休克病人的護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握休克定義、臨床表現(xiàn)及護(hù)理熟悉中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系了解休克的內(nèi)臟器官損傷基本變化一、概述

[定義]

機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量銳減致組織血液灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂受損、微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過(guò)程。[機(jī)體維持足夠血液灌流的三大因素]充足的血容量有效的心排出量良好的周?chē)軓埩Χ?、病因與分類(lèi)低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）。感染性休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：由病毒、細(xì)菌感染引起。心源性休克神經(jīng)性休克過(guò)敏性休克近20年來(lái)取得一些進(jìn)展，但心源性休克病死率仍高達(dá)70％～90％。車(chē)禍現(xiàn)場(chǎng)三、病理生理各種休克共同的病理生理基礎(chǔ):有效循環(huán)血容量銳減

微循環(huán)、代謝改變，

內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害組織血液灌注不足汶川地震1、微循環(huán)變化

收縮期：心跳加快，心排出量↑

擴(kuò)張期：血液濃縮→

心排出量↓，心腦灌注不足，休克加重。

衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑,處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。細(xì)胞缺氧→釋放大量水解酶→組織損傷→多器官功能受損。2、代謝變化無(wú)氧代謝→代酸能量代謝障礙細(xì)胞代謝紊亂、受損3、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)重時(shí)ARDS。

休克早期,可引起呼吸性堿中毒?；颊咚烙诘脱跹C合征。腎腎血流量↓→水鈉潴留,尿量↓,急性腎衰。

是最容易受損傷的器官之一，休克早期，有效循環(huán)血量的銳減以及腎血管的收縮，使腎小球?yàn)V過(guò)率減少，因腎小管尚能維持正常功能，故尿量減少。心冠狀A(yù)血流↓→缺血、酸中毒→心肌受損。

休克早期，處于代償性增強(qiáng)的狀態(tài)（心收縮力增強(qiáng)、心率加快、心排血量增多）。腦腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧。

休克早期，腦血液灌流不足，缺血、缺氧使毛細(xì)血管通透性增加，可發(fā)生腦水腫，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。肝合成、代謝功能受破壞

休克時(shí)肝臟因缺血、缺氧而功能受損，不能充分代謝乳酸，加重代謝性酸中毒。

四、診斷要點(diǎn)

休克早期診斷可取得良好的預(yù)后，這有依賴(lài)于及時(shí)、準(zhǔn)確的病情監(jiān)測(cè)。護(hù)理工作的重要性休克處理五、處理原則急救補(bǔ)充血容量：首要措施。積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)應(yīng)用血管活性藥物改善微循環(huán)控制感染應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇急救急癥手術(shù)六、護(hù)理評(píng)估1、健康史與相關(guān)因素：了解引起休克的各種原因。有無(wú)腹痛和發(fā)熱，有無(wú)大量失血、失液，嚴(yán)重?fù)p傷或感染等。病人受傷或發(fā)病后的救治情況。2、身體狀況：全身：意識(shí)和表情、生命體征、皮膚、尿量局部：腹部損傷異位妊娠（癥狀、體征）輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治?、CVP（6-12cmH2O）等3、心理和社會(huì)支持狀況：CVP測(cè)量

七、護(hù)理診斷

（1）體液不足：與大量失血、失液有關(guān)（2）心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少（3）組織灌注量改變：與大量失血失液有關(guān)（4）氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)（5）有感染的危險(xiǎn)：與免疫力降低有關(guān)（6）體溫過(guò)高：與細(xì)菌感染有關(guān)（7）有受傷的危險(xiǎn)：與煩躁、神志不清、疲乏無(wú)力有關(guān)

八、護(hù)理措施1、補(bǔ)充血容量2、改善組織灌流3、增強(qiáng)心肌功能4、保持呼吸道通暢5、預(yù)防感染6、調(diào)節(jié)體溫7、預(yù)防意外傷害

1、補(bǔ)充血容量

(1)專(zhuān)人護(hù)理(2)迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施(3)合理補(bǔ)液先晶后膠、先快后慢。結(jié)合BP、CVP指導(dǎo)補(bǔ)液用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌(4)記錄24h出入量以供參考(5)密觀(guān)病情變化，調(diào)整輸液量及速度CVPBP原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴(yán)重不足血容量不足心功能不全/血容量相對(duì)過(guò)多容量血管過(guò)度收縮血容量不足/心功能不全充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液強(qiáng)心藥、糾酸、舒張血管舒張血管*補(bǔ)液試驗(yàn)中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系補(bǔ)液？？

晶體VS膠體液體復(fù)蘇包括三個(gè)主題：液體種類(lèi)的選擇復(fù)蘇策略（量）復(fù)蘇程度（度）早期充分積極液體復(fù)蘇--休克治療的關(guān)鍵早期、有效、充分誰(shuí)能提供充分積極的液體復(fù)蘇？

液體選擇晶體液膠體液0.9%生理鹽水乳酸林格氏液

高張鹽溶液明膠右旋糖苷羥乙基淀粉

白蛋白血漿天然膠體人工膠體晶體復(fù)蘇的七大缺陷神經(jīng)脫髓鞘病變擴(kuò)容效率差：擴(kuò)容達(dá)標(biāo)用量大效果差：復(fù)蘇效果難維持沒(méi)重點(diǎn)：擴(kuò)充細(xì)胞外液作用時(shí)間：作用時(shí)間短肺水腫、心臟水腫。。。高氯性酸中毒晶體液血容量

20%

c-

t=25細(xì)胞外液

80%晶體液效率不高！晶體液復(fù)蘇維持時(shí)間輸注25ml/kg林格氏液

SteinAnesthAnalg,2001;93:823-31膠體液

血漿容量

100%

c-

t=25細(xì)胞外液0%500ml=500+ml血漿容量效率高！100%擴(kuò)容效力4-6小時(shí)（平臺(tái)期）有效擴(kuò)容時(shí)間6-8小時(shí)Kohler(1982),Metcalf(1954),Gruber(1962),Shoemarker(1996)萬(wàn)汶6%膠體液復(fù)蘇維持時(shí)間白蛋白改善危重病人器官功能！血清白蛋白≤30g/L：給予白蛋白糾正低蛋白血癥后，器官功能迅速改善CritCareMed,2003;31:A108Vincent,AnnSurg,2003;237:319AnnInternMed,2001;135:149膠體體復(fù)蘇的七大優(yōu)勢(shì)：水腫發(fā)生率低擴(kuò)容效率高：擴(kuò)容達(dá)標(biāo)用量小效果強(qiáng)：復(fù)蘇效果易維持目標(biāo)明確：擴(kuò)充血管內(nèi)容量作用長(zhǎng)久：作用時(shí)間長(zhǎng)迅速糾正低蛋白血癥增加氧輸送SHOCK,2010，Vol.33,3，229專(zhuān)家推薦

低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)：當(dāng)增加血容量成為當(dāng)務(wù)之急時(shí)，在大多數(shù)情況下膠體液應(yīng)該作為首選2、改善組織灌注休克體位：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量，改善腦血流。休克臥位血管活性藥物的應(yīng)用（1）監(jiān)測(cè)BP變化，及時(shí)調(diào)整滴速。（2）從低濃度、慢滴速開(kāi)始。（3）嚴(yán)防藥物外滲。（4）BP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、減量。（5）擴(kuò)血管藥物（不足血容量）。3、用藥護(hù)理4、保持呼吸道通暢（1）深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運(yùn)動(dòng)（2）翻身叩背、霧化等協(xié)助排痰（3）間歇給氧（4）必要時(shí)氣管插管或切開(kāi)，盡早使用呼吸機(jī)（5）避免誤吸、窒息5、預(yù)防感染

（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作（2）遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素（