慢性腎功能衰竭護理查房第一頁查房內(nèi)容病例簡介病因診斷分期臨床表現(xiàn)血液透析護理

第二頁慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭：（簡稱慢性腎衰）是由各種慢性腎臟疾病引起的進行性、嚴重的代謝紊亂及其他損害所組成的一組癥候群，是一個緩慢的進行性過程，也是一個不可逆的過程，但并非不治之癥。第三頁病例簡介

孫斌，男，32歲，患者2004年12月確診慢性腎炎。2005年3月8日開始維持血液透析?，F(xiàn)規(guī)律透析10年余，右上肢動靜脈內(nèi)瘺成熟，抗凝劑為依諾肝素鈉6000U。2013年行甲狀腺切除

近期

輔助檢查：

血紅蛋白171g/L紅細胞壓積56

尿素氮55mmol/L肌酐1428.9umol/L

尿酸583umol/L血鉀5.2血磷17.67

第四頁1.消化系統(tǒng)：可見尿毒癥性口腔炎、胃炎、結腸炎的表現(xiàn)，如口腔糜爛、口有尿味、食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉等，其發(fā)病機理是由于尿毒癥毒素對胃腸粘膜刺激的結果。2.心血管系統(tǒng)：高血壓的發(fā)生率晚期為60%-100%,血壓呈中度升高，其發(fā)病機理是水、鈉潴留，部分因為腎素升高。尿毒癥性心肌病可表現(xiàn)心力衰竭、心律失常、傳導阻滯等。其發(fā)病機理是長期高血壓和貧血造成的心臟負擔加重及脂質(zhì)代謝障礙造成的冠狀動脈硬化的綜合因素有關。尿毒癥性心包炎發(fā)生率為25%-40%,患者感到心前區(qū)悶痛、刺痛或擠壓性疼痛，其中30%-40%有心包積液，重者發(fā)展為心包填塞，其發(fā)病機理與尿毒癥毒素有關。3.呼吸系統(tǒng)：由于貧血及酸中毒，呼吸常稍快及加深，呼氣中有氨味。嚴重患者可出現(xiàn)尿毒癥性肺炎，X線提示以肺門為中心的兩側呈彌漫性較淡陰影，兩側肺底可聽到濕性啰音。一般癥狀不明顯，重者可見咳嗽氣促，發(fā)病機理與水潴留與尿毒癥毒素使肺部毛細血管通透性增加有關。尿毒癥期的臨床表現(xiàn)第五頁4.造血系統(tǒng)：顯著貧血與出血傾向，貧血程度不一，但與患者的血肌酐、血尿素氮成正比。貧血機制與腎實質(zhì)損害、促紅細胞生成素減少、血中尿毒素縮短紅細胞壽命及各種出血傾向引起血液丟失等綜合因素有關。出血傾向可見牙齦出血、鼻腔出血、皮膚瘀斑及胃腸道出血。精神神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害早期表現(xiàn)記憶力減退、易疲勞、煩躁失眠，晚期可出現(xiàn)尿毒癥性腦病，患者嗜睡、嶦語、昏迷或狂躁等。產(chǎn)生機制與血中某些物質(zhì)如酚類、吲哚類等潴留及中毒有關。周圍神經(jīng)病變可表現(xiàn)肢體麻木、肌無力、肌張力下降等。也與尿毒癥毒素蓄積有關。6.皮膚與粘膜：皮膚可出現(xiàn)黑色素沉著，血內(nèi)黑色素細胞激素較正常人高10倍。皮膚上出現(xiàn)尿素霜，還有患者感覺皮膚瘙癢，嚴重者抓痕遍身，易繼發(fā)感染，另外，皮膚與粘膜常有瘀斑和化膿性感染等。這些改變均與氮質(zhì)潴留有關。第六頁7.水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：水代謝紊亂方面表現(xiàn)為腎濃縮功能下降，每晝夜尿量及尿比重趨于固定，尿比重低，夜尿多。另一方面當腎

小球濾過率<5毫升/分鐘時，尿量減少。電解質(zhì)紊亂可出現(xiàn)低鈉血癥，這與長期低鹽飲食，長期應用利尿劑、嘔吐、腹瀉造成的鈉丟失均有關。低鉀血癥的出現(xiàn)與食欲不振、鉀攝入減少、嘔吐、腹瀉引起的鉀丟失、

長期使用利尿劑又不注意補鉀有關。后期患者少尿時鉀排出量顯著減少，加之酸中毒使細胞內(nèi)的鉀長期使用利尿劑又不注意補鉀有關。大量

逸出，而出現(xiàn)高鉀血癥。當腎小球濾過率下降至30%以下時，就可出現(xiàn)明顯血磷升高而血鈣降低。血磷升高一般不出現(xiàn)嚴重癥狀，血鈣降低時。

可出現(xiàn)手足抽搐。尿毒癥患者常出現(xiàn)酸中毒，其產(chǎn)生機制與酸性代謝產(chǎn)物的潴留、氫離子排出下降氨產(chǎn)生減少和腎小管對重碳酸鹽重吸收障礙

有關。另外，慢性腎衰患者還可出現(xiàn)腎性骨病、性腺及免疫功能的障礙。

第七頁血液透析

血液透析是利用半透膜的原理，將患者血液與透析液同時引進透析器，在透析膜兩側呈反方向流動，憑借半透膜兩側的溶度梯度、滲透梯度和水壓梯度，通過彌散、對流、吸附清除毒素；通過超濾和滲透清除體內(nèi)多余的水分；同時補充需要的物質(zhì)，糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。第八頁血液透析的目的血液透析的目的清除毒素物質(zhì)清除多余水分調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡保持血液PH值穩(wěn)定第九頁適應癥急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭急性藥物及毒物中毒其他：如充血性心衰、急性肺水腫的急救、水電解質(zhì)紊亂、肝膽疾病、牛皮癬。第十頁動靜脈內(nèi)瘺動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的“生命線”。是維持性血液透析患者長期使用的永久性血管通路。第十一頁內(nèi)瘺的使用內(nèi)瘺首次使用的時機最好在內(nèi)瘺成熟以后，大約在2到6周后開始應用。穿刺部位要選擇血管暴露充分有利于穿刺的部位，將病人的臂部充分暴露。穿刺時應避免扎止血帶時間過長以免造成血管壓力過大，脆性增強，而造成穿刺失敗。動脈穿刺點距吻合口應在2厘米以上，靜脈穿刺點應距動脈穿刺點至少6厘米以上，以減少再循環(huán)，切忌在吻合口狹窄處或解剖口彎曲部位進針。第十二頁內(nèi)瘺的維護保持內(nèi)瘺處清潔，干燥。透析前用肥皂水清洗穿刺部位的皮膚。每天或出現(xiàn)低血壓、眩暈后應觸摸內(nèi)瘺震顫及負重。內(nèi)瘺側不能負重。睡覺不能壓迫內(nèi)瘺側肢體。不要在內(nèi)瘺側肢體測血壓，靜脈注射。發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺有感染癥狀或雜音、震顫改變，及時報告醫(yī)生。內(nèi)瘺傷口愈合后可用止血帶，在吻合口上方，輕輕加壓，30分鐘松開一次，每天重復幾次。每天熱敷或將前臂浸在熱水中并短時間手指壓迫吻合口上方的靜脈，壓迫和開放間斷進行。（避免將針眼浸濕）第十三頁護理診斷有感染的危險與機體抵抗力下降，血管通路與外界相通有關低血壓第十四頁低血壓的應急預案臨床癥狀：少部分病人可表現(xiàn)為無癥狀性低血壓，但大多數(shù)病人同時有頭暈、胸悶不適、面色蒼白、出冷汗、眼前發(fā)黑、惡心、嘔吐、心率加快和肌肉痙攣性疼痛，甚至一過性意識喪失，冠心病者可誘發(fā)心律失常及心絞痛。處理：減慢血流量停止超濾患者取仰臥位，床腳抬高，增加回心血量靜脈端快速輸液、50%葡萄糖、白蛋白有水腫者，經(jīng)上述處理無效可用升壓藥必要時結束透析。第十五頁規(guī)律血液透析病人的飲食原則高蛋白（高價優(yōu)質(zhì)蛋白），攝入量為1.2kg/天，熱量攝入為126-188千焦/千克。高鈣（以