月25日

主訴

因“右側(cè)肢體活動(dòng)障礙伴行為異常5+天”入院現(xiàn)病史：入院前5+天患者因停止飲酒后2天出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)障礙伴行為異常，伴幻視，坐立不安，煩躁，對答不切題，伴譫妄，伴雙上肢震顫，以活動(dòng)時(shí)為甚，無惡心嘔吐，無頭痛，伴時(shí)間及空間定向力障礙，無抽搐，無意識障礙，患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以口服鎮(zhèn)靜劑后無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療故來我院就診，門診遂以“酒精戒斷綜合征”收入我科?；颊咦曰疾∫詠?，精神如上，飲食可，睡眠差，大小便正常。查體：T:36.8℃，P:80次/分,R:24次/分，BP:112/68mmHg；急性病容，表情自如，神志清楚，自動(dòng)體位，步態(tài)緩慢，查體不配合。左側(cè)眼疾，右側(cè)瞳孔直徑約0.3cm，對光反射靈敏。

病史簡介病史簡介既往史：入院前7+天患者無明顯誘因出現(xiàn)不慎摔倒，摔倒后無明顯外傷，無頭痛，第二天2020-07-22行頭顱CT示：未見明顯出血灶，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶，枕大池增寬，雙側(cè)腦白質(zhì)變性，老年性腦改變，后患者未再復(fù)查。

2020-07-22行頭顱CT示：未見明顯出血灶，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶，枕大池增寬，雙側(cè)腦白質(zhì)變性，老年性腦改變。輔助檢查

診斷1、酒精戒斷綜合征2、慢性酒精中毒3、腦出血？4、腦萎縮

墜床跌倒、壓瘡評估病情發(fā)展

2020-7-26查體：T:36.5℃,P:78次/分,R:22次/分，BP:96/60mmhg，SPO2：98%；表情自如，譫妄狀態(tài)，自動(dòng)體位，步態(tài)緩慢，查體不配合。左側(cè)眼疾，右側(cè)瞳孔直徑約0.3cm，對光反射靈敏。輔助檢查：1、CT示：腦實(shí)質(zhì)未見確切挫裂傷及血腫形成，顱骨未見骨折征象，大枕大池改變，右腎結(jié)石；2、肝功：TP（總蛋白）：66.0g/L，ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）：81U/L↑，AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）：146U/L↑，ALP（堿性磷酸酶）：95U/L，GGT（谷氨酰轉(zhuǎn)移酶）：98U/L↑，電解質(zhì)及血脂正常，腎功、凝血正常，血氨正常；3、心肌酶示：CK（肌酸激酶）218U/L↑，CK-MB（肌酸激酶同工酶）：4.60ug/ml。治療：1、依達(dá)拉奉30mgivgttbid清除氧自由基治療，2、奧氮平2.5mg控制患者精神癥狀3、囑患者家屬加強(qiáng)留陪護(hù)，警惕走失,防自傷，防自傷。

病情發(fā)展2020-7-27患者呈譫妄狀，伴幻覺，幻視為主，步態(tài)緩慢，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙較前好轉(zhuǎn)，行為異常同前，伴隨地大小便，無暈厥，無意識障礙，自動(dòng)體位。查體：P:76次/分,R:24次/分，BP:106/60mmhg，SPO2:95%；左側(cè)眼疾，右側(cè)瞳孔直徑約0.3cm，對光反射靈敏。治療：繼續(xù)依達(dá)拉奉30mgivgttbid清除氧自由基，奧氮平2.5mg控制患者精神癥狀，囑患者家屬加強(qiáng)留陪護(hù)，警惕走失,防自傷，防自傷。2020-7-28患者呈譫妄狀，伴幻覺，幻視為主，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙較前好轉(zhuǎn)，行為異常同前，無暈厥，無意識障礙。繼續(xù)目前治療，注意監(jiān)測患者精神癥狀好轉(zhuǎn)情況，囑患者加強(qiáng)陪護(hù)。2020-7-29

患者精神癥狀稍好轉(zhuǎn)，伴譫妄，行為異常稍好轉(zhuǎn)，雙上肢震顫，無抽搐，無意識障礙，治療同前。2020-7-30

患者精神癥狀稍好轉(zhuǎn)，仍伴譫妄，行為異常稍好轉(zhuǎn)，雙上肢震顫稍好轉(zhuǎn)，無抽搐，無意識障礙，現(xiàn)患者稍好轉(zhuǎn)，于今日辦理出院。

相關(guān)知識學(xué)習(xí)AWS的概念是酒依賴患者斷酒后出現(xiàn)的一定的軀體和精神癥狀。因酒精中毒太深（酒依賴者），以至于突然斷酒后出現(xiàn)譫妄、幻覺、四肢抖動(dòng)等一些列神經(jīng)精神癥狀，稱為酒精戒斷綜合征（alcoholwithdrawalsyndrome，AWS）其癥狀有輕有重，取決諸多因素，如：1.飲酒量2.酒的種類3.飲酒時(shí)間4.飲酒方式……酒精戒斷A．曾大量長期飲酒，現(xiàn)停止（或減少）飲酒。

B．在A之后幾小時(shí)或幾天出現(xiàn)下列2項(xiàng)以上：

（1）自主神經(jīng)系功能亢進(jìn)（例如，出汗或心率超過100次／分）；

（2）手部震顫加重；

（3）失眠；

（4）惡心或嘔吐；

（5）一過性的視、觸、或聽幻覺、或錯(cuò)覺；

（6）精神運(yùn)動(dòng)性激越；

（7）焦慮；

（8）癲癇大發(fā)作。

C．由于B的癥狀產(chǎn)生了在臨床上明顯的痛苦煩惱或在社交、職業(yè)、或其他重要功能方面的功能缺損。

D．這些癥狀并非由于一般軀體情況所致，也不可能歸于其他精神障礙。

AWS發(fā)病機(jī)理

正常情況下腦向血液的轉(zhuǎn)送或輸出體系在維持腦的正常功能上起著很重要的作用，目前認(rèn)為這種體系主要是肽類物質(zhì)，它影響著中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外源性物質(zhì)的吸收。由于酗酒的慢性刺激，腦內(nèi)的這種功能基本處于一穩(wěn)定或平衡狀態(tài)，突然戒斷可造成這種輸出體系與外周組織的聯(lián)系發(fā)生中斷，產(chǎn)生一系列神經(jīng)癥候群。酒精戒斷綜合征(AWS)的發(fā)生可能與乙醇刺激的突然解除造成腦內(nèi)r-氨基丁酸(GABA)抑制效應(yīng)的降低及交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活所致。世界衛(wèi)生組織提出

酒精依賴綜合征的以下諸特征①不可克制的飲酒沖動(dòng)。②有每日定時(shí)飲酒的模式。③對飲酒需要超過其它一切活動(dòng)。④對酒精耐受性的增高。⑤反復(fù)出現(xiàn)戒斷癥狀。⑥只有繼續(xù)飲酒才可能消除戒斷癥狀。⑦戒斷后?？膳f癮重染。在臨床表現(xiàn)方面，最常見的早期癥狀為四肢與軀干的急性震顫，患者不能靜坐或穩(wěn)定地握杯，易激動(dòng)和驚跳，害怕面向他人，常見惡心、嘔吐和出汗。若給飲酒，上述癥狀迅速消逝，否則會持續(xù)數(shù)天之久。進(jìn)一步發(fā)展，可有短暫錯(cuò)覺幻覺，視物變形，發(fā)音不清或狂叫，隨后可出現(xiàn)癲癇發(fā)作。48小時(shí)后可產(chǎn)生震顫譫妄。AWS的表現(xiàn)停止飲酒一般會在12~48小時(shí)后出現(xiàn)一系列癥狀和體征。輕度戒斷綜合征表現(xiàn)為震顫、乏力、出汗、反射亢進(jìn)以及胃腸道癥狀。有些人還會發(fā)生癲癇大發(fā)作，但一般不會在短期內(nèi)發(fā)作2次以上（酒精性癲癇或酒痙攣）。酒精性幻覺癥：患者的意識依然清晰，也沒有在震顫譫妄時(shí)可以見到的植物神經(jīng)系統(tǒng)體征。其癥狀一般出現(xiàn)在震顫、譫妄之前。幻覺癥一般是暫時(shí)的，通常約1~3周后便可恢復(fù)，但如再喝酒又會復(fù)發(fā)。

震顫譫妄：1、常起于酒精戒斷48~72小時(shí)之后，表現(xiàn)為焦慮發(fā)作，日益意識模糊，睡眠不佳(伴有噩夢或夜間幻覺)，出汗明顯和深度抑郁。2、植物神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定，表現(xiàn)為出汗，心率增快及體溫升高，其嚴(yán)重程度隨譫妄的進(jìn)展而加重。3、當(dāng)譫妄惡化時(shí),雙手可出現(xiàn)持久的大幅靜止性震顫，有時(shí)這種震顫會延展至頭部和軀干。還有明顯的共濟(jì)失調(diào)，因注意預(yù)防自傷，癥狀可因人而異，但具體患者每次發(fā)作時(shí)一般均與前一次相同。AWS的表現(xiàn)4、震顫譫妄時(shí)出現(xiàn)體溫升高是預(yù)后不良的征兆。盡管震顫譫妄可能致人死命，但一般都有自限性，患者在較長時(shí)間的睡眠后會自行好轉(zhuǎn)。5、震顫譫妄一般應(yīng)在12~24小時(shí)后開始緩解，如在此期間仍未見明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)疑及其他可能，如硬膜下血腫，肝腎系統(tǒng)疾病或其他精神方面的問題。AWS的表現(xiàn)(1)酒依賴者；(2)神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)與戒酒有關(guān)；(3)多呈急性發(fā)作過程；(4)最低限度應(yīng)該有四肢抖動(dòng)及出汗等癥狀。

AWS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）肝性腦病長年酗酒者不少存在著酒精性肝病，單純肝昏迷禁用鎮(zhèn)靜類藥物，而戒斷綜合征需用控制精神癥狀的鎮(zhèn)靜類藥物，所以用藥前兩者的鑒別診斷非常重要。肝性腦病多在嚴(yán)重肝功損害的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的神經(jīng)精神癥狀，與消化道出血、大量放腹水、感染等重要誘因有關(guān)，而與戒酒的時(shí)間無明顯關(guān)系。鑒別診斷

（2）精神分裂癥患者往往具有某種性格傾向或素質(zhì)，在某種精神創(chuàng)傷或刺激下而發(fā)病，持續(xù)時(shí)間較長，經(jīng)過心理性治療可恢復(fù)。（3）癲癇多發(fā)生于青少年，尤其是兒童，而AWS患者多為成年人，且為酒依賴者。鑒別診斷

簡明AWS評定量表軀體癥狀01231.脈率（次/分）〈100101-110111-120〉1202.舒張壓（mmHg）〈9596-100101-105〉1053.體溫（℃）〈37.037.0-37.537.6-38.0〉38.04.呼吸頻率〈2020-24〉245.出汗沒有出汗輕度（手濕）中度（前額出汗）重度（全身出汗）6.震顫沒有輕度（雙手平舉，指尖展開輕微震顫）中度（雙手存在震顫）重度（粗大震顫）精神癥狀012341.激越?jīng)]有坐立不安在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)試圖離開床憤怒2.接觸能夠簡短交談容易分散注意力接觸離題根本不能交流3.定向力完整定向力時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向三者有一個(gè)判斷錯(cuò)誤時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向三者有兩個(gè)判斷錯(cuò)誤定向力喪失4.幻覺（聽、視、觸）沒有可疑一種幻覺兩種幻覺三種都存在5.焦慮沒有輕度（僅在詢問時(shí)引出焦慮）嚴(yán)重，自發(fā)焦慮簡明AWS評定量表

AWS總分=34分：

1.輕度≤5

2.中度6-9

3.重度≥10AWS分級：

1級（physicalwithdrawal），明顯震顫及出汗，無幻覺及意識障礙。2級（impendingdiliriumtremens），急性階段有明顯的震顫、大汗及幻覺，但幻覺可以是暫時(shí)的，睡前及醒前的惡夢與幻覺不相平行。3級（diliriumtremens），除包括2級各項(xiàng)外，還應(yīng)有意識障礙，可以是間歇性，并有定向力和近記憶力障礙。

該患者的AWS評分及分級身體癥狀評分5分精神癥狀評分10分AWS分級重度如何對AWS病人住院期間有效的照護(hù)疑難問題討論1

AWS的觀察要點(diǎn)及護(hù)理1、病情觀察：加強(qiáng)巡視，特別是夜間，因?yàn)榻鋽喟Y有晝輕夜重的特點(diǎn)。并需嚴(yán)密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、尿量的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師，并配合采取有效的搶救措施。2、專人護(hù)理，防止意外：加強(qiáng)交接班，做好“五防”護(hù)理：防出走，防傷人，防他傷，防外傷，防自殺?；颊邍?yán)重時(shí)可出現(xiàn)幻聽及嫉妒妄想癥狀，有明顯的沖動(dòng)攻擊行為。針對這一情況，應(yīng)做到患者24h成人陪護(hù)，嚴(yán)密觀察其行為變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，必要時(shí)進(jìn)行隔離和約束性保護(hù)。3、生活護(hù)理：患者由于汗多、躁動(dòng)不安、消耗大、震顫，出現(xiàn)拿物不穩(wěn)，走路不穩(wěn)，加之長期飲酒，對胃腸道黏膜的刺激。生活不規(guī)律，肝臟功能也隨之減退，更加重了對消化功能的影響，患者顯消瘦，因此，營養(yǎng)供給必須重視，并要預(yù)防低血糖。指導(dǎo)患者盡量做到少量多餐，以高熱量易消化的食物為主。同時(shí)還要注意觀察患者的大小便情況，鼓勵(lì)患者多飲水，增加體內(nèi)水分從而增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。保證營養(yǎng)供給，維持水電解質(zhì)平衡。AWS的觀察要點(diǎn)及護(hù)理

心理護(hù)理對患者的心理護(hù)理主要是要經(jīng)常與患者交談，告知患者酗酒對軀體和精神上的損害，以及對家庭和社會構(gòu)成的威脅，同時(shí)要經(jīng)常組織戒酒者在一起暢談交流因酗酒造成的種種危害的現(xiàn)實(shí)，彼此借鑒，達(dá)成一種“酗酒危害”的共識，改變其頑固、偏激的認(rèn)識模式。要給予患者心理上的支持和精神上的慰籍，要讓患者對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信賴感、安全感，同時(shí)要隨時(shí)掌握患者的心理狀態(tài)，以防意外。長期使用鎮(zhèn)靜藥物的

觀察及注意事項(xiàng)疑難問題討論2地西泮臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)1、長期使用鎮(zhèn)靜劑會出現(xiàn)嗜睡，頭昏、乏力等不良反應(yīng)，大劑量可有共濟(jì)失調(diào)、震顫，故應(yīng)嚴(yán)密觀察神智、瞳孔等生命體征情況。2、過度鎮(zhèn)靜可能引起呼吸抑制，甚至因嚴(yán)重呼吸抑制而死亡3、個(gè)別病人發(fā)生興奮，多語，睡眠障礙，甚至幻覺，長期連續(xù)用藥可產(chǎn)生依賴性和成癮性，嚴(yán)重的精神抑郁可使病情加重,甚至產(chǎn)生自殺傾向。應(yīng)加強(qiáng)“五防”護(hù)理4、長期服用安眠藥后的睡眠與正常睡眠不完全相同，病人往往有噩夢多、定時(shí)早醒或白天嗜睡現(xiàn)象，對體力和精力的恢復(fù)均不利，并出現(xiàn)認(rèn)知能力降低，記憶力和智力減退。為避免