胎兒生長受限的診療陜西省人民醫(yī)院產(chǎn)科張雅胎兒生長受限的診療4周胚胎胎兒生長受限的診療8周胚胎胎兒生長受限的診療11-14周胚胎胎兒生長受限的診療24周胚胎胎兒生長受限的診療子宮內(nèi)多胞胎胎兒生長受限的診療紙樣胎兒胎兒生長受限的診療病例一

患者李鮮玲，女，31歲，以“停經(jīng)35+5周，下腹墜痛并見紅10小時”之主訴入院。入院查體：血壓120/80mmHg；產(chǎn)科檢查：宮高31cm，腹圍80cm，胎方位LOA，宮縮20-30秒/3-5分鐘，強度科，胎心率130次/分。肛診：宮頸管曉80%，質(zhì)軟，宮口劇中，未開，先露頭S=-1；B超示：雙頂徑7.8cm，股骨長5.7cm，羊水指數(shù)5.3cm，胎盤功能3級；胎心監(jiān)護CST陰性；初步診斷：1.孕2產(chǎn)135+5周妊娠L(fēng)OA先兆早產(chǎn)；2.胎兒生長受限；3.羊水過少；入我院后給予抑制宮縮、補液、營養(yǎng)治療，4天后復(fù)查B超示：雙頂徑7.7cm，羊水指數(shù)4.5cm，告知病情，停用抑制宮縮藥物，于次日6：15分在會陰側(cè)切下自娩一男活嬰，體重1900g，Apgar評分4-3-3分，胎盤胎膜全，均黃染，宮頸注射縮宮素20u，會陰傷口嚴格消毒后腸線縫合，產(chǎn)時失血約80ml，產(chǎn)后血壓130/80mmHg，子宮收縮可，陰道出血不多。新生兒因重度窒息，家屬放棄搶救。胎兒生長受限的診療病例二

患者呼翠榮，女，40歲，以“停經(jīng)32+3周妊娠，下腹脹痛5小時，見紅半小時”之主訴入院。入院查體：BP120/90mmHg，產(chǎn)科檢查：宮高23cm，腹圍90cm，胎方位LOA，宮縮20-30秒/5-7分鐘，強度可，胎心率130次/分，肛診：宮頸管消80%，質(zhì)軟，宮口居中，未開，先露頭，S=-3；B超示：雙頂徑6.8cm，股骨長5.4cm，臍帶繞頸2周，羊水指數(shù)8.5cm，胎盤功能1級，胎監(jiān)CST陰性；初步診斷：1.孕3產(chǎn)132+3周妊娠L(fēng)OA先兆早產(chǎn)；2.胎兒生長受限；3.臍帶異常（繞頸2周）；4.貧血（中度）；入院后給予抑制宮縮、補液、營養(yǎng)、對癥處理。治療4天后晨4：40患者訴腹痛漸明顯，行陰道檢查示宮口開3cm，先露頭-1，可觸及肢體樣物，似頭手復(fù)合位，遂放棄繼續(xù)保胎，與5：40分宮口開全，6：00經(jīng)陰道助產(chǎn)一男活嬰，體重1320g，身長42cm，Apgar評分9-1-10分，羊水清亮，量約100ml，臍帶繞頸2周，胎盤胎膜淄博，胎膜糟脆，黃染，產(chǎn)時出血不多。產(chǎn)后安返病區(qū)，新生兒轉(zhuǎn)科治療。胎兒生長受限的診療胎兒生長受限診療難點

多數(shù)原因不明，難以預(yù)防；產(chǎn)檢不按時，發(fā)現(xiàn)多位于孕晚期，錯過了治療最佳時間；胎兒對缺氧及宮縮耐受性差，陰道試產(chǎn)風(fēng)險極大，但部分胎兒易合并后期智商及發(fā)育問題，預(yù)后難以保證，故剖宮產(chǎn)慎之又慎；胎兒生長受限的診療概念胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩又稱胎兒生長受限（FGR）：是指胎兒受到各種不利因素影響，未能達到其潛在所應(yīng)有的生長速率。表現(xiàn)為足月胎兒出生體重小于2500g，或低于同孕齡平均體重的兩個標(biāo)準差；或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)。胎兒生長受限的診療小于胎齡兒（SGR)SGR為結(jié)構(gòu)正常兒，不伴有營養(yǎng)不良，圍生兒無不良結(jié)局。IUGR是產(chǎn)科重要并發(fā)癥之一，其是由于病理原因造成，其圍生兒死亡率為正常胎兒的4-6倍，不但會影響胎兒期發(fā)育，也會影響兒童期和青春期的身體發(fā)育。胎兒生長受限的診療胎兒生長受限的診療病因孕婦因素最常見，占50%~60%

營養(yǎng)因素：孕婦偏食，妊娠劇烈嘔吐，攝入蛋白質(zhì)維生素微量元素不足，胎兒的出生體重與母體血糖水平呈正相關(guān)。妊娠并發(fā)癥與合并癥：如妊娠期高血壓疾病多胎妊娠心臟病貧血腎炎其他：孕婦年齡地區(qū)體重身高吸煙酗酒等；胎兒生長受限的診療胎兒因素生長激素、胰島素樣生長因子、瘦素等調(diào)節(jié)胎兒生長的物質(zhì)在臍血中降低，可能會影響胎兒內(nèi)分泌和代謝。胎兒基因或染色體異常、先天發(fā)育異常時，也伴有胎兒生長受限。胎兒生長受限的診療胎盤因素胎盤各種病變導(dǎo)致子宮胎盤血流量減少，胎兒血供不足。胎兒生長受限的診療臍帶因素臍帶過長、臍帶過細（尤其是近臍帶根部過細）、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)等。胎兒生長受限的診療臍帶真結(jié)圖片胎兒生長受限的診療病因胎兒生長受限的診療分類和臨床表現(xiàn)

胎兒生長基本分3期第一階段是從妊娠開始至中期妊娠早期，主要是細胞增殖，所有器官的細胞數(shù)目均在增加。第二階段，細胞繼續(xù)增長與增殖，包括細胞復(fù)制和器官生長。第三階段為妊娠32周后，細胞增生肥大為主要特征，細胞體積迅速增大，脂肪沉積。胎兒生長受限的診療內(nèi)因性均稱型FGR：少見，有害因素主要作用于受孕時或妊娠早期。常因某些染色體異常，感染性疾病及環(huán)境有害物質(zhì)所致。由于發(fā)病早，胎兒各器官細胞數(shù)均減少。其特點：

（1）腦重量輕，常有腦神經(jīng)發(fā)育障礙；

（2）胎兒體重、身長及頭徑均相稱，但與孕周不相符；

（3）新生兒發(fā)育不全或身材矮小，外觀無營養(yǎng)不良；

（4）半數(shù)有先天畸形。胎兒生長受限的診療外因性不均稱型FGR：常見，不利因素主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、糖尿病、過期妊娠等導(dǎo)致胎盤功能低下所致。其特點：

（1）胎兒各器官細胞數(shù)量正常，但體積??；

（2）身長和頭徑與孕周相符，而體重偏低；

（3）新生兒的特點為大頭、外觀呈營養(yǎng)不良，發(fā)育不均稱。胎兒生長受限的診療外因性均稱型FGR：為上述兩型的混合型，致病因素在整個妊娠期發(fā)生作用，常由于營養(yǎng)不良，缺乏葉酸、氨基酸等重要的營養(yǎng)物質(zhì)所致。致病因素雖為外因，但其后果與內(nèi)因性均稱型FGR相似。特點：

（1）體重、身長、頭徑均減少，但相稱；

（2）外表有營養(yǎng)不良表現(xiàn)；

（3）各器官體積均小，尤以肝脾為著；

（4）胎兒無缺氧表現(xiàn)。

胎兒生長受限的診療胎兒生長受限的診療診斷方面

我們需明確-------

明確診斷不容易，往往需要在分娩后才能確診。密切關(guān)注胎兒發(fā)育情況是提高診斷率的關(guān)鍵。胎兒生長受限的診療臨床診斷明確胎齡多以末次月經(jīng)的第一天算起，末次月經(jīng)不準者需通過妊娠早期超聲測量胎兒頭臀徑或雙頂徑來確定，評估并監(jiān)測胎兒生長速度和大小。胎兒生長受限的診療測量子宮底高度若發(fā)現(xiàn)子宮底高度和孕周不符，低于正常第10個百分位數(shù)時，就應(yīng)注意胎兒生長受限的可能性。胎兒生長發(fā)育指數(shù)=子宮底高度-3×（孕月+1）

-3---+3之間表示生長正常，小于-3表示發(fā)育不良，大于+3則為巨大兒或雙胎或羊水過多；胎兒生長受限的診療連續(xù)監(jiān)測孕婦體重妊娠末期孕婦體重每周增加0.5kg，若體重不增加反而減輕時，應(yīng)注意有無胎兒上漲受限可能；胎兒生長受限的診療詢問有無高危因素如既往不良妊娠和分娩史、曾分娩先天畸形兒或者IUGR兒史；妊娠合并癥如妊高癥、慢性腎炎、心臟病、糖尿病、感染性疾病、貧血、營養(yǎng)不良或于圍孕期是否曾接觸致畸物質(zhì)、服避孕藥、接受放射線治療或吸煙飲酒等；胎兒生長受限的診療超聲掃描評估法妊娠囊（GS）妊娠6—12周時，根據(jù)GS可粗略估算胎齡；妊娠6周時最大徑為2cm，8周時約為4cm，約占宮腔2/3，至妊娠10周時GS幾乎充滿宮腔；胎兒生長受限的診療頭臀徑（CRL）于妊娠7—12周時，以CRL估算胎齡較準確。如該徑小于胎齡平均數(shù)的第10個百分位，則為IUGR，其誤差為3天左右。但妊娠12周以后再正確測量CRL較困難，應(yīng)該為測量雙頂徑。胎兒生長受限的診療雙頂徑（BPD）只要胎頭顯示清晰（妊娠12—20周），以BPD估計胎齡較準確，但與出生胎兒關(guān)系不密切。早孕期正常妊娠BPD平均每周增長4mm，中孕期增長2.6mm，晚孕期增長1.4mm；早孕期每周增長少于2mm或每3周少于4mm，或每4周少于6mm就可診斷；孕36周前BPD每2周增長少于2mm，則為發(fā)育受限；胎兒生長受限的診療頭圍與腹圍比值（HC/AC）妊娠32周后胎頭生長率減慢，但胎兒體重仍以同樣速度增長，所以單側(cè)頭圍不能準確反映胎兒生長體重，若同時測腹圍，不僅能反映相應(yīng)的胎兒體重，而且還能估計不勻稱型胎兒生長受限。胎兒生長受限的診療胎兒小腦橫徑于腹圍的比值（TCD/AC）多項超聲參數(shù)測胎兒體重早孕子宮動脈多普勒篩查IUGR臍動脈及子宮動脈血流速度比值預(yù)測IUGR胎兒大腦中動脈和臍動脈波動指數(shù)預(yù)測IUGR

胎兒生長受限的診療應(yīng)用生長因子及激素

對胎兒發(fā)育以影響以診斷IUGR表皮生長因子（EGF）其主要作用是促進多種上皮向間質(zhì)細胞增生和分化，促進器官成熟特別是提高胎兒肺上皮細胞的成熟。妊娠期間孕婦尿中濃度隨孕齡增加而逐漸升高，至妊娠19—22周達高峰，此后逐漸下降，IUGR患者血漿、尿液及羊水中EGF減低。胎兒生長受限的診療胰島素樣生長因子（IGF）其作用為促進有絲分裂和肽的合成代謝。IUGR孕婦值降低。

胎兒生長受限的診療甲狀腺激素甲狀腺素能促使細胞分化、器官形成。是胚胎生長發(fā)育所必須的激素，特別是對腦組織的分化發(fā)育作用重大。故抽羊水測rT3濃度可診斷IUGR。胎兒生長受限的診療瘦素主要由脂肪分泌，于胎兒生長、免疫功能、糖代謝等有關(guān)。IUGR時多有增高。胎兒生長受限的診療母血胎盤催乳素（HPL）有胎盤滋養(yǎng)細胞葉合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生，若母血HPL小于3ug/L時，胎兒出生體重則低于正常同孕齡平均值的第10百分點。胎兒生長受限的診療應(yīng)用胎兒或胎盤蛋白產(chǎn)前診斷IUGR羊水或母血中甲胎蛋白（AFP）母血妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）胎兒生長受限的診療應(yīng)用母血測姊妹染色單體互換頻率胎兒生長受限的診療臍帶穿刺取臍血診斷IUGR核型檢查發(fā)現(xiàn)胎兒染色體異常胎兒酸-堿平衡的改變IUGR母血和臍帶血中氧化氮（NO）的改變解脲支原體與IUGR胎兒生長受限的診療告訴我們-----

雖然診斷困難，但未來可供研究的方向很多，有無相廣闊的空間供各位產(chǎn)科大夫研究，探討疾病的真相。

胎兒生長受限的診療治療

我們應(yīng)明確----

治療越早，效果越好，早于孕32周開始療效佳，孕36周后療效差；胎兒生長受限的診療治療原則對高危孕婦應(yīng)早期檢查，早期發(fā)現(xiàn)妊高癥等影響胎兒發(fā)育的疾病，以便有充裕的時間治療；消除所有起主導(dǎo)作用的因素，如吸煙、藥癮、營養(yǎng)不良或偏食；增加子宮血流，如臥床休息；進行胎兒系統(tǒng)檢測，定期做NST或OCT及超聲檢查；發(fā)現(xiàn)問題需要早期引產(chǎn)者應(yīng)到醫(yī)療條件較好醫(yī)院進行；胎兒生長受限的診療治療具體措施孕期治療（1）糾正不良生活習(xí)慣，如吸煙、酗酒、濫用藥物及接觸有害物質(zhì)等，加強營養(yǎng)，并注意營養(yǎng)均衡。（2）臥床休息，取左側(cè)臥位，可糾正右旋，增加胎盤血流量，有效地增加不均稱型FGR的體重，但對均稱型FGR的效果不佳。（3）積極治療孕婦的各種合并癥。（4）增加血氧濃度：給予孕婦面罩吸氧每日2-3次，每次20-30分鐘，可改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，但胎兒生長模式不能糾正。

胎兒生長受限的診療

（5）改善胎盤絨毛間隙的供血，可用低分子右旋糖酐和丹參注射液靜脈滴注。將丹參注射液4-6ml加于500ml低右分子右旋糖酐溶液，每日1次，7-10日為一療程，可疏通微循環(huán)，降低血液粘稠度，改善胎盤血液供應(yīng)。有眼底出血、潰瘍病出血或其他出血傾向者禁用。

（6）補充鐵、鋅、鈣、維生素E及葉酸，靜脈點滴復(fù)方氨基酸，改善胎兒營養(yǎng)供應(yīng)。但通常在孕38周以后胎盤絨毛間隙的血管逐漸關(guān)閉，已無法通過改善胎盤傳遞營養(yǎng)物質(zhì)的途徑來糾正FGR，宜及早治療。胎兒生長受限的診療

（7）口服小劑量阿司匹林抑制血栓素A2的合成，提高前列環(huán)素與血栓素A2的比值，擴張血管、促進胎盤循環(huán)，但不能提高出生體重，且有發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險。孕期長期服用可能增加產(chǎn)后出血的發(fā)病率，因此孕期服藥不宜超過6周。

胎兒生長受限的診療繼續(xù)妊娠指征

宮內(nèi)監(jiān)護情況良好胎盤功能正常妊娠未足月，孕婦無并發(fā)癥與合并癥，可以在密切監(jiān)護下妊娠至足月，但不應(yīng)該超過預(yù)產(chǎn)期。胎兒生長受限的診療終止妊娠指征治療后FGR毫無改善，電子胎心監(jiān)護反應(yīng)差，胎兒生物物理評分4~6分，應(yīng)盡快終止妊娠有胎兒宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)，胎盤提前老化，胎兒停止生長3周以上在治療妊娠合并癥與并發(fā)癥病情加重，妊娠繼續(xù)將危害母嬰健康或生命者，應(yīng)盡快終止妊娠胎兒未足月，應(yīng)當(dāng)積極促胎肺成熟后再終止妊娠，方法：在終止妊娠前2天，肌注地塞米松5mg每日3次或經(jīng)腹部羊膜腔內(nèi)注射地塞米松1