危重病人心理護(hù)理與溝通技巧重癥醫(yī)學(xué)科2019.11.20案例雯雯（化名），女，16歲，高一學(xué)生，因”5.12”大地震被埋10多小時(shí)獲救，病情危重，轉(zhuǎn)入ICU病房搶救治療。診斷：1.左下肢截肢術(shù)后伴感染；2.ARDS；3.急性腎功能衰竭；4.左上肢運(yùn)動(dòng)障礙；經(jīng)過27天的搶救治療，病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)。主管醫(yī)生、護(hù)士對(duì)個(gè)案的描述：孩子任性、?？奁?、愛發(fā)脾氣，不配合治療，夜間害怕，要醫(yī)生、護(hù)士陪著，緊張、害怕疼痛，輕度疼痛即不能忍受而哭鬧不止，要求使用止痛劑。咨詢師初次看到個(gè)案的情況：孩子躺在病床上，精神差，表情默然，眼神憂郁無助，對(duì)醫(yī)生的治療、護(hù)理及問候不理不睬。一、心理護(hù)理的概念

心理護(hù)理學(xué)是以心理學(xué)的理論為指導(dǎo)，以良好的人際關(guān)系為基礎(chǔ)，運(yùn)用心理學(xué)的方法，通過語言和非語言的溝通，改變護(hù)理對(duì)象不良的心理狀態(tài)和行為，促進(jìn)康復(fù)或保持健康的護(hù)理過程。

二、危重癥患者常見心理反應(yīng)

否定、逃避情緒緊張、恐懼心理焦慮孤獨(dú)、抑郁心理睡眠型態(tài)紊亂遷居應(yīng)激綜合征憤怒與敵意期待與依賴ICU綜合征

否定、逃避情緒

對(duì)于健康狀態(tài)的突然改變，患者的心理防御反應(yīng)往往首先是有意或無意地采取一些否認(rèn)行為，這種否認(rèn)是患者對(duì)疾病的本能心理防御反應(yīng)，而逃避是患者直接的行為反應(yīng)。

緊張、恐懼心理

對(duì)發(fā)病無心理準(zhǔn)備，明確自己的病情狀態(tài)，身體疼痛加劇，治療環(huán)境的影響等都容易引起患者精神緊張，進(jìn)而產(chǎn)生恐懼心理。例如：意外事故致傷者處于超強(qiáng)度的應(yīng)激源作用下，其心理防御機(jī)制瀕臨崩潰，部分患者甚至可能持續(xù)數(shù)日處于急性心理創(chuàng)傷后的情緒休克狀態(tài)，表現(xiàn)為表情淡漠、木僵、緘默不語、無呻吟等癥狀，有的可能因?yàn)榫o張恐懼拒絕救治。急性心衰、急性心梗的患者，發(fā)病時(shí)由于心前區(qū)、胸前區(qū)劇烈疼痛，患者往往面色蒼白、出冷汗、不敢做任何的活動(dòng)，這種疼痛的體驗(yàn)使患者陷入極度的恐懼而難以自拔。

焦慮

焦慮是患者個(gè)人的一種模糊不適感，感到內(nèi)心有一種莫名的緊張與恐懼或難以忍受的不適感，表現(xiàn)為病人總是憂心忡忡或認(rèn)為病情嚴(yán)重難以治愈。神志清楚的患者均有不同程度的焦慮情緒，常表現(xiàn)為易激惹、煩躁不安、敏感多疑。有時(shí)伴有頭痛．言語的改變，有些病人語速加快，不間斷，有的病人音量提高，也有些病人講話猶豫，語言表達(dá)能力下降，口吃。

孤獨(dú)、抑郁心理

危重病患者產(chǎn)生焦慮的同時(shí)易伴有孤獨(dú)感。孤獨(dú)是患者受到隔離或分離后感到失去有意義聯(lián)系的一種內(nèi)在主觀的心理體驗(yàn)?；颊吆ε鹿陋?dú)，患病后尤其思念親人，希望有人一直陪伴，不愿一人獨(dú)處。ICU患者因交流減少及對(duì)陌生環(huán)境的不適應(yīng)，病情稍有好轉(zhuǎn)就會(huì)產(chǎn)生孤獨(dú)感。

抑郁癥狀一般在住院治療的中期出現(xiàn)，可見于不低于30％的患者。ICU環(huán)境容易使患者感到自己病情嚴(yán)重，進(jìn)而對(duì)治療失去信心，產(chǎn)生抑郁心理。對(duì)探視、治療和護(hù)理多采取回避態(tài)度。

睡眠型態(tài)紊亂

ICU內(nèi)緊張的工作環(huán)境，休息場(chǎng)所的改變，使患者的休息規(guī)律打亂，易引起睡眠型態(tài)的改變。同時(shí)藥物的應(yīng)用加上頻繁的護(hù)理治療干預(yù)、持續(xù)的光線照射，患者漸漸喪失晝夜的概念，導(dǎo)致入睡困難、晝夜睡眠節(jié)律倒轉(zhuǎn)甚至口服鎮(zhèn)靜安眠藥無明顯效果。

遷居應(yīng)激綜合征

病人住院后從一個(gè)環(huán)境遷移到另一個(gè)環(huán)境，這種環(huán)境的改變常導(dǎo)致生理或心理狀態(tài)上的紊亂?；杳?、麻醉覺醒后的患者也時(shí)常會(huì)出現(xiàn)對(duì)時(shí)間、場(chǎng)所的認(rèn)知障礙。憤怒與敵意

憤怒和敵意是個(gè)體安全受到威脅時(shí)的一種本能心理防御機(jī)制。這兩種情緒可發(fā)生于患者對(duì)自己疾病詳情的了解時(shí)，也可發(fā)生在患者適應(yīng)疾病的過程中。在這個(gè)階段，患者努力逃避或否認(rèn)自己的患者角色，并逐漸認(rèn)識(shí)到自己的依賴角色。但依賴角色使患者感到無力或失落，同時(shí)可能無意識(shí)地產(chǎn)生憤怒和敵意。憤怒或敵意的產(chǎn)生程度取決于失落的程度。

期待與依賴

危重患者身體虛弱，由于病情限制，生活自理能力差，但出于對(duì)生存的渴望，期望能夠迅速康復(fù)，故往往強(qiáng)化自己的患者角色，依賴性增強(qiáng)。經(jīng)過在ICU的一段治療之后有些患者適應(yīng)了ICU，但同時(shí)對(duì)ICU產(chǎn)生依賴，而對(duì)離開ICU缺乏充分的準(zhǔn)備，故離開ICU時(shí)產(chǎn)生焦慮反應(yīng)，表現(xiàn)出行為幼稚、退化，希望得到全面照顧的情緒。

ICU綜合征ICU綜合征是指患者在ICU監(jiān)護(hù)過程中出現(xiàn)的以精神障礙為主，兼具其他表現(xiàn)的一組臨床綜合征，也稱之為ICU精神障礙、ICU譫妄等。這些癥狀發(fā)生在ICU內(nèi)的患者意識(shí)清醒的2～3天后，這種狀態(tài)和其他病征在患者轉(zhuǎn)出ICU后3～4天可能依然存在。

病情的主要表現(xiàn)多種多樣，有譫妄、思維紊亂、情感障礙、行為動(dòng)作異常、智能障礙、記憶困難等。本征的病因及機(jī)制迄今未能完全闡明。

三、危重癥患者的心理影響因素

1.源自疾病的因素疾病直接導(dǎo)致心理問題對(duì)疾病的認(rèn)知導(dǎo)致心理問題治療過程所致的心理問題2.患者自身的因素

年齡、性別和疾病情況和性格都是影響心理的因素。中青年者心理變化比較大；高齡病人容易出現(xiàn)精神癥狀；男性受影響程度明顯高于女性,尤其是性格內(nèi)向的男性更易被影響。

患者的家庭經(jīng)濟(jì)情況也會(huì)影響到患者的精神狀態(tài)。家庭經(jīng)濟(jì)壓力太大，可能導(dǎo)致部分患者動(dòng)搖繼續(xù)治療的決心。病前境況較好的患者因?yàn)榈貌∏昂蟮那闆r反差太大，或者是因?yàn)槭中g(shù)對(duì)身體的不可逆的影響，擔(dān)心出院后無法恢復(fù)以前的狀態(tài)，或者擔(dān)心因?yàn)榧膊∈ヒ郧八幍牧己玫纳鐣?huì)地位，這些都會(huì)對(duì)病人的精神造成影響。患者治療環(huán)境給病人的精神影響也很大。3.來自周圍環(huán)境的因素監(jiān)護(hù)室里醫(yī)患比例高，工作繁忙，同室病人的搶救甚至死亡等更是給患者產(chǎn)生很強(qiáng)的刺激。患者與親友隔離,易產(chǎn)生分離性焦慮等心理壓力。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的影響也不容忽視，醫(yī)護(hù)人員服務(wù)質(zhì)量越高，給病人的安全性就越高。

四、危重癥患者的心理評(píng)估觀察法是評(píng)估者通過感觀或借助于一定的科學(xué)儀器，在一定時(shí)間內(nèi)有計(jì)劃有目的地考察和描述人的各種行為表現(xiàn)，如動(dòng)作姿態(tài)、面容、神志、語調(diào)、睡眠、應(yīng)對(duì)行為等并收集研究資料的一種方法。它是心理學(xué)研究中最基本、最普遍、歷史最悠久的方法之一。大部分觀察是在自然情境下進(jìn)行的，真實(shí)自然。資料來源真實(shí)可靠。危重癥患者由于起病急、病情重、隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。因此，護(hù)士在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化的同時(shí)，大多已采用這種形式。會(huì)談法

是心理評(píng)估收集資料常用的一種基本方法。會(huì)談的內(nèi)容、目標(biāo)和方法都是圍繞咨詢和治療的目標(biāo)組織的。調(diào)查法

調(diào)查法（surveymethod）是通過晤談、訪問、座談或問卷等方式獲得患者的有關(guān)資料，并加以分析研究，從而進(jìn)行心理評(píng)估的一種方法。

調(diào)查對(duì)象包括被評(píng)估者本人及其周圍的“知情人”，如同學(xué)、同事、父母、親友等。危重癥患者的調(diào)查對(duì)象主要是患者的家屬。調(diào)查方式除一般詢問外，還可采用調(diào)查表（問卷）的形式進(jìn)行。調(diào)查的內(nèi)容應(yīng)盡可能的詳細(xì)，如患者的身份、社會(huì)地位、既往史等。調(diào)查法的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，廣泛而全面。不足之處是調(diào)查常是間接性的評(píng)估，材料真實(shí)性容易受被調(diào)查者主觀因素的影響。心理測(cè)驗(yàn)法

是運(yùn)用心理學(xué)的理論和技術(shù)，對(duì)人的心理狀態(tài)和行為表現(xiàn)進(jìn)行客觀描述的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量。它是測(cè)量心理現(xiàn)象的數(shù)量化手段。心理測(cè)驗(yàn)使用比較簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)的數(shù)據(jù)來源，計(jì)分和解釋比較客觀，所以心理測(cè)驗(yàn)是心理評(píng)估中最常用且最科學(xué)的測(cè)試方法。主要的心理測(cè)驗(yàn)包括智力測(cè)驗(yàn)、人格測(cè)驗(yàn)和評(píng)定量表等。評(píng)定量表評(píng)定量表是臨床心理評(píng)估和研究的常用方法。臨床上常用的量表有癥狀自評(píng)量表、焦慮量表、抑郁量表、綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表，漢密頓焦慮量表、漢密頓抑郁量表等。

五、危重癥患者的心理干預(yù)

心理護(hù)理是建立在護(hù)患溝通的基礎(chǔ)上的，其實(shí)施的必要條件是：護(hù)士與患者建立良好的互相信任的治療性人際關(guān)系，與此同時(shí)護(hù)士應(yīng)全面深入的了解患者存在的心理問題，并進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，否則護(hù)士無法介入患者的心理世界，難以實(shí)施有效的心理護(hù)理干預(yù)。

穩(wěn)定患者的情緒

創(chuàng)造良好的環(huán)境

提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力

加強(qiáng)溝通與交流，了解患者的心理反應(yīng)

給予理解與支持

采用舒適護(hù)理

建立良好的護(hù)患關(guān)系

針對(duì)患者家屬的干預(yù)穩(wěn)定患者的情緒

嫻熟的技術(shù)，沉著、穩(wěn)定的舉止，可消除患者心理疑慮，給患者以安全信任感。對(duì)患者要注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療措施，不能用語言或非語言形式對(duì)患者流露出病情危重甚至無法搶救的信息。

對(duì)于新入住監(jiān)護(hù)室的清醒患者，護(hù)士要尊重患者，態(tài)度和藹，熱情周到。向病人介紹ICU的環(huán)境及特點(diǎn)，用通俗易懂的語言介紹監(jiān)護(hù)儀器的使用目的，向病人提供有關(guān)疾病的知識(shí)，消除對(duì)環(huán)境的陌生感，對(duì)監(jiān)護(hù)儀器的恐懼感，樹立治療疾病的信心。創(chuàng)造良好的環(huán)境給病人營(yíng)造一種清潔整齊舒適安全的環(huán)境。

使病室溫度保持在18-22度，濕度在50%-60%。室內(nèi)色調(diào)及光線要柔和，夜間睡眠時(shí)宜采用地?zé)?。房間窗戶應(yīng)置于患者視野范圍內(nèi)，室內(nèi)注意通風(fēng)換氣。禁止在病區(qū)吸煙，保持室內(nèi)空氣的清新。減少噪音。創(chuàng)造積極的語言及操作環(huán)境

將相同語系或相同國(guó)籍的病人安排在一起，以減少病人相互之間的陌生感。與此同時(shí)護(hù)士還應(yīng)掌握多種語言的常用對(duì)話（如英語）及我國(guó)各民族方言，與患者進(jìn)行良好的溝通交流。

熟練掌握ICU內(nèi)所有儀器的性能、操作規(guī)程、注意事項(xiàng)、及常見故障的排除方法，并能對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)、檢驗(yàn)結(jié)果做出正確的分析與處理。

提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力

貝克認(rèn)知療法的理論觀點(diǎn)是：人的情感與行為由其認(rèn)知過程所決定，錯(cuò)誤的認(rèn)知引起錯(cuò)誤的判斷和推論，導(dǎo)致病態(tài)的情感和行為。

危重癥患者由于病情來勢(shì)迅猛，起病急，變化快，對(duì)進(jìn)入ICU的患者，護(hù)士應(yīng)用通俗易懂的語言向患者講解相關(guān)疾病的醫(yī)學(xué)知識(shí)，幫助患者客觀的看待自己的病情，以較合理的認(rèn)識(shí)和信念來取代不合理的信念和態(tài)度。加強(qiáng)溝通與交流，了解患者的心理反應(yīng)

危重病人因自身疾病的原因，情感交流方面的需求較普通病人更多,更渴望得到醫(yī)護(hù)人員、病友、家屬及社會(huì)團(tuán)體的支持。因此,在對(duì)危重病人的護(hù)理方面需要調(diào)動(dòng)各方面的積極因素支持病人，最大程度的滿足病人的溝通需求。給予理解與支持

對(duì)危重患者要理解并能諒解他們可能表現(xiàn)出的過激行為。對(duì)焦慮和抑郁對(duì)患者所造成的心理損傷，可采用支持性心理護(hù)理法。采用舒適護(hù)理

舒適護(hù)理的目的是使患者在生理、心理等各個(gè)方面上達(dá)到最大程度的愉悅狀態(tài)或最大程度的降低不適感，從而能讓患者能在舒適的護(hù)理環(huán)境中接受治療，減少病人的痛苦，提高護(hù)理質(zhì)量。舒適護(hù)理開展的好壞對(duì)病人心理護(hù)理效果的影響尤其重要。⑴明確影響病人舒適度的因素

舒適是人的基本需求,ICU患者由于住院后的健康狀況、日常生活環(huán)境、作息等方面都會(huì)發(fā)生改變,每個(gè)方面都會(huì)對(duì)病人的舒適度產(chǎn)生影響。大體來說，可以分為生理、心理和環(huán)境三方面的影響因素。

生理：疾病引起的疼痛、發(fā)熱等癥狀以及器械、手術(shù)等所導(dǎo)致的創(chuàng)傷或者術(shù)后的體位限制都會(huì)使病人產(chǎn)生很大的生理不適感。

心理：ICU患者易產(chǎn)生孤獨(dú)、恐懼、寂寞等心理反應(yīng)。

環(huán)境：ICU治療環(huán)境及患者所處社會(huì)環(huán)境等方面的改變都會(huì)影響患者的心理舒適度。⑵做好生理舒適護(hù)理工作,從根本上提高病人的心理舒適度根據(jù)患者情況的差別，進(jìn)行有針對(duì)性的舒適護(hù)理：氣管插管病人應(yīng)做好氣管插管護(hù)理。要做到及時(shí)有效地鎮(zhèn)痛。ICU許多病人無法自行翻身,需要護(hù)理人員根據(jù)病情給予患者合適的體位。對(duì)確實(shí)需要實(shí)施保護(hù)性約束的患者，在實(shí)施約束前應(yīng)向患者及患者家屬充分解釋約束的目的和必要性，消除患者的恐懼和敵對(duì)行為，約束帶松緊適宜,給予襯墊。適時(shí)放松約束。

⑶適時(shí)把握病人心理，促進(jìn)心理舒適護(hù)理及時(shí)了解病人的心理變化，采取有針對(duì)性的護(hù)理措施和溝通手段。采用多種方式和病人進(jìn)行溝通交流，留心觀察病人的表情變化，利用語言、手勢(shì)或者其他非語言交流方式獲取患者的心理變化，給予病人心理指導(dǎo)。尊重患者隱私，維持患者的自尊。

⑷為患者的心理護(hù)理提供舒適的環(huán)境

提高患者醫(yī)療環(huán)境的舒適度，給患者提供舒適、溫馨的就醫(yī)環(huán)境。對(duì)ICU環(huán)境進(jìn)行人性化設(shè)置，減少因環(huán)境引起的不良刺激。制定合理的探視制度,通過家屬和親友給患者的安慰和鼓勵(lì)來增強(qiáng)舒適感。建立良好的護(hù)患關(guān)系

護(hù)患關(guān)系是一種特殊類型的人際關(guān)系，是護(hù)士與患者及其家屬在治療疾病的過程中形成的。護(hù)理人員每天都在與病人及其家屬打交道，這種關(guān)系是基于信任和相互尊重的基礎(chǔ)上的一種專業(yè)性關(guān)系。許多調(diào)查研究表明保持良好的護(hù)患關(guān)系不但可以為護(hù)理人員提供愉快、舒暢的工作氛圍，還可以有效地減輕或