十

三

項(xiàng)

核

心

制

度

查對(duì)制度

1.開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員

姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”:擺藥后查;

服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處

置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和藥名、劑量、濃

度、時(shí)間、用法。

3.清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、

標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，入不符合要求，不

得使用。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、

麻、限、劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給

藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫;

給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5.輸血前，由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)

告單及血袋及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血

袋有無破損滲透，血液顏色是否正常，準(zhǔn)

確無誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人

員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、

性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、

血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)

血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，

并注意觀察，保證安全。

分級(jí)護(hù)理制度

特技護(hù)理

分級(jí)護(hù)理原則

1.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，需要

進(jìn)行搶救的患者。

2.重癥監(jiān)護(hù)患者。

3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。

4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病

情患者。

6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療，并需要嚴(yán)密監(jiān)

護(hù)生命體征的患者。

7.其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征

的患者。

護(hù)理要點(diǎn)

1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，檢測(cè)生命體征。

2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量。

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理,

如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路

護(hù)理等，實(shí)施安全措施。

5.保持患者功能和舒適體位。

6.實(shí)施床旁交接班。

一級(jí)護(hù)理

分級(jí)護(hù)理原則

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

2.手術(shù)或治療期間，需要嚴(yán)格臥床的患者。

3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。

4.生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的

患者。

護(hù)理要點(diǎn)

1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理,

如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路

護(hù)理等，實(shí)施安全措施。

5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

二級(jí)護(hù)理

分級(jí)護(hù)理原則

1.病情穩(wěn)定、仍需臥床的患者。

2.生活部分自理的患者。

護(hù)理要點(diǎn)

1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全

措施。

5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

三級(jí)護(hù)理

分級(jí)護(hù)理原則

1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。

2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

護(hù)理要點(diǎn)

1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

會(huì)診制度

1.急診會(huì)診：凡疑難病例，由主治醫(yī)師申請(qǐng)

急會(huì)診，應(yīng)邀科室必須在接到通知后派主

治醫(yī)師以上醫(yī)師10分鐘之內(nèi)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)

進(jìn)行會(huì)診。

2.門診會(huì)診：接診醫(yī)師根據(jù)病情，若需要他

科會(huì)診或需要轉(zhuǎn)專科門診者，需經(jīng)本科門

診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人執(zhí)門診門

診病歷，直接前往被邀請(qǐng)科室會(huì)診。會(huì)診

醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在門診病歷

上，同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)

師處理，不屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科

室或再請(qǐng)其他科室會(huì)診。

3.科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師

統(tǒng)一簽名，填寫書面邀請(qǐng)，交會(huì)診科室，

應(yīng)要科室派出總住院或主治醫(yī)師以上人員

參加會(huì)診。普通會(huì)診在接到通知后48小時(shí)

內(nèi)完成。

4.科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，

科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

5.院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,

通知有關(guān)科室科主任或副主任醫(yī)師參加，

由申請(qǐng)科室主任或醫(yī)務(wù)科主持。

6.院外會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,

并報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批后，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)

聯(lián)系會(huì)診單位，確定會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)，也

可進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。

7.本院醫(yī)師到院外會(huì)診有醫(yī)務(wù)科根據(jù)對(duì)方要

求派相關(guān)人員參加，被派人員應(yīng)先到醫(yī)務(wù)

科辦理有關(guān)手續(xù)，違者按非法行醫(yī)處理，

后果自負(fù)。

8.各種會(huì)診，申請(qǐng)科室都應(yīng)做好相關(guān)資料準(zhǔn)

備，書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄，簡(jiǎn)要載明患者病

情及診療情況。申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，

申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診醫(yī)師必須嚴(yán)肅

認(rèn)真，充分論證，明確診療方案，并寫會(huì)

診記錄，內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所

在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，會(huì)診時(shí)間及

會(huì)診醫(yī)師簽名等。

三級(jí)醫(yī)師查房制度

1.科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房，應(yīng)

該有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)

人員參加?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師或副主任醫(yī)

師查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日1

次，住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房2

次。

2.查房?jī)?nèi)容:

科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房，

要解決疑難病例的診治問題；審查新入院、危

重患者的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特

殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；結(jié)

合臨床實(shí)際對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)訓(xùn)練查房；講

解疾病國(guó)內(nèi)外研究新進(jìn)展。

主治醫(yī)師查房，對(duì)所轄醫(yī)療組病員進(jìn)行

系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、危重、診斷未明、

治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)查房；了解患者

病情變化，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決

定患者出院，提出轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院意見；檢查下級(jí)

醫(yī)師診療工作、病歷書寫，并糾正其錯(cuò)誤；結(jié)

合臨床實(shí)際進(jìn)行教學(xué)查房，對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行三

基訓(xùn)練。

住院醫(yī)師查房，先重點(diǎn)巡視危重、疑難、

新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；

了解病情變化，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效

果；查看輔檢報(bào)告，分析結(jié)果，提出進(jìn)一步檢

查和治療意見；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次

晨特殊檢查的醫(yī)囑；了解患者心理情況，檢查

患者飲食，征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的

意見。

3.對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變

化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師、科

主任診治。

4.上級(jí)醫(yī)師查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工

作，如病歷、X光片、檢查報(bào)告、檢查器

械、病房環(huán)境等。

5.查房時(shí)做到查看病歷和查體向結(jié)合、重視

體征檢查和癥狀相結(jié)合。經(jīng)治醫(yī)師簡(jiǎn)要報(bào)

告病歷、當(dāng)前病情和需要解決的問題。主

任或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行病情分析，并作出診療

指示。

6.嚴(yán)格查房紀(jì)律，查房時(shí)嚴(yán)肅認(rèn)真，規(guī)范著

裝，思想集中，認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。

首診負(fù)責(zé)制

1.病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)

師為首診醫(yī)師，及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢

查、作出初步診斷與處理，認(rèn)真書寫病歷。

（門診、住院科室均可成為首診科室，同

一病人可以有多個(gè)首診科室）

2.診斷為非本科疾患，須請(qǐng)其他科室會(huì)診，

危重?fù)尵炔∪耍自\醫(yī)師必須及時(shí)搶救病

人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室

間、醫(yī)師間推諉病人。

3.首診醫(yī)師請(qǐng)其他科室醫(yī)師會(huì)診必須先經(jīng)本

科上級(jí)醫(yī)師查看病人并同意。被邀請(qǐng)科室

須有二線醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。

4.被邀請(qǐng)科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)

診制度，會(huì)診意見必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書

面交代。

5.兩個(gè)科室醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別

請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙

方仍不能達(dá)成一致意見，有首診醫(yī)師負(fù)責(zé)

并上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，

不得推諉。

6.急危重癥病人，首診醫(yī)師堅(jiān)持及時(shí)就地?fù)?/p>

救原則，對(duì)病人進(jìn)行搶救，在病情穩(wěn)定之

前不得轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科。因醫(yī)院設(shè)備和技術(shù)條

件所限，須由二線醫(yī)師親自查看病情，決

定是否轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，報(bào)科主任批準(zhǔn)，由責(zé)

任醫(yī)師必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班先

與接受單位聯(lián)系，認(rèn)真填好《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申

請(qǐng)單》，對(duì)途中的注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須做

好妥善安排。

7.復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在

未明確由那一科室主管之前，除首診科室

負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重

病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不

得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理

并及時(shí)共同做好搶救記錄。

8.首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人，須先搶

救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)

等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延

誤搶救時(shí)機(jī)。

9.首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記

備查。

10.凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中

未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首

診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

死亡討論制度

1.凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召

開，特殊病例（含糾紛病例）應(yīng)及時(shí)討論。

尸檢病例、待病理報(bào)告作出后一周進(jìn)行。

2.由科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持，醫(yī)、

護(hù)人員及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管

理部門人員參加。

3.討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程

中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，針對(duì)存在的問題制定整

改措施，并有監(jiān)督落實(shí)的記錄。

4.要有完整的討論記錄。記錄內(nèi)容包括討論

日期、主持人及參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)

職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、

記錄者的簽名等。

危重病人搶救制度

1.危重病人搶救工作應(yīng)按照病情嚴(yán)重程度和

復(fù)雜情況決定組織搶救：（1）危重病人搶

救一般由科內(nèi)值班醫(yī)生和當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)，

處理有困難報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，由主治醫(yī)師及

以上醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織搶救；（2）遇有突

發(fā)群體性嚴(yán)重患者時(shí);應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科,

由醫(yī)院組織相關(guān)科室共同搶救。

2.科室護(hù)士應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備工作，遇有危重

病人應(yīng)立即通知值班醫(yī)師，并及時(shí)給予必

要的處理，如吸氧、吸痰、測(cè)生命體征。

3.安排合適的人選，在及時(shí)、恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間，

向家屬履行口頭告知義務(wù)，告知其患者危

險(xiǎn)狀況，搶救措施。

4.參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)肅認(rèn)真、積極主

動(dòng)，聽從指揮，既要分工明確，又要密切

合作。搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)

操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)

師；上級(jí)醫(yī)師要隨叫隨到，迅速參加搶救

工作。

5.一切搶救工作均要做好記錄，內(nèi)容包括病

情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救

的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄

搶救時(shí)間要具體到分鐘。

6.口頭遺囑要準(zhǔn)確、清楚，尤其是藥名、劑

量、給藥途徑與時(shí)間，執(zhí)行前護(hù)士要復(fù)述

一遍，避免有誤。搶救結(jié)束及時(shí)記錄于病

歷，補(bǔ)開醫(yī)囑和處方，補(bǔ)簽病危（重）通

知書和知情告知書。

7.各種急救藥品的安瓶，輸液空瓶、輸血空

袋等用完后應(yīng)暫行保存，以便統(tǒng)計(jì)與查對(duì),

避免醫(yī)療差錯(cuò)。

8.一切急救用品實(shí)行“四固定”制度（定數(shù)

量、定地點(diǎn)、定人管理、定期檢查維修），

各類儀器要保證性能良好，科室搶救物品

不外借，用后歸放原處，清理補(bǔ)充。

9.病人經(jīng)搶救病情穩(wěn)定，需轉(zhuǎn)入其他?？苹?/p>

手術(shù)室治療者，科室應(yīng)該派人護(hù)送，病情

不允許搬動(dòng)者，需專人看護(hù)或經(jīng)常巡視。

10.搶救工作結(jié)束，應(yīng)認(rèn)真檢查總結(jié)。由科室

主任或護(hù)士長(zhǎng)于搶救后總結(jié):1病員到院后

處理是否及時(shí)?正確?2組織是否得力?醫(yī)護(hù)

配合如何?3搶救過程中有何經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？

疑難病例討論制度

1.為了解決疑難病例的診斷、治療問題，更

好的總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量,

應(yīng)對(duì)確診有困難、療效不確切的疑難危重

病例進(jìn)行討論。

2.由科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職

資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

疑難病例討論會(huì)，每周至少安排一次。

3.討論前，經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師事先做好相

關(guān)資料準(zhǔn)備，盡可能做出書面摘要，事先

發(fā)給參加有關(guān)人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

4.討論會(huì)由主持人提出討論目的，經(jīng)治醫(yī)師

報(bào)告病歷，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診

斷、治療等方面的問題，并提出分析意見。

經(jīng)充分討論后，由主持人做總結(jié)。

5.討論會(huì)內(nèi)容按規(guī)范記入病歷和科室管理資

料。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人

員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及

主持人小結(jié)意見等。

6.全員性疑難病例討論會(huì)（含科間聯(lián)合舉行

疑難病例討論會(huì)、臨床病例討論），不定期

舉行，由醫(yī)務(wù)科組織，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或義務(wù)科

長(zhǎng)主持。

值班交接班制度

1.各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班

醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，

單獨(dú)或聯(lián)合值班。

2.值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級(jí)

醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視

病室。了解危重病員情況，并做好床前交

接。

3.各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情

和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好交交班工

作。值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)做好病程記錄

和醫(yī)療措施記錄。

4.值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作；對(duì)急

診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要

的醫(yī)療處置。

5.值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師

或上級(jí)醫(yī)師處理。

6.值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅

自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)是應(yīng)立即前往視診。

如有事離開，必須向值班護(hù)士說明去向。

7.值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，入因搶救

病員未得休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)

休。

8.每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治

醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清

危重病員情況及尚待處理的工作。

病歷管理制度

1.嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療

事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

等法規(guī)，加強(qiáng)病歷管理，保證病歷資料客

觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、

隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2.醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專（兼）

職人員，負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保

管工作。

3.對(duì)病歷應(yīng)有適宜的編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)使

患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的

編號(hào)。

4.醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》

規(guī)定書寫病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管

理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為

提高醫(yī)療質(zhì)量、加強(qiáng)安全管理、持續(xù)改進(jìn)

工作提供支持。

5.病員出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格

式填寫首頁(yè)后，由病案管理人員在出院（死

亡）后24至72小時(shí)內(nèi)回收病歷，并注意

檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性，不得對(duì)回

收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好

疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序裝訂病

歷，并按號(hào)排列后上架存檔。

6.除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)

和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。借閱

病案要辦理借閱手續(xù)，并妥善保管和愛護(hù),

不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，按期歸還。

除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，

其他院外單位一般不予外借，持介紹性，

經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史。

7.有病歷的安全管理制度、設(shè)施，具體措施

到位。病歷封存、復(fù)印等符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)

管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療

機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

8.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借

閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病

歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利

益關(guān)系的患者病歷。

9.病案管理的工作人員和醫(yī)務(wù)人員不得向外

透露患者住院診療情況和因醫(yī)療需要而涉

及的個(gè)人隱私。

病歷書寫基本規(guī)范

基本要求

1.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)過程中形成

的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料

的總和，包括急門診病歷和住院病歷。

2.病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、

輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)

獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理

形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

3.病歷書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、

完整、規(guī)范。

4.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，

需要復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)黑或黑色

汕水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符

合病歷保存的要求。

5.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫

和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名

稱等可以使用外文。

6.病歷書寫應(yīng)該規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工

整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)

點(diǎn)正確。

7.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線

劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并

注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、

粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書

寫的病歷的責(zé)任。

8.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)

醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病

歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員

審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本

專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

9.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和

時(shí)間、采用24小時(shí)制記錄。

10.對(duì)需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療

活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)有患者本人簽署知情同意書。

患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由

其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí),

應(yīng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在

法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情

況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)

責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不適宜向患者說明

情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)的情況告知患者近親

屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及

時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬

無法簽署同意書的，由患者的法定代理人

或者關(guān)系人簽署同意書。

門急診病歷書寫內(nèi)容和要求

11.門急診病歷內(nèi)容包括門急診病歷首頁(yè)（門

急診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)

影像學(xué)檢查資料等。

12.門急診病歷首頁(yè)應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、

出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工

作單位、住址、藥物過敏等項(xiàng)目。

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性

另I」、年齡、工作單位或者住址、藥物過敏

等項(xiàng)目。

13.門急診病歷記錄分為初診病歷和復(fù)診病

歷。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就這

時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽

性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,

診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就

診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查

和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師

簽名等。

急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到

分鐘。

14.門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)有接診醫(yī)師在患者就

診時(shí)及時(shí)完成。

15.急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院

觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情

變化和診療措施。記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明

患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶

救記錄。門急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求

按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)

行。

住院病歷書寫內(nèi)容及要求

16.住院病歷內(nèi)容包括病案首頁(yè)、入院記錄、

病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸

血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）

同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔

助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查

資料、病理資料。

17.入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過

問診、查體、輔助檢查獲得的有關(guān)資料?，

并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。

可分為入院、再次或多次入院記錄、24小

時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)與患

者入院后24小時(shí)內(nèi)完成;24小時(shí)內(nèi)入出院

記錄應(yīng)當(dāng)與患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24

小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24

小時(shí)內(nèi)完成。

18.入院記錄的要求和內(nèi)容：

1）患者的一般情況包括姓名、性別、年齡、

民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)

間、記錄時(shí)間、病史陳述者。

2）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體

征）及持續(xù)時(shí)間。

3）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、

診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序

書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)

及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診

療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的

變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性和陰性

資料等。

a.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起

病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

b.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)

生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、

持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及

演變發(fā)展情況。

c.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥

狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

d.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)

病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治

療的詳細(xì)經(jīng)過及效果，對(duì)患者提供的藥名、

診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。

e.發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病

后的精神狀態(tài)，睡眠、飲食，大小便、體

重等情況。

本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其

他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另啟一段予以

記錄。

4）既往史是指患者過去的健康和疾病情況，

內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳

染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血

史、食物或藥物過敏史等。

5）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史。

a.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，

生活習(xí)慣及有無煙酒藥物等嗜好，職業(yè)與

工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性

物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

b.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年

齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患

者記錄月經(jīng)初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔

天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)

量、痛經(jīng)及生育等狀況。

c.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況,

有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向

的疾病。

6）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)

容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情

況，皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)，頭部

及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心

臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門,

外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

7）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥?/p>

情況。

8）輔助就愛你差指入院前所做的與本次疾病

相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查

時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療

機(jī)構(gòu)所做檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢

查號(hào)。

9）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情

況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷

為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)

列出可能性較大的診斷。

10）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

19.再次或多次入院記錄，是指患者因同一疾

病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的

記錄。要求及內(nèi)容同入院記錄。主訴是患

者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)

時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷

次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后在書

寫本次入院的現(xiàn)病史。

20.患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24

小時(shí)入出院記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、

年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、

入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情

況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名。

21.患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24

小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，內(nèi)容包括患者姓名、

性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、

主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶

救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名

等。

22.病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病

情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄，內(nèi)容

包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢

查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、

會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的

診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患

者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

(-)首次病程記錄是指患者入院后由

經(jīng)治醫(yī)師或者值班醫(yī)師書寫的第一次病程記

錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程

記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依

據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

1)病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查

和輔助檢查進(jìn)全面分析、歸納和整理后寫

出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別

診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2）擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根

據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；

對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；

并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。

3）診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措

施安排。

（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期

間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。有經(jīng)治醫(yī)

師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)

人員書寫，但是應(yīng)該有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日

常病程記錄時(shí)一，首先表明記錄時(shí)間，另起一行

記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化

隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間

應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄

一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天

記錄一次病程記錄。

（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師

查房是對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治

療措施療效的分析及下一步診療意見等的記

錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入

院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓

名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、

診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病

情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的

姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診

療意見。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技

術(shù)職務(wù)任職資格以上查房的記錄，內(nèi)容包

括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病

情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指科主任或具

有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師

主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員確診困難或療效不確

切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持

人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論

意見及主持人小結(jié)意見等。

（五）交接班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生

變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病

情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄

應(yīng)當(dāng)在交班前有交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄

應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交

接班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日

期、患者簽名、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情

況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、

醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)

科時(shí)?，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接受后，由

轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包

括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室

醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除

外）;轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師與患者轉(zhuǎn)入后

24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、

轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、

性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診

療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的和注

意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，

由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況小結(jié)。階

段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者

姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診

斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)

劃、醫(yī)師簽名等。

交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取

搶救措施時(shí)作出的記錄。因搶救危重患者，未

能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救

結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容

包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶

救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶

救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療

活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療行操作（如

胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作

完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)

間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過

程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及

是否向患者說明、操作醫(yī)師簽名。

（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者

在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)

協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫

的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)

會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)

簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理

由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意

見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)生后48

小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申

請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即

刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意

見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、

會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)

當(dāng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。

（十一）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此

次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院

后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、

出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、

出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

（十二）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患

者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患

者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院時(shí)間、

死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重

點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死

亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（十三）死亡病例討論記錄是指在患者死

亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任以上專業(yè)技

術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行

討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持

人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論

意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

23.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)

師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者

簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療

知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年

齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指針、擬

輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)

險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見

并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

24.特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特

殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告

知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由

患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。

內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、

目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽

名、醫(yī)師簽名等。

25.