布魯氏桿菌病

海南省萬寧市人民醫(yī)院陳家斌2012.01.13布魯氏桿菌病布魯氏桿菌病（brucellosis）簡(jiǎn)稱布病，又稱地中海弛張熱，馬耳他熱，波浪熱或波狀熱，是由布魯氏菌引起的人畜共患性全身傳染病，其臨床特點(diǎn)為長(zhǎng)期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛及肝脾腫大等。人感染布氏桿菌后，病菌在人體中產(chǎn)生菌血癥和毒血癥，累及各個(gè)器官，慢性期多侵及脊柱和大關(guān)節(jié)。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)除侵及脊柱外還可侵及骶髂、髖、膝、肩關(guān)節(jié)。布魯氏桿菌病發(fā)病機(jī)制1、病菌自皮膚或粘膜侵入人體，隨淋巴液達(dá)淋巴結(jié)，被吞噬細(xì)胞吞噬。如吞噬細(xì)胞未能將菌殺滅，則細(xì)菌在胞內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，形成局部原發(fā)病灶。此階段有人稱為淋巴源性遷徙階段，相當(dāng)于潛伏期。2、細(xì)菌在吞噬細(xì)胞內(nèi)大量繁殖導(dǎo)致吞噬細(xì)胞破裂，隨之大量細(xì)菌進(jìn)入淋巴液和血循環(huán)形成菌血癥。3、在血液里細(xì)菌又被血流中的吞噬細(xì)胞吞噬，并隨血流帶至全身，在肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓等處的單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)繁殖，形成多發(fā)性病灶。4、當(dāng)病灶內(nèi)釋放出來的細(xì)菌，超過了吞噬細(xì)胞的吞噬能力時(shí)，則在細(xì)胞外血流中生長(zhǎng)、繁殖，臨床呈現(xiàn)明顯的敗血癥。布魯氏桿菌病5、在機(jī)體各因素的作用下，有些遭破壞死亡，釋放出內(nèi)毒素及菌體其它成份，造成臨床上不僅有菌血癥、敗血癥，而且還有毒血癥的表現(xiàn)。內(nèi)毒素在致病理損傷，臨床癥狀方面目前認(rèn)為起著重要作用。6、機(jī)體免疫功能正常，通過細(xì)胞免疫及體液免疫清除病菌而獲痊愈。如果免疫功能不健全?；蚋腥镜木看蟆⒍玖?qiáng)，則部分細(xì)菌逃脫免疫，又可被吞噬細(xì)胞吞噬帶入各組織器官形成新感染灶，有人稱為多發(fā)性病灶階段。7一定時(shí)期后，感染灶的細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖再次入血，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。組織病理損傷廣泛。臨床表現(xiàn)也就多樣化。如此反復(fù)成為慢性感染。布魯氏桿菌病臨床表現(xiàn)

1、呈弛張型低熱、乏力、盜汗、食欲不振、貧血，有些病例還出現(xiàn)肺部、胃腸道、皮下組織、睪丸、附睪、卵巢、膽囊、腎及腦部感染。布魯氏桿菌病2、可以伴有肝脾淋巴結(jié)腫大，多發(fā)性、游走性全身肌肉和大關(guān)節(jié)痛，以后表現(xiàn)為骨骼受累，其中脊柱受累最常見，尤其是腰椎。受侵部位出現(xiàn)持續(xù)性腰痛及下背痛，局部壓痛，叩擊痛，伴肌肉痙攣，脊柱活動(dòng)受限，常處于固定姿勢(shì)，有時(shí)局部淋巴結(jié)破潰后，出現(xiàn)腰大肌膿腫，甚至可因硬膜外膿腫而致截癱。病變?cè)诩怪煌课槐憩F(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)根放射痛或脊髓受壓癥狀。易誤診為化膿性脊柱炎、脊柱結(jié)核或椎間盤突出癥。實(shí)驗(yàn)室檢查：病原體分離、試管凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)陽性，可以幫助確診及鑒別診斷。布魯氏桿菌病并發(fā)癥

布氏桿菌病最嚴(yán)重的并發(fā)癥為腦膜炎和心肌炎，雖然發(fā)病率低，但卻十分危險(xiǎn)，故在治療布氏桿菌病的同時(shí)，應(yīng)注意并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)和治療，可以適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間。布魯氏桿菌病輔助檢查

（一）實(shí)驗(yàn)室檢查

1．血象白細(xì)胞半數(shù)正常或輕度減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)或絕對(duì)增多，分類可達(dá)60%以上。血沉在各期均增速。久病者有輕或中度貧血。

2．細(xì)菌學(xué)檢查患者血液、骨髓、乳汁、子宮分泌物均可做細(xì)菌培養(yǎng)。急性期陽性率高，慢性期低。骨髓標(biāo)本較血液標(biāo)本陽性率高。

布魯氏桿菌病3．免疫學(xué)檢查（1）血清凝集試驗(yàn)（Wright試驗(yàn)）試管法較靈敏?；颊叨嘣诘诙艹霈F(xiàn)陽性反應(yīng)，1：100以上有診斷價(jià)值。病程中效價(jià)遞增4倍及以上意義更大。正常人可有低滴度的凝集素；某些傳染病的假陽性率可達(dá)30%以上，如兔熱病該凝集效價(jià)升高；注射霍亂疫苗的人90%可呈假陽性；接種布魯氏菌活菌苗者，凝集效價(jià)也增高。診斷時(shí)要注意分析。另外由于抗體IgA、IgG、IgM量的比例不同，如IgA含量高則可出現(xiàn)患者血清低稀釋度為陰性，高稀釋度反為陽性的所謂前帶現(xiàn)象。因此做該實(shí)驗(yàn)時(shí)應(yīng)增大患者血清稀釋范圍。（2）補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)補(bǔ)體結(jié)合抗體主要為IgG，出現(xiàn)較遲，持續(xù)較久，一般1：16以上即為陽性。對(duì)慢性患者有較高特異性。

布魯氏桿菌病（3）抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs’test）用于測(cè)定血清中的不完全抗體。不全抗體可阻斷完全抗體與抗原的凝集反應(yīng)，使凝集試驗(yàn)呈假陰性。Coombs試驗(yàn)是使不完全抗體與不可見抗原結(jié)合的復(fù)合物通過抗人球蛋白血清結(jié)合成塊，直接可見。故凝集試驗(yàn)陰性者可作此檢查。1：160以上為陽性。（4）酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）1：320為陽性。此法比凝集法敏感100倍，特異性也好。

布魯氏桿菌?。?）皮膚試驗(yàn)為細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，一般發(fā)生在起病20天以后。其方法是以布魯氏菌抗原作皮內(nèi)試驗(yàn)，陰性有助于除外布魯氏菌感染。陽性僅反映過去曾有過感染。接種疫苗也可呈陽性，所以對(duì)無癥狀的陽性者可視為本病病人。（6）其它實(shí)驗(yàn)檢查瓊脂擴(kuò)散，對(duì)流電泳、被動(dòng)血凝試驗(yàn)，放射免疫及免疫熒光抗體試驗(yàn)等均可應(yīng)用。布魯氏桿菌?。ǘ┯跋駥W(xué)檢查

1、X線表現(xiàn)（1）椎體炎：邊緣型骨質(zhì)破壞最常見，病灶呈多灶性或跳躍性，多侵害1～2個(gè)椎體上緣，少數(shù)為多個(gè)椎體。早期表現(xiàn)小骨質(zhì)稀疏灶，數(shù)周后出現(xiàn)骨質(zhì)缺損病灶，較大的病灶呈“島嶼狀”。病灶呈軟組織密度未見死骨，病灶邊緣清晰銳利，呈不規(guī)則蟲蝕狀破壞或刀鋸樣外觀，后期硬化，增生形成骨刺，呈鳥嘴狀向外或鄰近椎體緣伸展，形成骨橋。椎體中心亦可被侵犯，通常椎體中心病灶迅速硬化，不形成深部骨質(zhì)破壞缺損，以后逐漸被新生骨代替，無椎體壓縮征象。

布魯氏桿菌病（2）椎間小關(guān)節(jié)炎：多發(fā)生于鄰近病變椎體，關(guān)節(jié)面破壞不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行性變窄，以致于消失，也可表現(xiàn)為繼發(fā)性增生性關(guān)節(jié)炎，產(chǎn)生骨性強(qiáng)直，數(shù)個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)受侵。（3）韌帶鈣化：以下腰椎多見，表現(xiàn)為自下而上逐漸發(fā)展的前后縱韌帶呈索條狀鈣化影。（4）椎間盤炎：早期特征為椎間隙狹窄，密度增高，上下椎體面及椎體緣不規(guī)則，有骨質(zhì)破壞傾向，后期椎體緣骨質(zhì)硬化增生，附近韌帶鈣化。布魯氏桿菌病治療

（1）基礎(chǔ)治療和對(duì)癥治療①休息。急性期發(fā)熱患者應(yīng)臥床休息，除上廁所外，一般不宜下床活動(dòng)；間歇期可在室內(nèi)活動(dòng)，也不宜過多。②飲食。應(yīng)增加營養(yǎng)，給高熱量、多維生素、易消化的食物，并給足夠水分及電解質(zhì)。③出汗要及時(shí)擦干，避免風(fēng)吹。每日溫水擦浴并更換衣褲一次。④高熱者可用物理方法降溫，持續(xù)不退者也可用退熱劑;頭痛失眠者用阿斯匹林、苯巴比妥等。⑤醫(yī)護(hù)人員應(yīng)安慰病人，做好患者思想工作，以樹立信心。。布魯氏桿菌?。?）抗生素治療原則，依藥敏結(jié)果選擇長(zhǎng)期、足量、聯(lián)合、多途徑給藥的抗生素。之前根據(jù)WHO第六次聯(lián)合公報(bào)所制定的原則，用四環(huán)素+鏈霉素；或依據(jù)這一方案的同類藥物替換治療；目前較理想的方案為：①一線用藥：口服強(qiáng)力霉素45d，肌內(nèi)注射鏈霉素14d，或慶大霉素7d取代鏈霉素。②二線用藥：口服強(qiáng)力霉素+利福平45d本組應(yīng)用此方案，一般2個(gè)療程，每次間隔7d，注意復(fù)查肝腎功能，每一療程8周，同時(shí)加服SMZ/TMP并靜脈滴注對(duì)椎間盤組織穿透力較強(qiáng)的青霉素類抗生素，直到布氏桿菌凝集試驗(yàn)陰性后再繼續(xù)應(yīng)用2周布魯氏桿菌病。（3）中醫(yī)中藥：選擇祛風(fēng)勝濕、扶正固本、活血化瘀、蠲痹通絡(luò)的中藥配合西藥治療布魯氏桿菌病手術(shù)治療（1）經(jīng)藥物治療一個(gè)療程癥狀不見好轉(zhuǎn)，具有下列指征應(yīng)手術(shù)治療：①椎旁膿腫或腰大肌膿腫；②椎間盤破壞；③脊柱不穩(wěn)定；④脊髓或神經(jīng)根受壓；⑤伴有其他細(xì)菌混合感染者。布魯氏桿菌?。?）手術(shù)方式依脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)方法，實(shí)施布氏桿菌性脊椎炎病灶清除術(shù)，手術(shù)途徑則視病灶部位而定。（3）手術(shù)內(nèi)容包括：清除炎性肉芽組織、膿腫、壞死間盤及破壞的軟骨面，解除脊髓或神經(jīng)根受壓原因，穩(wěn)定脊柱結(jié)構(gòu)。（4）術(shù)中病灶清除后投放敏感抗生素。（5）術(shù)后的藥物治療與局部制動(dòng)仍不容忽視布魯氏桿菌病微創(chuàng)治療具備微創(chuàng)脊柱結(jié)核治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，可以選擇微創(chuàng)治療脊柱結(jié)核的方法治療該疾?。?）適應(yīng)癥選擇：①單純藥物治療，臨床癥狀無效，疼痛不緩解；②椎間盤周圍出現(xiàn)了膿腫。（2）微創(chuàng)的方法：CT引導(dǎo)下病灶內(nèi)穿刺、置管、引流、灌注沖洗。（3）微創(chuàng)合并內(nèi)固定的方法：對(duì)于單純微創(chuàng)治療后，脊柱不穩(wěn)定的患者，可以施行經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定方法治療。布魯氏桿菌病預(yù)后

本病雖病程漫長(zhǎng)，但按正規(guī)治療，治療效果較理想，罕有致死者。布魯氏桿菌病預(yù)防

1、管理傳染源對(duì)牧場(chǎng)、乳廠和屠宰場(chǎng)的牲畜定期衛(wèi)生檢查。檢出的病畜，及時(shí)隔離治療，必要時(shí)宰殺之。病畜的流產(chǎn)物及死畜必需深埋。對(duì)其污染的環(huán)境用20%漂白粉或10%石灰乳消毒。病畜