第一部分總則第一條合同構(gòu)成本附加保險合同（以下簡稱“附加險合同”）須附加于健康保險主險合同（以下簡稱“主險合同”）。本附加險合同依主險合同投保人的申請，經(jīng)保險人同意而訂立。本附加險合同作為主險合同的組成部分，主險合同效力終止，本附加險合同效力亦同時終止；主險合同無效，本附加險合同亦無效。本附加險合同與主險合同相抵觸之處，以本附加險合同為準，本附加險合同未約定事項，以主險合同為準。本附加險合同的未解釋名詞，均以主險的名詞解釋為準。本附加險合同由保險條款、投保單、保險單或其他保險憑證等組成。凡涉及本附加險合同的約定，均應采用書面形式。第二條受益人除另有約定外，本附加險合同保險金的受益人為被保險人本人。第二部分保障內(nèi)容第三條保險責任在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害（釋義一）事故或在等待期（釋義二）后因患疾病，在中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）二級或二級以上基本醫(yī)療保險（釋義三）定點公立醫(yī)院（釋義四）接受門急診（不含特定門診、特需門診）治療的，保險人按下列約定給付個人門急診醫(yī)療保險金：（一）被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生的必需且合理（釋義五）、符合當?shù)兀ㄡ屃x六）基本醫(yī)療保險主管部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險標準的藥品費用和檢驗檢查費用，保險人在扣除本附加險合同約定的免賠額后，按本附加險合同約定的給付比例給付個人門急診醫(yī)療保險金。（二）被保險人發(fā)生的超出當?shù)鼗踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準的醫(yī)療費用，保險人不承擔保險責任。以上保險責任不包含符合本附加險合同約定的定點公立醫(yī)院的醫(yī)生開具的當前治療必需的藥品處方中所列無法在本附加險合同約定的定點公立醫(yī)院內(nèi)獲得的藥品、醫(yī)用材料或者任何其他醫(yī)療項目。（三）保險金額、免賠額和賠付比例保險人承擔給付保險金額的責任以相應保險金額或給付總次數(shù)為限，對被保險人一次或者累計給付保險金額達到約定的保險金額或被保險人就診次數(shù)達到約定的給付總次數(shù)時，本附加險合同終止。單次門急診（釋義七）給付限額、單次門急診免賠額、賠付比例、保險金額和給付總次數(shù)由投保人與保險人約定，并在保險合同中載明。（四）補償原則本附加險合同適用醫(yī)療費用補償原則。若被保險人已從其他途徑（包括但不限于基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、工作單位、保險人在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構(gòu)，以及依法承擔侵權(quán)損害賠償責任的第三人等）獲得本附加險合同責任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用補償，則保險人僅對被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用扣除其所獲醫(yī)療費用補償后的余額按照本附加險合同的約定進行賠償。基本醫(yī)療保險個人賬戶部分支出視為個人支付，不屬于已獲得的醫(yī)療費用補償。若被保險人以參加基本醫(yī)療保險身份投保，并以基本醫(yī)療保險身份就診并結(jié)算，賠付若被保險人以參加基本醫(yī)療保險身份投保，但未以基本醫(yī)療保險身份就診并結(jié)算，賠付比例為30%。若同時符合以下三個要件，賠付比例調(diào)整為40%a）跨省或自治區(qū)或直轄市（僅限中國大陸境內(nèi)，不包括境外及港、澳、臺地區(qū)）在本保險合同約定的醫(yī)院就醫(yī)；（b）異地就醫(yī)的醫(yī)院無法使用被保險人參保所在地的基本醫(yī)療保險結(jié)算c）被保險人已向參保所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，但參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)無法給予基本醫(yī)療保險報銷。第四條責任免除因下列情形之一造成被保險人醫(yī)療費用支出的，保險人不承擔給付保險金的責任：（一）既往癥（釋義八），或被保險人在投保前或在等待期內(nèi)罹患的疾病；（二）遺傳性疾?。ㄡ屃x九先天性畸形、變形或染色體異常（釋義十以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD－10）》為準）；（三）療養(yǎng)、視力矯正手術(shù)、各種健康體檢項目及預防性醫(yī)療項目、牙科保健及牙科治療、康復治療、非意外事故所致整容手術(shù)；（四）皮膚色素沉著、痤瘡治療、紅斑痤瘡治療；雀斑、老年斑、痣的治療和去除；對淺表靜脈曲張、蜘蛛脈、除瘢痕疙瘩型外的其它瘢痕、紋身去除、皮膚變色的治療或手術(shù)；激光美容、除皺、除眼袋、開雙眼皮、治療斑禿、白發(fā)、禿發(fā)、脫發(fā)、植毛、脫毛、隆鼻、隆胸；（五）各種矯形及生理缺陷的手術(shù)和檢查治療項目，包括但不限于平足及各種非功能性整容、矯形手術(shù)費用；（六）各種健美治療項目，包括但不限于營養(yǎng)、減肥、增胖、增高費用；（七）不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產(chǎn)）、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育（含絕育）、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起的并發(fā)癥；（八）包皮環(huán)切術(shù)、包皮剝離術(shù)、包皮氣囊擴張術(shù)、性功能障礙治療；（九）未經(jīng)醫(yī)生處方自行購買的藥品或在非合同約定的定點公立醫(yī)院購買的藥品、滋補類中草藥及其泡制的各類酒制劑、醫(yī)生開具的超過30天部分的藥品費用；（十）各種醫(yī)療咨詢和健康預測，如健康咨詢、睡眠咨詢、性咨詢、心理咨詢等費用；（十一）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；（十二）被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；（十三）被保險人故意自傷、或自本附加險合同成立或者本附加險合同效力恢復之日起2年內(nèi)自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；（十四）被保險人毆斗、醉酒（釋義十一），服用、吸食或注射毒品（釋義十二）；（十五）被保險人酒后駕駛（釋義十三）、無合法有效駕駛證（釋義十四）駕駛或駕駛無合法有效行駛證（釋義十五）的機動車（釋義十六）導致交通意外引起的醫(yī)療費用；（十六）從事潛水、跳傘、攀巖、蹦極、駕駛滑翔機或滑翔傘、探險、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動（釋義十七）導致的傷害引起的治療；（十七）由于職業(yè)?。ㄡ屃x十八）、醫(yī)療事故（釋義十九）引起的醫(yī)療費用；（十八）核爆炸、核輻射或核污染、化學污染；恐怖襲擊、戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；（十九）各類醫(yī)療鑒定，包括但不限于醫(yī)療事故鑒定、精神病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、驗傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定費用；（二十）被保險人存在精神和行為障礙（以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10）》為準）；（二十一）被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋?。ㄡ屃x二十（二十二）被保險人患性病引起的醫(yī)療費用；（二十三）本附加險合同未列明責任免除事項以主險合同列明責任免除事項為準。第五條保險期間與不保證續(xù)保本附加險合同為不保證續(xù)保合同，保險期間為一年（或不超過一年），且應與主險合同的保險期間保持一致。保險期間屆滿前，投保人需要重新向保險人申請投保本產(chǎn)品，并經(jīng)保險人同意，交納保險費，獲得新的保險合同。如果投保人未按照約定提出重新投保申請并交納保險費，或保險人審核不同意重新投保，則本附加險合同在保險期間屆滿時終止。若保險期間屆滿時，本附加險合同對應保險產(chǎn)品統(tǒng)一停售，保險人將不再接受投保申第三部分投保人、被保險人義務第六條交費義務本附加險合同保險費交付方式由投保人和保險人在投保時約定，并在保險單上載明。若投保人選擇一次性交付保險費，投保人應當在本附加險合同成立時一次性交清保險費。保險費交清前，本附加險合同不生效，對合同生效前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔保險責任。若投保人選擇分期交付保險費，在交納首月保險費后，投保人應當在每個保險費約定支付日交納其余各月對應的保費。如投保人未按照本附加險合同約定的付款時間足額交付當期保費，保險人允許投保人在本附加險合同約定的交費延長期內(nèi)補交對應月份的保費，如被保險人在交費延長期內(nèi)發(fā)生保險事故，保險人仍按照合同約定賠償保險金。除本附加險合同另有約定外，如被保險人在正常交費對應的保險期間內(nèi)或交費延長期內(nèi)發(fā)生保險事故，保險人仍然依照合同約定賠償保險金，但需投保人先行補交所有未交期間的保險費。如投保人未按照本附加險合同約定的付款時間足額交付當期保費，且在本附加險合同約定的交費延長期內(nèi)仍未足額補交當期保費的，則保險合同的保險期間終止在上一交費周期，對于保險期間終止后發(fā)生的保險事故，保險人不承擔保險責任；交費延長期內(nèi)發(fā)生的保險事故也不承擔保險責任。本附加險合同的交費延長期為21天。第四部分保險金申請與給付第七條保險金的申請保險金申請人（釋義二十一）請求賠償時，應向保險人提供以下證明和資料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關(guān)材料，導致保險人無法核實的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。（一）保險金申請人填具的索賠申請書；（二）保險單或其他保險憑證正本；（三）保險金申請人的有效身份證件（釋義二十二）；（四）中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）二級或二級以上基本醫(yī)療保險定點公立醫(yī)院出具的完整病歷資料（包括但不限于診斷證明、門急診病歷等）、醫(yī)療費用原始收據(jù)及醫(yī)療費用明細清單；（五）被保險人若已通過其他途徑獲得了部分醫(yī)療費用的補償并無法提供醫(yī)療費用原始憑證時，需提供醫(yī)療費用憑證復印件，同時出具注明已給付比例和金額、加蓋支付費用單位公章的分割單等相關(guān)證明。本附加險合同所指分割單應符合財政部《會計基礎(chǔ)工作規(guī)范》的有關(guān)要求。涉及基本醫(yī)療保險時，分割單指基本醫(yī)療保險費用結(jié)算表，或當?shù)鼗踞t(yī)療保險結(jié)算辦法所規(guī)定的其他類似費用結(jié)算證明。（六）保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料；（七）受益人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，由其監(jiān)護人代為申領(lǐng)保險金，并需要提供監(jiān)護人的身份證明等資料。第八條訴訟時效期間保險金申請人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。第九條效力終止發(fā)生以下情況之一時，本附加險合同效力即時終止：（一）保險期間屆滿；（二）被保險人身故；（三）因本附加險合同其他條款所約定的情況而終止效力。第五部分釋義一、意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。以下情形屬于疾病范疇，非本條款所指意外傷害：（1）猝死：指由潛在疾病、身體機能障礙或其他非外來性原因所導致的、在出現(xiàn)急性癥狀后發(fā)生的突然死亡，以醫(yī)院的診斷或公安、司法機關(guān)的鑒定為準；（2）過敏及由過敏引發(fā)的變態(tài)反應性疾?。唬?）高原反應；（5）細菌、病毒或其他病原體導致的感染性疾病。二、等待期指自保險合同生效之日起計算的一段時間，具體天數(shù)由保險人和投保人在投保時約定并在本附加險合同上載明。在等待期內(nèi)發(fā)生保險事故的，保險人不承擔給付保險金的責任。三、基本醫(yī)療保險指《中華人民共和國社會保險法》所規(guī)定的基本醫(yī)療保險，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項目。四、定點公立醫(yī)院是指通過中國勞動保障行政部門資格審定，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定，為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)（不含醫(yī)保定點藥店）。定點醫(yī)療機構(gòu)自人力資源和社會保障局批準之日起，將懸掛人力資源和社會保障局頒發(fā)的定點醫(yī)療機構(gòu)標牌，且僅限于上述定點公立醫(yī)院的普通部，不包括如下機構(gòu)或醫(yī)療服務：（1）特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、干部病房、聯(lián)合病房、國際醫(yī)療中心、VIP部、聯(lián)合醫(yī)院、A級病房；（2）診所、康復中心、家庭病床、護理機構(gòu)；（3）休養(yǎng)、戒酒、戒毒中心。該醫(yī)院必須具有系統(tǒng)的、充分的診斷設(shè)備，全套外科手術(shù)設(shè)備及能夠提供二十四小時的醫(yī)療與護理服務的能力或資質(zhì)。五、必需且合理指符合以下兩個條件：（1）符合通常慣例：指與接受醫(yī)療服務所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費用價格水平一致的費用。是否符合通常慣例由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核。（2）醫(yī)學必要：指被保險人接受治療或服務、使用器械或服用藥品符合以下條件：a.醫(yī)師處方要求且對治療被保險人疾病或傷害合適且必需；b.在范圍、持續(xù)期、強度、護理上不超過為被保險人提供安全、恰當、合適的診斷或治療所需的水平；c.與接受治療當?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實踐標準一致；d.非主要為了個人舒適或為了被保險人父母、家庭、醫(yī)師或其他醫(yī)療提供方的方便；e.非病人學術(shù)教育或職業(yè)培訓的一部分或與之相關(guān)；f.非試驗性或研究性。對是否醫(yī)學必需由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核。六、當?shù)爻ｋU合同另有約定外，指被保險人參加基本醫(yī)療保險所在地。七、單次門急診指被保險人同一天在同一醫(yī)院同一科室所進行的門急診治療。八、既往癥指在本附加險合同生效前罹患的被保險人已知或應該知道的有關(guān)疾病或癥狀。通常有以下情況：（1）本附加險合同生效前，醫(yī)生已有明確診斷，長期治療未間斷；（2）本附加險合同生效前，醫(yī)生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥情況；（3）本附加險合同生效前，醫(yī)生已有明確診斷，但未予治療；（4）本附加險合同生效前，未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀或體征明顯且持續(xù)存在，以普通人醫(yī)學常識應當知曉。九、遺傳性疾病指生殖細胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。十、先天性畸形、變形或染色體異常指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版（ICD-10）確定。十一、醉酒指每百毫升血液的酒精含量大于或等于80毫克。十二、毒品指中華人民共和國刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。十三、酒后駕駛指經(jīng)檢測或鑒定，發(fā)生事故時車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達到或超過一定的標準，公安機關(guān)交通管理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。十四、無合法有效駕駛證指下列情形之一：（1）沒有取得駕駛資格；（2）駕駛的機動車與駕駛證載明的準駕車型不相符合；（3）持審驗不合格的駕駛證駕駛，或使用各種專用機械車、特種車的人員無國家有關(guān)部門核發(fā)的有效操作證；（4）持學習駕駛證學習駕車時，無教練員隨車指導，或不按指定時間、路線學習駕車；（5）無駕駛證，駕駛證被依法扣留、暫扣、吊銷、注銷期間或駕駛證載明的有效期已屆滿，被保險人未及時更換新駕駛證；（6）依照法律法規(guī)或公安機關(guān)交通管理部門有關(guān)約定不允許駕駛機動車的其他情況下駕車。十五、無合法有效行駛證指下列情形之一：（1）發(fā)生保險事故時無公安機關(guān)交通管理部門核發(fā)的合法有效的行駛證、號牌，或臨時號牌或臨時移動號牌；（2）未依法按時進行或通過機動車安全技術(shù)檢驗；（3）機動車被依法注銷登記的。十六、機動車指以動力裝置驅(qū)動或者牽引，上道路行駛的供人員乘用或者用于運送物品以及進行工程專項作業(yè)的輪式車輛。十七、高風險運動本附加險合同所定義的高風險運動是指潛水、跳傘、攀巖、蹦極、駕駛滑翔機或滑翔傘、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽