兩個(gè)甲方一個(gè)乙方意外受傷協(xié)議書模塊甲方（一）：

名稱：____________________

地址：____________________

法定代表人：____________________

聯(lián)系電話：____________________

甲方（二）：

名稱：____________________

地址：____________________

法定代表人：____________________

聯(lián)系電話：____________________

乙方：

名稱：____________________

地址：____________________

法定代表人：____________________

聯(lián)系電話：____________________

鑒于甲乙雙方在合作過(guò)程中，乙方在履行合同義務(wù)時(shí)不幸意外受傷，為確保甲乙雙方的合法權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方受傷情況

1.乙方于____年__月__日__時(shí)__分，在____________________（事故發(fā)生地點(diǎn)）發(fā)生意外傷害。

2.乙方受傷部位：____________________

3.乙方受傷原因：____________________

二、甲方責(zé)任

1.甲方承認(rèn)乙方在履行合同過(guò)程中受到意外傷害，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

2.甲方負(fù)責(zé)協(xié)助乙方辦理相關(guān)醫(yī)療救治手續(xù)，并支付乙方醫(yī)療費(fèi)用。

三、乙方權(quán)益

1.乙方有權(quán)要求甲方支付醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等經(jīng)濟(jì)損失。

2.乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)其他因意外傷害產(chǎn)生的合理費(fèi)用。

四、賠償金額及支付方式

1.經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方一次性賠償乙方經(jīng)濟(jì)損失人民幣_(tái)___元（大寫：____________________元整）。

2.甲方在本協(xié)議簽訂后__個(gè)工作日內(nèi)，將賠償款項(xiàng)支付給乙方。

五、其他約定

1.本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守協(xié)議內(nèi)容，履行各自義務(wù)。

2.如乙方在治療過(guò)程中產(chǎn)生其他費(fèi)用，雙方可另行協(xié)商解決。

3.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（一）：

（蓋章）

甲方（二）：

（蓋章）

乙方：

（蓋章）

簽訂日期：____年__月__日兩個(gè)甲方一個(gè)乙方意外受傷協(xié)議書模塊（二）甲方（一）：____________________

地址：_________________________

聯(lián)系方式：____________________

甲方（二）：____________________

地址：_________________________

聯(lián)系方式：____________________

乙方：_________________________

地址：_________________________

聯(lián)系方式：____________________

鑒于甲方（一）和甲方（二）與乙方在____年__月__日發(fā)生了意外事故，導(dǎo)致乙方受傷，為確保各方權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：

第一條事故經(jīng)過(guò)及責(zé)任

1.1甲乙雙方確認(rèn)，事故發(fā)生在____年__月__日，具體經(jīng)過(guò)如下：

（簡(jiǎn)要描述事故經(jīng)過(guò)，包括時(shí)間、地點(diǎn)、原因等）

1.2甲乙雙方確認(rèn)，甲方（一）和甲方（二）對(duì)本次事故負(fù)同等責(zé)任。

第二條乙方治療及賠償

2.1乙方因本次事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等損失，由甲方（一）和甲方（二）共同承擔(dān)。

2.2甲方（一）和甲方（二）應(yīng)在事故發(fā)生后__天內(nèi)，向乙方支付以下賠償：

（具體賠償項(xiàng)目及金額）

2.3乙方應(yīng)積極配合治療，遵守醫(yī)囑，確保盡快康復(fù)。

第三條賠償方式及期限

3.1甲方（一）和甲方（二）應(yīng)在本協(xié)議簽訂后__天內(nèi)，一次性支付乙方賠償款項(xiàng)。

3.2若甲方（一）和甲方（二）未按約定支付賠償款項(xiàng)，應(yīng)按照__%的利率支付滯納金。

第四條保密條款

4.1甲乙雙方應(yīng)對(duì)本次事故及本協(xié)議的內(nèi)容保密，未經(jīng)對(duì)方同意不得向第三方披露。

第五條法律適用及爭(zhēng)議解決

5.1本協(xié)議適用中華人民共和國(guó)法律。

5.2若甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向事故發(fā)生地的人民法院提起訴訟。

第六條其他

6.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

6.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

甲方（一）：____________________

簽字/蓋章：____________________

日期：_________________________

甲方（二）：____________________

簽字/蓋章：____________________

日期：_______