難治性肺炎支原體肺炎

的診治策略概述肺炎支原體肺炎()是由肺炎支原體(）所引起。近年來,小兒發(fā)病率在逐年增加。已成為兒童呼吸道感染,尤其是社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體之一。全球感染率達(dá)％％。年的發(fā)生率已是年的倍。近幾年難治性肺炎支原體肺炎（，）病例有逐年增加的傾向。感染的概念根據(jù)感染后檢測(cè)滴度結(jié)果可分為以下類型隱性感染初次感染,近期感染既往感染再感染(持續(xù)感染,或稱反復(fù)感染)混合感染(二重感染)難治性肺炎支原體肺炎（）的定義①大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳（正規(guī)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素周左右，患兒病情仍未見好轉(zhuǎn)；②患兒合并肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥，病情重（除嚴(yán)重肺部病變外還伴肺外多系統(tǒng)損害）；③病程較長(zhǎng)（＞周),甚至遷延不愈，而且其中相當(dāng)一部分是重癥支原體肺炎。日本學(xué)者最近提出了的定義為應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素周或以上，患兒仍表現(xiàn)發(fā)熱，臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)繼續(xù)加重。發(fā)病機(jī)制呼吸道上皮吸附作用：被呼吸道吸入后，通常存在于纖毛上皮之間，不侵入肺實(shí)質(zhì)，通過細(xì)胞膜上神經(jīng)氨酸受體位點(diǎn)，吸附于宿主呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動(dòng)、破壞上皮細(xì)胞。免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制：免疫調(diào)節(jié)異常與人體某些組織存在部分共同抗原，感染后可形成相應(yīng)組織的自身抗體，導(dǎo)致多系統(tǒng)免疫損害。病因與發(fā)病機(jī)制、患兒對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥、免疫機(jī)制、混合感染、誤診誤治、黏液纖毛系統(tǒng)()損害病因與發(fā)病機(jī)制耐藥機(jī)制、靶位改變這主要是由于基因突變或甲基化所致。、主動(dòng)外排表型耐藥基因編碼針對(duì)、元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥,但對(duì)元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類及鏈陽(yáng)霉素仍敏感；表型耐藥:而基因編碼針對(duì)、元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類及鏈陽(yáng)霉素耐藥，對(duì)元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類及林可霉素仍敏感。耐藥機(jī)制主要為基因編碼一種特殊的細(xì)菌膜蛋白,該膜蛋白通過耗能過程將藥物排出體外從而阻止藥物作用于靶位點(diǎn)，以此降低藥物的抑、藥物滅活病因與發(fā)病機(jī)制免疫應(yīng)答反應(yīng)異常免疫應(yīng)答細(xì)胞↓↓↓細(xì)胞↑↑↑＋↓↓↓＋＋↓＋＋↓↓↓↓↑↑↑、、、↑↑↑、γ↑↑↑血清和α↑↑↑病因與發(fā)病機(jī)制合并其他病原體感染同時(shí)混合有細(xì)菌、病毒的感染呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、肺炎衣原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等病原體混合感染。感染時(shí)亦可直接影響患兒的細(xì)胞免疫功能，患兒機(jī)體的抗感染能力下降，一些條件致病菌亦會(huì)乘虛而入。病因診斷治療不及時(shí)醫(yī)生對(duì)肺炎的流行病學(xué)、臨床癥狀和體征缺乏清醒的認(rèn)識(shí),按一般抗感染治療療效欠佳時(shí)不能及時(shí)調(diào)整診斷及治療思路,使病情延誤。臨床上也常見有的醫(yī)生對(duì)肺炎了解不夠,不了解正確采血時(shí)間,常常于自然病程的以內(nèi)采血檢查抗體,結(jié)果是陰性時(shí)就想當(dāng)然的認(rèn)為一定不是肺炎,單純應(yīng)用青霉素類和頭孢類或抗生素不斷升級(jí),導(dǎo)致病情延誤。病因與發(fā)病機(jī)制誤診誤治易發(fā)生誤診誤治原因：早期臨床表現(xiàn)常不典型，線胸片也可無(wú)特征性改變，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常范圍或略高于正常，血清抗體檢測(cè)的最佳陽(yáng)性時(shí)間為周左右，不適合早期診斷，部分患兒早期還可以無(wú)呼吸道癥狀而以其他多系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。病因與發(fā)病機(jī)制黏液纖毛系統(tǒng)()損害臨床可以觀察到,難治性肺炎患兒后期痰液黏稠,不易咳出,影像學(xué)上易出現(xiàn)肺不張,我們分析與黏液纖毛系統(tǒng)功能損害有關(guān)。難治性肺炎患兒支氣管鏡下可見腺體增生,形成黏膜突起,有黏液栓壅塞,提示腺體分泌亢進(jìn),加之支原體感染可引起支氣管上皮細(xì)胞脫落,纖毛破壞,造成損害,導(dǎo)致分泌物增多,排除障礙,形成肺不張臨床表現(xiàn)一般大多起病緩慢，潛伏期～周，發(fā)熱、熱型不規(guī)則、熱程～周。刺激性咳嗽為突出表現(xiàn)，多為陣發(fā)刺激性嗆咳，有的酷似百日咳?？壬倭刻?、可咳粘稠痰，甚至帶血絲。年長(zhǎng)兒可訴咽痛、胸悶、胸骨下痛，嬰幼兒則起病急，病情重，以呼吸困難、喘憋和雙肺哮鳴音突出。部分患兒可多系統(tǒng)受累，可直接以肺外表現(xiàn)起病。二個(gè)不一致：咳嗽重而肺部體征輕；體征輕而胸部影像改變重。臨床表現(xiàn)

病情比一般肺炎進(jìn)展迅速，可短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)肺部大面積受累。中到大量胸腔積液、胸膜增厚、肺膿腫、氣胸等。嚴(yán)重者可致閉塞性支氣管炎、肺不張甚至全身炎癥反應(yīng)綜合征臨床表現(xiàn)體征體征肺部體征極輕微,甚至全無(wú),少數(shù)病兒于肺部可聽到干、濕啰音,但多很快消失,臨床體征與劇咳及高熱等很不一致。大多數(shù)患兒肺部病變經(jīng)數(shù)周后吸收,但也有因病情較重造成肺部病變遷延者。咽充血鼓膜炎癥（大泡性鼓膜炎）、扁桃體滲出、頸淋巴結(jié)觸痛、皮疹肺部有少量干、濕羅音或局部呼吸音減低，亦可有胸腔積液臨床表現(xiàn)可累及多個(gè)肺外器官。肺外損害發(fā)生率高達(dá)％％，血液系統(tǒng)％皮膚％胃腸道％骨和關(guān)節(jié)肌肉％中樞神經(jīng)系統(tǒng)％％心血管系統(tǒng)％％診斷、臨床表現(xiàn)：發(fā)熱伴咳嗽（℃）周以上，病情重或出現(xiàn)嚴(yán)重肺外并發(fā)癥。、單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療周無(wú)反應(yīng)，、病程超過個(gè)月仍遷延不愈、符合《兒科學(xué)》制定的小兒重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。、各種實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)該病早期明確診斷意義。重癥支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)：發(fā)熱伴咳嗽（℃）周以上，病情重或出現(xiàn)嚴(yán)重肺外并發(fā)癥。、有全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)。、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，腦脊液陽(yáng)性。、符合《兒科學(xué)》制定的小兒重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。、單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療周無(wú)反應(yīng)，或病程超過周仍遷延不愈的為重癥支原體肺炎。實(shí)驗(yàn)室檢查、肺炎支原體培養(yǎng)：金標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)本：咽拭子、氣管吸出物、肺泡灌洗液等。培養(yǎng)條件苛刻，需要含膽固醇的特殊培養(yǎng)基，生長(zhǎng)緩慢，一般需，作出正確判定需周，常用于科研，臨床應(yīng)用受到一定限制。實(shí)驗(yàn)室檢查、血清學(xué)檢測(cè)血清學(xué)檢測(cè)依然是目前臨床診斷和流行病學(xué)調(diào)查的主要手段。血清特異性抗體的檢測(cè)方法多種多樣，常見的有以下種：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（）酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（）冷凝集試驗(yàn)及間接凝集試驗(yàn)。方法敏感性高、特異性強(qiáng)、且快速、經(jīng)濟(jì)，為目前診斷感染的一種實(shí)用而可靠的血清學(xué)方法，已被各醫(yī)院廣泛采用。實(shí)驗(yàn)室檢查抗體產(chǎn)生時(shí)間稍后稍后高峰時(shí)間周月消失時(shí)間月月意義早期診斷意義不大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，但可用于回顧性診斷特異性強(qiáng)，和流行病學(xué)調(diào)查；同時(shí)測(cè)定、可起到一定的互補(bǔ)作用，提高早期診斷的價(jià)值。實(shí)驗(yàn)室檢查雙份血清定量檢測(cè)抗體優(yōu)點(diǎn)：克服了抗體高峰出現(xiàn)時(shí)間早晚不一的個(gè)體差異，彌補(bǔ)了因患兒年齡小、免疫力低、病程短以及感染輕等因素的影響，克服僅憑單份血清抗體檢測(cè)可能漏診的問題。通過分析雙份血清抗體的檢測(cè)結(jié)果，可以根據(jù)和出現(xiàn)及增高的時(shí)間，推測(cè)可能受感染的病程。方法更為敏感，精確性、特異性高，在臨床上具有較高的實(shí)用價(jià)值。年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組和《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)制定的兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）中推薦確診急性感染應(yīng)強(qiáng)調(diào)雙份血清（間隔周）恢復(fù)期抗體滴度上升倍或下降至原來的或抗體滴度持續(xù)＞：實(shí)驗(yàn)室檢查血清蛋白抗體在感染的急性期和恢復(fù)期均可測(cè)到通過其表面蛋白黏附于宿主細(xì)胞而產(chǎn)生致病作用。的多肽可能是主要致病物質(zhì)即為黏附因子蛋白，蛋白黏附于呼吸道上皮細(xì)胞是繁殖和致病的先決條件。實(shí)驗(yàn)室檢查、聚合酶鏈反應(yīng)（）具有實(shí)驗(yàn)時(shí)間短、特異性（％）和敏感性高(％)、無(wú)交叉反應(yīng)等特點(diǎn)。需時(shí)，可用于早期診斷，但操作復(fù)雜，因而限制了臨床使用。則聯(lián)合應(yīng)用了的高效擴(kuò)增、高特異性的探針和定量分析的光譜技術(shù)，不僅可為早期診斷提供依據(jù)，還可用于判斷療效，但是它對(duì)實(shí)驗(yàn)室的條件要求較高，一般醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室難以滿足。所以各種技術(shù)在我國(guó)目前仍僅限于實(shí)驗(yàn)研究，尚不可能也不提倡在臨床診斷中普遍應(yīng)用。影像學(xué)檢查胸部線改變表現(xiàn)呈多樣性，病變以單側(cè)為主，其中以下肺最多，右側(cè)多于左側(cè)，甚至是大片的陰影，有一定的游走性。主要有四種表現(xiàn)：①以肺門陰影增重為主；②支氣管肺炎；多種形態(tài)的浸潤(rùn)影呈節(jié)段性分布、肺下野；③間質(zhì)性肺炎：紋理增粗及網(wǎng)織狀影，呈段性分布；④均一的肺實(shí)變。一側(cè)肺部邊緣模糊的斑片狀陰影；另有少量胸腔積液肺內(nèi)病灶～周才完全吸收肺部線異常率明顯高于肺部體征陽(yáng)性率影像學(xué)檢查表現(xiàn)為斑片狀或大片陰影，高分辨率（）可見馬賽克灌注征象、單側(cè)肺透亮度增加。的影像學(xué)改變比較明顯，常表現(xiàn)為大病灶肺炎和單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液等。纖維支氣管鏡病變部位的支氣管黏膜充血水腫，還有多少不等的黏性分泌物附著，部分支氣管通氣不暢，管壁黏膜小結(jié)節(jié)樣突起，管腔開口狹窄。治療大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：首選藥物紅霉素阿奇霉素羅紅霉素克拉霉素等喹諾酮類如左氧氟沙星、加替沙星和莫昔沙星等，四環(huán)素類也用于肺炎支原體肺炎的治療阿奇霉素對(duì)組織效果較好阿奇霉素續(xù)貫療法

紅霉素對(duì)血液效果較好胃腸道反應(yīng)較重重癥病例可加用激素治療紅霉素首選對(duì)消除支原體肺炎的癥狀和體征明顯，但消除效果不理想，不能消除的寄居。常用量一為(·)，輕者分次口服治療即可，重癥可考慮靜脈給藥（(·，分三次）。白霉素（）無(wú)明顯毒副作用，比較安全，口服量為～(·)，分次服用；靜滴量為(·)。療程一般主張不少于～周，停藥過早易于復(fù)發(fā)。治療阿奇霉素是一種半合成的氮雜元大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,有良好的組織滲透性,組織濃度高,在細(xì)胞和組織內(nèi)的濃度可超過血液濃度的～倍,炎癥部位較非炎癥部位濃度高倍臨床上應(yīng)用阿奇霉素即可停藥,但在細(xì)胞內(nèi)和被釋放出的阿奇霉素濃度于～內(nèi)仍超出常見敏感細(xì)菌的最小抑菌濃度,而繼續(xù)保持抗菌活性。治療阿奇霉素天療法：(·)，每日次,服停;天療法：第天口服,第～口服,總劑量與天療法相同中至重度支原體肺炎,我們以靜脈給藥為主,可選擇阿奇霉素,(·),每日次,用停(或用停)為一個(gè)療程,總計(jì)～個(gè)療程或更長(zhǎng)。阿奇霉素在靜脈滴注過程中引起患兒尖端扭轉(zhuǎn)綜合征治療及預(yù)防抗生素的合理應(yīng)用患兒往往對(duì)所用藥物產(chǎn)生耐藥而表現(xiàn)療效不佳，并可能存在混合感染，臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱，病情較重。在選用抗生素時(shí)要考慮其發(fā)病原因、機(jī)制和肺炎支原體血癥的存在。由于肺炎支原體血癥患兒紅霉素有效血濃度明顯高于阿奇霉素，前者療效優(yōu)于后者，因此在肺炎支原體血癥時(shí)選用紅霉素的理由較阿奇霉素更為充分。注意，由于抗體存在于感染后的多個(gè)時(shí)相，因此治療的起始點(diǎn)應(yīng)該為血清學(xué)檢測(cè)滴度≥：，而不能僅憑血清檢測(cè)陰性或陽(yáng)性來決定是否用藥。治療及預(yù)防聯(lián)合用藥患兒對(duì)常規(guī)使用的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素產(chǎn)生耐藥和病情較重者。大環(huán)內(nèi)酯類藥物利福平治療對(duì)反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、病情遷延，合并肺外器官損害時(shí)，小劑量、短療程應(yīng)用利福平的療效較單一應(yīng)用紅霉素或阿奇霉素為佳，能縮短病程，且未發(fā)現(xiàn)有明顯的不良反應(yīng)。是因混合感染所致時(shí)，需要考慮聯(lián)合抗細(xì)菌、抗病毒和抗真菌藥物一起應(yīng)用。治療及預(yù)防應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥急性期病情發(fā)