醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構服務管理手冊

一、范圍

本手冊規(guī)定了老年醫(yī)療護理、康復服務的服務人員、服務內(nèi)容、服務原則、服務要求和服務質(zhì)量控制

與改進。適用于養(yǎng)老機構開展老年人的醫(yī)療康復護理服務。

二、醫(yī)療康復部部門職責

對老年人提供醫(yī)療輔助護理和醫(yī)療協(xié)助等服務，可延伸開展基礎護理和康復護理等，包括提供用藥照

料、消毒防護、應急救護等服務。同時根據(jù)老年人對康復的需求和特點，為老年人提供康復咨詢、功

能及能力評估、制訂康復計劃、康復教育指導、康復訓練、康復護理、生活輔助器具佩戴、義肢等康

復服務。

主要負責入院老人的日常生活護理，通過對護理人員的日常管理和培訓考核，提高入住老人對本院品

牌的認可度和滿意度；協(xié)助相關部門做好老人的檔案管理、醫(yī)療護理、出入院手續(xù)、活動組織等。

具伍包括如下：

2.1護理評估

綜合評估服務對象的情況，根據(jù)其自理能力實際并結合病情實際，制定出相應的護理計劃。

2.2常見老年綜合征護理

衰弱、認知障礙、睡眠障礙、視聽障礙、頭暈與暈厥、澹妄、慢性疼痛、營養(yǎng)不良、尿失禁、便秘、

跌倒、壓力性損傷等常見老年綜合征護理。

2.3常見老年疾病護理

高血壓、冠心病、急性心肌梗死、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、呼吸衰竭、腦卒中、帕金森

氏病、糖尿病、胃食管反流病、尿路感染、慢性腎功能衰竭、骨質(zhì)疏松、貧血、類風濕性關節(jié)炎、白

內(nèi)隙、瘙癢癥等常見老年疾病護理。

2.4常見老年心理問題護理

焦慮、抑郁、孤獨等常見老年心理問題護理。

2.5術后護理

按照醫(yī)囑為術后老人提供基礎護理。

2.6康復宣教

2.6.1康復宣教的內(nèi)容應包括康復訓練的作用、適應癥、禁忌癥、強度、頻率、方式和注意事項等。

2.6.2康復宣教工作宜由醫(yī)生、護士和康復治療師開展，進行個別宣教和團體宣教。

2.6.3康復宣教過程中應注意了解老年人康復服務的需求和疑問。解答問題時應考慮到老年人認知水

平和理解能力，可結合文字、圖片資料等開展。

2.7康復評估

2.7.1在臨床檢查的基礎上，對老年人需要康復的身心功能狀況及其水平進行客觀、定性或定量的描

述，對其結果做出合理解釋的過程，并提出康復服務的問題、康復的方法和措施、康復服務的時間和

可行目標。

2.7.2康復服務方案的制定應參照評估結果，并且每次的評估結果做好記錄。

2.7.3評估分為首次評估和常規(guī)評估，評估結果做好管理，為康復服務效果起到動態(tài)監(jiān)測的作用。

2.8康復訓練

養(yǎng)老機構根據(jù)自身條件和服務能力可開展作處訓練、運動訓練、理療保健、生活能力訓練、心理疏導

等康復訓練服務。

2.9作業(yè)訓練

2.9.1作業(yè)訓練適宜對象主要為患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、運動系統(tǒng)疾病、認知障礙等老年疾病的老年人。

2.9.2作業(yè)訓練形式包括使用作業(yè)器材、工藝治療器材、認知訓練用具等開展的手工作業(yè)、認知作業(yè)、

功能作業(yè)、生活活動等。

2.9.3開展作業(yè)訓練時，應遵循個案康復訓練計劃，按照評估、康復不斷循環(huán)的流程進行。

2.10運動訓練

2.13.1運動訓練適宜對象主要為患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關節(jié)疾病、老年心腦血管疾病的老年人。

2.13.2運動訓練形式包括肌力訓練設備、關節(jié)活動器材、平衡站立設備、耐力設備等開展的主動關

節(jié)活動、被動關節(jié)活動、主被動關節(jié)活動。

2.11理療保健

2.11.1對患有骨關節(jié)、心腦血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病的老人適宜開展理療保健服務。

2.11.2多要利用物理因子和傳統(tǒng)中醫(yī)理療的形式，運用聲、光、電、針灸等方法開展理療保健。

2.12生活能力訓練

2.12.1進食訓練。創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，調(diào)整合理的進食體位，選擇合理的食物種類和專用飲食器

具，訓練以老年人為進食主體，在必要時給予適當?shù)膮f(xié)助和幫助。

2.12.2排泄訓練。尊重排泄和理解老年人在排泄時的焦慮心情，進行腸道護理和膀胱功能訓練給予

合理的解釋和安慰，主要協(xié)助老年人。

2.12.3個人衛(wèi)生訓練。對老人進行個人衛(wèi)生訓練前應解釋清楚訓練的內(nèi)容、目的、意義、要求取得

老年人的理解和配合，爭取做到老人主動完成。

2.13心理疏導

對存在心理問題或困擾的老年人，可根據(jù)其需求，由專業(yè)心理咨詢師和社工進行心理疏導。心理疏導

內(nèi)容主要包括焦慮、抑郁、恐懼、孤獨情緒和睡眠障礙的調(diào)整，心理創(chuàng)傷的處理，健康心態(tài)的培養(yǎng)，

人際溝通和社會適應性的輔導等。

三、部門框架圖及崗位設置

四、崗位職責說明書

4.1主任

（1）負責醫(yī)療臨床護理、生活護理、社工及文、娛、體等整體團隊建設和日常管理全面工作；

（2）制定醫(yī)療臨床護理、生活護理、社工及文、娛、體的工作流程和工作標準、考核辦法等量化制

度并實施考核。

4.2副主任

（1）協(xié)助主任做好團隊建設和護理員管理；

（2）協(xié)助做好老人的生活檔案建立和管理；

（3）協(xié)助確定每位入住老人的護理等級；協(xié)助辦理入住老人入出公寓手續(xù)；

（4）做好護理中的質(zhì)量控制，提高護理整體水平，處理突發(fā)事件和危機管理；

（5）與其他部門做好工作銜接和聯(lián)系溝通工作，保證工作流程的順暢執(zhí)行；

（6）負責老人的學習教育工作，廣泛聽取住養(yǎng)老人的意見和建議；

（7）每日巡檢，對單元護士長工作進行檢查入表和定期考核；提高各單元護士長護理組長的管理能

力、質(zhì)量及護理質(zhì)量與效率;

（8）定期組織護理人員的工作素質(zhì)和專業(yè)技能培訓I,并做好測評和考核工作；

（9）督促檢查本部門工作計劃的落實情況并進行考核，嚴防差錯事故的發(fā)生；

4.3單元護士長

（1）熟練掌握醫(yī)療臨床護理、生活護理理論知識和操作規(guī)范，并能及時正確指導下級工作；

（2）了解老人服務需求，關注老人身體狀況變化，做好醫(yī)療護理、心理護理、康復護理工作，協(xié)助

做好社工及公共服務工作；

（3）嚴格遵守各項護理操作規(guī)程，按護理要求規(guī)范服務并做好各項記錄；

（4）在護理過程中嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時報告，做好記錄；

（5）協(xié)助做好對護理員的各類培訓，提高護理技術水平；

4.4護理組長

（1）熟練掌握生活護理知識和生活護理操作常規(guī)；

（2）負責護理小組的日常管理工作；

（?）在單元護土長的領導下完成護理小組一日護理計劃：

(4)按護理要求規(guī)范服務并做好各項記錄；

(5)跟班直接參與老人生活護浬工作。

4.5護理員

(1)熟練掌握生活護理知識和生活護理操作常規(guī)；

(2)了解老人需求，負責做好老人日常生活護理服務；

(3)關注老人身體狀況變化，辦助做好醫(yī)療護理、心理護理、康復護理工作；

(4)嚴格遵守各項護理操作規(guī)程，按護理要求規(guī)范服務并做好各項記錄；

(5)在護理過程中嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時報告，及時處理并做好記錄；

(6)積極參加各類培訓，提高護理技術水平；

五、服務要求與服務內(nèi)容

5.1總體要求

5.1.1服務組織應依法取得機構設立許可證或備案。

5.1.2服務組織公布服務管理信息，包括服務管理部門、人員資質(zhì)、相關講照、服務項目等。

5.L3應尊重服務對象的隱私權，未經(jīng)服務對象同意，不得泄露服務對象個人信息。

5.1.4應重視護理記錄的建檔和保存，各種統(tǒng)計資料及各項記錄完整，有規(guī)范的檔案資料。

5.L5工作人員應參加相關培訓I,具有養(yǎng)老、醫(yī)療、健康管理等服務專業(yè)知識。

5.1.6服務人員必須經(jīng)體檢取得健康合格證后上崗，且一年須體檢一次。

5.2醫(yī)療護理服務要求

5.2.1對老人評估時，要正確應用溝通技巧，通過觀察、詢問、體格檢查、量表篩查、輔助檢查等，

獲限全面、客觀的資料。

5.2.2應參照《老年護理專業(yè)護士培訓大綱（試行）》和《老年護理實踐指南》開展醫(yī)療護理操作。

5.2.3服務人員應根據(jù)評估結果參照表1的服務內(nèi)容和頻次要求，按照服務對象的自理能力并結合病

情實際，制定合適的服務計劃。

版務對象能力分類股務內(nèi)容限務痂次

觀察身體情況.出現(xiàn)突發(fā)狀況做好紫息處理，及時報告家網(wǎng),呼叫120隨寸

華促指SH常身體鍛煉能H2次

粉點藥品有效期,確保藥品安全每月1次

提醒按時、按量版藥ilRW

能力完好選擇介適的交通I：具,陪同醫(yī)院就診必要時

畀同聊天.溝通，/的高求，做好心理俺V按需求

產(chǎn)格落實手R生隨時

震察身體狀況.如“變化及時上報珈M

協(xié)助康發(fā)功儉的燎每日2次

雙察。體情況?出現(xiàn)突發(fā)狀況做好條急處理,及時報告家屬,呼叫120隨時

協(xié)助9體康笈徽煤每日2次

檢查藥必有效期,確保藥品安全每月1次

輕、中度失能協(xié)助按時、按敬服藥遵醫(yī)也

選擇合適的交通1：具，陪同醫(yī)院就總必要時

生同聊天.溝通.焉求.做好心理缺導按需求

嚴格落實于衛(wèi)生隨時

視察身體情況.出現(xiàn)突發(fā)狀況做好案急處呼.及時報告家展,呼叫120隨時

府助床上康復功能被燎每日3次

檢查藥必有效期,確保藥品安全