第八章醫(yī)療社會保險

學習目標：掌握基本醫(yī)療保險的概念和意義，我國醫(yī)療保險的范圍和對象，醫(yī)療保險基金的籌集和使用了解基本醫(yī)療保險待遇，基本醫(yī)療保險的管理

1第5章醫(yī)療社會保障第一節(jié)醫(yī)療保險法概述一、醫(yī)療保險法的概念和作用醫(yī)療保險法即規(guī)范醫(yī)療保障關系的法律規(guī)范的總稱醫(yī)療保險的功能在于保障健康，提升公民健康素質的社會價值健康是指身體健康、心理健康和具有良好的社會適應能力是實現(xiàn)公民生存權和就業(yè)權的基本條件提高人民生活質量和國家經(jīng)濟競爭力提高醫(yī)療服務水平社會公平促進社會文明和進步2第5章醫(yī)療社會保障醫(yī)療保險的直接作用是保障健康，防范和分擔疾病風險，分擔疾病治療成本生活環(huán)境生活習慣保障健康疾病預防疾病治療患者康復和長期護理疾病治療是中心環(huán)節(jié)，成本最高3第5章醫(yī)療社會保障疾病風險即因患病導致的健康損害、人身風險和經(jīng)濟損失，包括收入減少和治療費用廣義疾病風險包括生育意外傷害疾病傳染病等4第5章醫(yī)療社會保障特點：風險的不可預見性健康是基本需求公民可能不理智

風險損失的嚴重性（甚至是毀滅性風險）個人或家族無力承擔風險源的復雜性醫(yī)患信息不對稱社會關系多而廣對他人的危及性危及公共安全公民需要低成本高質量醫(yī)療服務醫(yī)療服務具有強烈的社會性醫(yī)生職業(yè)道德國家須依法介入公民健康保障，建立醫(yī)療保險制度體系實施有效的醫(yī)療服務運營機制

5第5章醫(yī)療社會保障二、醫(yī)療保險法律關系主體：醫(yī)、患、保、國家、其他社會組織權利義務醫(yī)療服務機構包括醫(yī)院、醫(yī)生和藥店等患者方包括參保人（負有繳費義務的人）和受益人被投保人醫(yī)保機構包括社會醫(yī)療保險機構商業(yè)醫(yī)療保險機構等國家其他社會組織6第5章醫(yī)療社會保障醫(yī)療保險法律關系內容醫(yī)療保險費的繳納、支付、醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督所發(fā)生的權利義務關系公共醫(yī)療保險法律關系具有行政管理和服務性質個人帳戶醫(yī)療保險法律關系設個人帳戶的有中國、新加坡商業(yè)醫(yī)療保險法律關系性質：多種社會關系交叉7第5章醫(yī)療社會保障

三、醫(yī)療社會保險形式

基本醫(yī)療保險強制性醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險自愿性醫(yī)療保險社會醫(yī)療救助商業(yè)醫(yī)療保險公共醫(yī)療保險農村合作醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險

國家醫(yī)療保險扣除醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險共負醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險限額巨額醫(yī)療保險儲蓄醫(yī)療保險社區(qū)合作醫(yī)療保險8第5章醫(yī)療社會保障

第二節(jié)醫(yī)療保險法的產生和發(fā)展一、醫(yī)療保障發(fā)展的歷史階段醫(yī)療保障制度經(jīng)歷三個歷史階段：家庭保障國家保障社會保障

9第5章醫(yī)療社會保障家庭保障社會學意義大家庭乃至社區(qū)的互濟，家庭健康保障能力低于其養(yǎng)老保障能力，十分脆弱國家保障正規(guī)制度安排，如政府提供公共衛(wèi)生產品，舉辦公立醫(yī)院提供免費醫(yī)療服務等社會保障國家、企業(yè)和個人參與的多層次健康保障制度安排，國家基本保障、企業(yè)補充保障和個人與家庭的儲蓄和互濟。10第5章醫(yī)療社會保障

二、醫(yī)療保險立法概況

起源于歐洲中世紀歐洲通過行會醫(yī)療互助工業(yè)革命后，導致的疾病增多工人組織自發(fā)籌集資金償付醫(yī)療費提供醫(yī)療保障成為工人運動的目標之一1883年德國頒布的《疾病保險法》，是社會保險立法的開端1889年，德國頒布和實施了《雇員醫(yī)療保險法》，強制德國雇主和雇員參加醫(yī)療保險基金會，并履行繳費義務獲得免費醫(yī)療

11第5章醫(yī)療社會保障1888年奧地利、捷克1891年匈牙利1892年丹麥1894年比利時1911年英國《國民保險法》

、瑞士、愛爾蘭1912年意大利、俄羅斯1922年日本制定《健康保險法》1928年，法國頒布和實施了《醫(yī)療保險法》

目前已有119個國家實行各具特色的醫(yī)療保險制度12第5章醫(yī)療社會保障1927年第24號《工商業(yè)工人及家庭雇傭工醫(yī)療保險公約》1927年第25號《農業(yè)工人醫(yī)療保險公約》1952年第103號《醫(yī)療保健和疾病補助最低標準公約》

1969年第130號《醫(yī)保健和疾病補助公約》1987年《海員健康保護和醫(yī)療公約》保護和恢復或改善受益人的健康和勞動能力包括：診治專家治療必要的藥物住院費用牙科等范圍：包括學徒在內的全體雇員及其家庭成員，占經(jīng)濟活動人口和全體居民的75%國際勞工組織有關立法13第5章醫(yī)療社會保障給付待遇：醫(yī)療期津貼醫(yī)療待遇醫(yī)療期津貼根據(jù)被保險人以往收入的一定比例，計算疾病津貼的給付標準不低于60%等待期不得超過3天，支付期不得少于26周收益人死亡，發(fā)給喪葬津貼收益人應當按一定比例分擔醫(yī)療服務費用管理：受益人依法參與管理國家應當就雇主、雇員和政府共同管理的組織形式及參與原則、程序等問題立法在會員國合法居住的人，與本國公民享有同等醫(yī)療保險權利14第5章醫(yī)療社會保障1952年，國際勞工組織《社會保障最低標準公約》提出健康保障最低標準的指標體系：健康風險覆蓋范圍

包括疾病、職業(yè)傷害（工傷和職業(yè)?。⑨t(yī)療費補助、病假津貼、病殘傷殘撫恤和工傷醫(yī)療補助。健康保障覆蓋面覆蓋特定群體的程度，《公約》提出了覆蓋全體居民的20％、經(jīng)濟活動人口（包括被他們供養(yǎng)的親屬）的50％和全體雇員50％的指標。健康保障力度

分擔醫(yī)療費的水平（即報銷比例），還包括病假津貼的支付水平和期限。15第5章醫(yī)療社會保障《公約》要求提供門診、用藥、住院的服務26－52周醫(yī)療期（根據(jù)需要延長）受益人分擔費用的負擔不得過重（有各國比較數(shù)據(jù)）等待期不得超過停發(fā)工資后的第3天全程提供工傷醫(yī)療補助（根據(jù)需要）根據(jù)傷殘程度決定一次性支付撫恤金或定期支付生命年金，待遇水平不低于以往收入的2/316第5章醫(yī)療社會保障2．最低保障標準（1）醫(yī)療期津貼最低標準醫(yī)療期津貼即在受益人患病治療期間支付的現(xiàn)金?！豆s》規(guī)定的最低標準：①醫(yī)療期津貼與個人因患病停止工作以前收入的替代率不低于60%；②支付待遇的等待期不得超過停工后工資支付日后的第3天，③支付期不得少于26周；④受益人死亡的發(fā)給殯葬津貼此外，可以規(guī)定受益人按一定比例分擔醫(yī)療費用。17第5章醫(yī)療社會保障（2）健康保障制度管理《公約》做出以下規(guī)定：①受益人有權依法參與管理②建立雇主、雇員和政府進行公平對話的三方協(xié)商機制和進行相關立法（3）同等權利《公約》強調，在國際勞工組織會員國合法居住的外國人，應當與本國公民享有同等健康保障權利。18第5章醫(yī)療社會保障三、各國醫(yī)療保險制度的類型（一）福利健康保障模式（以國家為主）包括社會醫(yī)療救助和國家保健服務1、社會醫(yī)療救助模式（免費）國家對特定困難人群提供基本醫(yī)療救治的制度安排救助內容：提供治療費用或提供免費、低價的醫(yī)療服務等社會醫(yī)療救助法是各國疾病風險保障體系中最基本的制度資金來源主要是國家財政預算和當年財政支出，包括社會募捐等救助對象是達到法定標準的特困群體救助方法主要是政府舉辦公立醫(yī)院向被救助者提供免費醫(yī)療服務醫(yī)療救助提供最低水平的醫(yī)療救治19第5章醫(yī)療社會保障2、國家保健服務模式即全民保障公民健康的公共制度不論貧富均可享受保健、醫(yī)療:衛(wèi)生防疫、疾病預防和全面治療與康復服務國家保健服務是全民保障制度的最高階段法律特征：大部分資金來源于稅收和財政支出保障對象是全體公民與合法居住的居民保健水平通常是有所限保健方法主要是政府舉辦公立醫(yī)院和雇用醫(yī)生向全體公民提供免費的醫(yī)療保健服務通過實施財政預算管理來實現(xiàn)醫(yī)療保障費用的收支平衡20第5章醫(yī)療社會保障英國1997年衛(wèi)生總支出占GDP的比重是5%，其中政府支出占96.9%，私人支出僅占3.1%英國、加拿大、澳大利亞、意大利、新西蘭、瑞典、西班牙、芬蘭等國家提供了這類國家保健服務加拿大，政府投資建立的公立醫(yī)院（并聘用醫(yī)生）和與政府建立合同關系的營利醫(yī)院和獨立醫(yī)生負責向公民提供醫(yī)療服務政府向65歲以上老人和窮人提供藥品和醫(yī)療護理方面的補助2003年，國家保健服務撥款1000億加元(640億美元),不堪重負政府鼓勵雇主建立員工福利計劃購買商業(yè)醫(yī)療保險,有免稅待遇，這類員工健康福利計劃已經(jīng)覆蓋了總人口的65%

21第5章醫(yī)療社會保障（二）建立醫(yī)療保險基金模式醫(yī)療保險是基于參保人繳費建立醫(yī)療保險基金，由第三方管理基金并支付醫(yī)療費用，為參保人分擔疾病治療費用的制度包括兩種類型：社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險1、社會醫(yī)療保險參保人繳費建立公共基金非市場化運做1883年社會醫(yī)療保險起源于德國，它充分體現(xiàn)雇員、雇主和政府三方共同責任的原則社會醫(yī)療保險是公民健康保障的主要組成部分，近年來有擴大發(fā)展趨勢22第5章醫(yī)療社會保障法律特征：費用來源：由國家、雇主和雇員共同籌集資金政府以稅收優(yōu)惠、支付經(jīng)辦機構管理費用或提供一定補貼等方式支持醫(yī)療保險基金雇主和雇員必須依法參保并按規(guī)定繳納保費，保費通常按照收入的一定比例計算，與參保人的年齡、性別以及健康狀況等沒有關系管理：由公共組織按照非營利的方式進行管理醫(yī)療服務：提供有限的醫(yī)療服務，包括服務項目的限制（如藥品目錄），要求患者負擔一定比例的醫(yī)療費用由第三方支付醫(yī)療費用，道德風險較多建立社會醫(yī)療保險制度的國家包括德國、法國、荷蘭、俄羅斯、韓國、日本、中國等。23第5章醫(yī)療社會保障德國，根據(jù)《雇員疾病保險法》，周工資不高于480馬克/年少于58500馬克或每月少于4875馬克的雇員強制參保,高于的人自愿參加月收入在481－610馬克的雇員免費參保受益人包括被供養(yǎng)人和遺屬雇員醫(yī)療保險計劃覆蓋了總人口的95%醫(yī)療保險服務項目具有保健特征，包括保健咨詢,外科、內科和牙科治療、藥品(含非處方藥),及無力支付的住院費用等由于醫(yī)療服務費用不斷增加，其服務項目正在減少德國對藥品實行三個價格，包括政府定價、談判定價和市場定價24第5章醫(yī)療社會保障2、市場醫(yī)療保險通過參保人繳費建立公共基金，進行市場化運做的醫(yī)療保險制度市場醫(yī)療保險起源于美國，具有不同于普通商業(yè)保險的政府推動與監(jiān)管的法律特征市場醫(yī)療保險也是公民醫(yī)療保障的組成部分，近年來也有擴大發(fā)展趨勢法律特征：市場醫(yī)療保險費由雇主出資或雙方繳費建立公共基金保費可能會考慮投保人的年齡、健康狀況等經(jīng)辦機構包括營利機構和非營利機構提供有限的醫(yī)療服務由于第三方支付醫(yī)療費用，道德風險較多25第5章醫(yī)療社會保障

美國醫(yī)療保險體系由三部分組成：全體雇員由雇主提供醫(yī)療保險，由營利和非營利機構經(jīng)營老年人醫(yī)療保險，由聯(lián)邦政府保險局管理實施貧困人的醫(yī)療救助，由聯(lián)邦政府衛(wèi)生局管理實施20世紀60年代，美國出現(xiàn)了不同類型的雇主醫(yī)療保險計劃的管理機構和管理模式，被稱為管理型醫(yī)療初衷是提高醫(yī)療服務質量和提供預防保健服務,后來發(fā)展了控制醫(yī)療費用的功能昂貴的醫(yī)療保險計劃成本，已經(jīng)威脅到美國企業(yè)在國際市場上的競爭力要求建立國家建立社會醫(yī)療保險計劃26第5章醫(yī)療社會保障（三）自我健康保障模式自我健康保障即醫(yī)療風險儲蓄包括強制儲蓄計劃自愿儲蓄計劃雇主儲蓄計劃個人儲蓄計劃強制性儲蓄醫(yī)療模式1955年起源于新加坡體現(xiàn)了雇員、雇主和政府三方的不同責任儲蓄醫(yī)療也是公民醫(yī)療保障的一種模式近年來被越來越多的人所關注27第5章醫(yī)療社會保障法律特征：由雇主和雇員繳費建立個人醫(yī)療保險基金強制雇員參保，35歲以前繳費率比較低政府統(tǒng)一管理醫(yī)療保險基金建立個人賬戶，個人可以依法購買一定比例的商業(yè)保險以支付特殊項目的醫(yī)療費用由個人決定醫(yī)療保險費用的支出，沒有第三付費方，道德風險較少退休人員不再繳費，依靠在職期間儲蓄支付醫(yī)療費用政府對窮人提供各種類型的醫(yī)療補助，如政府出資建立抵擋病房供窮人免費使用，提供醫(yī)療費用補助等28第5章醫(yī)療社會保障新加坡個人儲蓄型醫(yī)療保險1955年開始實施中央公積金計劃1974年提出建立醫(yī)療儲蓄個人賬戶由雇主、雇員按月工資一定比例繳納公積金按照工資總額40%強制繳費中提出6%--8%，為個人建立醫(yī)療儲蓄帳戶公積金存入3個賬戶普通賬戶解決大病治療醫(yī)療儲蓄賬戶最高限額為19000新元超出部分自動轉入普通賬戶特別賬戶醫(yī)療儲蓄稅前列支，享受政府稅收補貼用于支付公立醫(yī)院C級醫(yī)療服務和私立醫(yī)院的服務費用，包括雇員及家人的住院費用，病房費醫(yī)療費手術費檢查費等個人儲蓄賬戶依法強制建立，已覆蓋全國人口80%個人賬戶提款額有上限規(guī)定,如每日住院費不得超過300新元。個人賬戶以外支付的費用，由雇員自己支付29第5章醫(yī)療社會保障改革20世紀末期，世界各國醫(yī)療費用上漲很快，普遍出現(xiàn)“醫(yī)療成本增加而服務質量相對下降”的趨勢各類傳統(tǒng)的健康保障和醫(yī)療保險制度難以為繼醫(yī)療成本上升的主要社會原因包括：①人口老齡化導致需求上漲②科技發(fā)展成果向醫(yī)療服務轉化③健康風險加大導致人們健康消費期望值提高④公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務體制改革相對落后提高醫(yī)療服務質量降低醫(yī)療服務費用擴大覆蓋范圍30第5章醫(yī)療社會保障

第三節(jié)我國醫(yī)療保險法

一、我國醫(yī)療保險法的制度框架基本醫(yī)療保險

補充醫(yī)療保險

社會醫(yī)療救助商業(yè)醫(yī)療保險

農村合作醫(yī)療保險

31第5章醫(yī)療社會保障二、我國醫(yī)療保險法的發(fā)展我國自20世紀50年代起企業(yè)實行勞保醫(yī)療制度在機關、事業(yè)單位和社會團體實行公費醫(yī)療制度主要依據(jù)《中華人民共和國勞動保險條例》實施其覆蓋范圍相對廣泛在計劃經(jīng)濟體制下長期實行的公費和勞保醫(yī)療制度國有經(jīng)濟和集體經(jīng)濟占主導地位32第5章醫(yī)療社會保障公費醫(yī)療制度是國家為保障國家工作人員而實行的，通過醫(yī)療衛(wèi)生部門向享受人員提供制度規(guī)定范圍內免費醫(yī)療和醫(yī)療預防服務的一項社會保障制度。

根據(jù)1952年政務院發(fā)布的《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預防的指示》實施

覆蓋面僅限于各級政府機關和事業(yè)單位、其他黨派、人民團體的工作人員和退休人員，還包括高等學校的大學生和退伍在鄉(xiāng)的二等乙級以上殘廢軍人。

公費醫(yī)療即國家機關、團體、事業(yè)單位職工的醫(yī)療費用，由財政按人均定額撥給，原則上是各地統(tǒng)一管理使用。33第5章醫(yī)療社會保障勞保醫(yī)療制度是為保護企業(yè)職工的健康，對其因病或非因工負傷，按規(guī)定享受醫(yī)藥費用補助的一項社會保障制度。它是根據(jù)1951年政務院公布《中華人民共和國勞動保險條例（草案）》實施的

勞保醫(yī)療主要在國有企業(yè)中實行，縣以上大集體企業(yè)參照執(zhí)行

農村合作醫(yī)療是我國農村最普遍的醫(yī)療保險形式，它是一種在自愿互助基礎上，從社會多渠道籌集，依靠集體經(jīng)濟的力量建立起來的，為農民提供部分醫(yī)療保障或部分醫(yī)療服務的醫(yī)療保險制度

50年代由國家制定公布

34第5章醫(yī)療社會保障我國的公費、勞保醫(yī)療制度，曾對保障職工身體健康、促進濟發(fā)展、維護社會穩(wěn)定，發(fā)揮了重要的作用。但是，隨著經(jīng)濟的發(fā)展和改革的深入，這種制度存在的缺陷也日益暴露出來。

缺陷：

覆蓋面窄，改革開放以來發(fā)展起來的外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、私營企業(yè)及職工和個體工商戶，基本沒有納入到公費、勞保醫(yī)療的范圍內

職工醫(yī)療費全部由國家、企事業(yè)單位包攬，國家財政和企業(yè)不堪重負

醫(yī)療費缺乏統(tǒng)籌共濟，職工醫(yī)療費待遇苦樂不均等。35第5章醫(yī)療社會保障針對公費、勞保醫(yī)療制度存在的問題，1998年12月14日國務院發(fā)布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，自20世紀80年代以來，我國對醫(yī)療保險進行了一系列改革

進入90年代后，我國由多年的計劃經(jīng)濟轉為市場經(jīng)濟條件，為使醫(yī)療保險在市場經(jīng)濟條件下發(fā)揮更好的作用，

1998年12月24日國務院發(fā)布了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》

36第5章醫(yī)療社會保障

對醫(yī)療保險改革的任務、原則、改革措施等做了一系列規(guī)定

決定在全國范圍內進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革，對公費、勞保醫(yī)療制度進行改革

公費、勞保醫(yī)療制度實行統(tǒng)一管理

在全國范圍內建立城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險制度

建立適應社會主義市場經(jīng)濟體制要求，充分考慮財政、企業(yè)和個人承受能力，切實保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。37第5章醫(yī)療社會保障為了正確把握改革的方向，使各地改革有所遵循，《決定）明確了建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的四條原則：

一是基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發(fā)展水平相適應；

二是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理

三是基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔

四是基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合。

38第5章醫(yī)療社會保障

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，對現(xiàn)行公費、勞保醫(yī)療制度的創(chuàng)新和機制轉換

變化主要在：

1、向社會保險的轉變

公費、勞保醫(yī)療制度對職工醫(yī)療費統(tǒng)報統(tǒng)銷，國家承擔無限責任，成為人人得而享受的福利保障措施

基本醫(yī)療保險制度的建立將過去國家承擔無限責任改變?yōu)楸Ｕ下毠せ踞t(yī)療水平，將實現(xiàn)福利保障到社會保險的轉變39第5章醫(yī)療社會保障2、實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌共濟

改變過去各個單位分散管理為社會化管理，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌共濟

過去我國公費、勞保醫(yī)療制度完全由各個單位分散管理，效益好與差企業(yè)之間、新與老企業(yè)之間、不同行業(yè)之間、經(jīng)濟發(fā)達與不發(fā)達地區(qū)，職工的醫(yī)療待遇有很大差別，苦樂不均，沒有社會互濟

基本醫(yī)療保險制度實行基本醫(yī)療保險費的社會統(tǒng)籌，設立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金是為了用一定區(qū)域范圍的實行群體間的互助共濟分擔風險，來解決職工患“大病”時的高額診療費用問題。40第5章醫(yī)療社會保障3.基本醫(yī)療保險制度采取的是“低水平、廣覆蓋”的方針所謂“低水平”，是指在確定基本醫(yī)療保險水平時，只能根據(jù)可能，只能提供國家財政和企業(yè)能夠承受的基本醫(yī)療保障，而不能完全照顧少部分人的過高醫(yī)療消費需求，造成基本醫(yī)療保險基金的超支，影響絕大多數(shù)參保職工的基本醫(yī)療需求所謂“廣覆蓋”是指要盡可能使所有的單位和職工參加進來，覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工。41第5章醫(yī)療社會保障三、醫(yī)療保險金的管理和使用

1．實行屬地管理

原則上以地級以上行政區(qū)(包括地、市、州、盟)為統(tǒng)籌單位，也可以縣(市)為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市范圍內實行統(tǒng)籌。

所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實行基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。

鐵路、電力、遠洋運輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產流動性較大的企業(yè)及其職工，可以相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險

42第5章醫(yī)療社會保障2．建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶

職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶

劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，

具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

43第5章醫(yī)療社會保障

四、基本醫(yī)療保險的概念

基本醫(yī)療保險，是指勞動者及其供養(yǎng)親屬患病或非因工負傷后在生活和醫(yī)療方面獲得物質幫助的一種社會保險制度。

作用

給予勞動者一定的補償

保障其基本生活需要

保障其獲得醫(yī)療救治，恢復健康

實現(xiàn)社會安定。

44第5章醫(yī)療社會保障基本醫(yī)療保險的適用主體

職工基本醫(yī)療保險：職工用人單位城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：城市戶口新型農村合作醫(yī)療：農業(yè)戶口繳費：職工用人單位政府補助：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療家庭繳費享受最低生活保障的人喪失勞動能力的重度殘疾人低收入家庭60周歲以上的老年人等的家庭繳費部分45第5章醫(yī)療社會保障

五、基本醫(yī)療保險的特征

強制推行統(tǒng)一規(guī)范管理

保障基本醫(yī)療普遍保障

政府承擔最終責任46第5章醫(yī)療社會保障

覆蓋面最廣泛對所有用人單位和勞動者適用

根據(jù)1998年12月24日國務院發(fā)布的《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍為：城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險47第5章醫(yī)療社會保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。同時規(guī)定了中央、省屬機關。企業(yè)和事業(yè)單位及其職工都要參加所在地的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行當?shù)亟y(tǒng)一政策和標準。

48第5章醫(yī)療社會保障所有的單位和職工都要參加基本醫(yī)療保險一是體現(xiàn)了社會保險的強制性，醫(yī)療權是國家規(guī)定的勞動者基本權益我國原有公費醫(yī)療制度僅覆蓋機關、事業(yè)單位人員，勞保醫(yī)療制度僅覆蓋國有企業(yè)單位職工，而對非國有經(jīng)濟單位職工沒有規(guī)定，不能保證這部分人的基本醫(yī)療水平，不利于多種經(jīng)濟成份的共同發(fā)展；二是均衡企業(yè)負擔。創(chuàng)造公平競爭的社會環(huán)境的需要三是建立統(tǒng)一的勞動力市場，促進勞動者合理流動的需要四是基金統(tǒng)籌調劑，防范風險的需要。49第5章醫(yī)療社會保障六、基本醫(yī)療保險法律關系基本醫(yī)療保險機構參保的單位與個人醫(yī)療機構50第5章醫(yī)療社會保障基本醫(yī)療保險費由用人單位和勞動者負擔基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納根據(jù)規(guī)定，用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。這一規(guī)定，改變了勞保醫(yī)療制度中職工醫(yī)療費用由國家和企業(yè)包攬的弊端，建立由用人單位和職工共同繳費的機制有利于擴大醫(yī)療保險基金來源也有利于打破醫(yī)療保障的大鍋飯，增強職工自我保障意識和醫(yī)療費用節(jié)約意識創(chuàng)造公平的競爭環(huán)境對經(jīng)營性的企業(yè)而言，基本醫(yī)療保險的社會化減輕企業(yè)的負擔，51第5章醫(yī)療社會保障

進入90年代后，我國由多年的計劃經(jīng)濟轉為市場經(jīng)濟條件，為使醫(yī)療保險在市場經(jīng)濟條件下發(fā)揮更好的作用，

1998年12月24日國務院發(fā)布了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》

對醫(yī)療保險改革的任務、原則、改革措施等做了一系列規(guī)定

決定在全國范圍內進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革，對公費、勞保醫(yī)療制度進行改革，將原來的公費、勞保醫(yī)療制度實行統(tǒng)一管理，在全國范圍內建立城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險制度，也就是建立適應社會主義市場經(jīng)濟體制要求，充分考慮財政、企業(yè)和個人承受能力，切實保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。52第5章醫(yī)療社會保障

為了正確把握改革的方向，使各地改革有所遵循，《決定）明確了建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的四條原則：

一是基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發(fā)展水平相適應；

二是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；

三是基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；

四是基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合。

53第5章醫(yī)療社會保障

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，是對現(xiàn)行公費、勞保醫(yī)療制度的創(chuàng)新和機制轉換。其變化主要在：

1、公費、勞保醫(yī)療制度對職工醫(yī)療費統(tǒng)報統(tǒng)銷，國家承擔無限責任，成為人人得而享受的福利保障措施；而基本醫(yī)療保險制度的建立將過去國家承擔無限責任改變?yōu)楸Ｕ下毠せ踞t(yī)療水平，將實現(xiàn)福利保障到社會保險的轉變。54第5章醫(yī)療社會保障3．醫(yī)療保險費的支付

基本醫(yī)療保險費的支付采取統(tǒng)籌基金和個人賬戶劃定各自的支付范圍，分別核算、支付的辦法。

統(tǒng)籌基金的起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，

最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。

55第5章醫(yī)療社會保障個人帳戶資金來源于兩部分：一是職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部記人個人帳戶二是用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按30%左右劃入個人帳戶，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人帳戶的支付情況和職工年齡等因素確定。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可結轉和繼承。

56第5章醫(yī)療社會保障

基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督機制

基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理、?？顚Ｓ?，不得擠占挪

社會保險經(jīng)辦機構負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部預審制度。社會保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。

各級勞動保障和財政部門、審計部門是基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理機構

統(tǒng)籌地區(qū)應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，以加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

57第5章醫(yī)療社會保障社會保障部門主導管理：醫(yī)保宏觀政策基金管理結算辦法制定發(fā)展規(guī)劃下設醫(yī)療保險處室管理各種社會保障基金醫(yī)療保險事務管理中心——事業(yè)單位財政部門、審計部門對基金的使用進行監(jiān)督58第5章醫(yī)療社會保障醫(yī)療保險基金的監(jiān)管模式1.政府專署或受托機構管理國家機關和財政部門監(jiān)管2.政府或政府的一個部門直接管理國家機關財政部門監(jiān)管3.私人基金管理機構管理政府雇主雇員三方組成委員會監(jiān)管立法解決私人基金管理公司的規(guī)定私人基金管理公司與監(jiān)督機構的規(guī)定59第5章醫(yī)療社會保障四、基本醫(yī)療保險待遇

國外醫(yī)療保險待遇：

醫(yī)療津貼

醫(yī)療補助

供養(yǎng)親屬的醫(yī)療照顧

60第5章醫(yī)療社會保障我國基本醫(yī)療保險的待遇

（一）基本醫(yī)療期間的待遇

1．醫(yī)療期的規(guī)定

3－24個月本人申請，勞動保障行政部門批準，可適當延長，延長期限最為6月

2．享受醫(yī)療保險待遇

職工一般可以在與社會保險經(jīng)辦機構和用人單位簽訂的醫(yī)療服務合同規(guī)定的多個定點醫(yī)療機構中選擇就醫(yī)。

其保險待遇項目有：

規(guī)定范圍的藥品費用

規(guī)定的檢查費用和治療費用

規(guī)定標準的住院費用

61第5章醫(yī)療社會保障3．上述費用按規(guī)定比例從醫(yī)療保險個人帳戶和社會統(tǒng)籌基金中支付，超出支付限額的費用和其余費用由個人負擔

4．醫(yī)療津貼

職工患病或非因工負傷，停止工作滿1個月以上的，單位停發(fā)工資，改按其工作時間長短給付相當于本人工資一定比例的醫(yī)療津貼。

62第5章醫(yī)療社會保障（二）致殘待遇

職工患病或非因工負傷，在醫(yī)療期內醫(yī)療終結或醫(yī)療期滿后，經(jīng)用人單位申請，勞動鑒定機構進行勞動能力鑒定并確定殘廢等級，享受致殘待遇。

1．1－4級殘廢者應退出工作崗位，終止勞動關系。

按現(xiàn)行規(guī)定，享受退休或退職待遇，由社會保險經(jīng)辦機構從養(yǎng)老保險基金中支付相當于本人工資一定比例的傷殘津貼，待符合享受養(yǎng)老金條件后，按規(guī)定改發(fā)養(yǎng)老金。

63第5章醫(yī)療社會保障2．5－10級殘廢者，在規(guī)定的醫(yī)療期內不得辭退，用人單位為其另行安排工作，不能從事所安排工作的，可按規(guī)定繼續(xù)發(fā)給醫(yī)療津貼規(guī)定醫(yī)療期滿后，可以解除勞動合同并按規(guī)定給予經(jīng)濟補償。

3．職工親屬醫(yī)療待遇

按原規(guī)定，職工供養(yǎng)親屬患病治療時，單位僅就某些項目如藥費、手術費等等的醫(yī)療費用給予一定比例的醫(yī)療補助。后1998年國務院