第四講：分析性研究

——病例對照研究——隊(duì)列研究（病例對照研究與隊(duì)列研究）是疾病病01因探索過程經(jīng)常應(yīng)用的一種觀察性研究。02在進(jìn)行疾病與病因的關(guān)系研究時，通常03都是在描述性研究的基礎(chǔ)上提出病因線04索或假設(shè)，然后再進(jìn)行分析性流行病學(xué)05研究，以初步驗(yàn)證所提出的假設(shè)。分析06性流行病學(xué)的第一步先做病例對照研究，07對提出的假設(shè)進(jìn)行初步的驗(yàn)證，并在此08基礎(chǔ)上進(jìn)一步做隊(duì)列研究或?qū)嶒?yàn)研究（09干預(yù)研究）以求進(jìn)一步驗(yàn)證假設(shè)。10描述性研究（現(xiàn)況研究）與分析性研究引言第一節(jié)病例對照研究0102掌握：（1）病例對照的基本原理資料來源于收集方法偏倚及其控制病例對照優(yōu)缺點(diǎn)病例與對照的選擇方法OR值的計(jì)算方法和意義熟悉：（1）病例對照研究的實(shí)施步驟目的要求病例對照研究（case-controlstudy)01是選擇一組患所研究疾病的病人與一組無此02病的對照，調(diào)查其發(fā)病前對某個（些）因素03的暴露狀況，比較兩組中暴露率和暴露水平04的差異，以研究該疾病與這個（些）因素的05關(guān)系。06一、基本原理病例對照研究的結(jié)構(gòu)模式本方法屬于觀察性研究方法；須設(shè)立不患所研究疾病的對照人群以作比較；在疾病與暴露關(guān)系的探尋順序上是:先確定病人，再追溯可能與疾病有關(guān)系的因素，即由“果”到“因”，但必須確認(rèn)暴露是發(fā)生在疾病之前；本方法能判定暴露與疾病是否有關(guān)聯(lián)，但不能證明暴露與疾病的因果聯(lián)系。特征0102美國波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst在1966～1969年收治7例陰道腺癌患者，均為15歲～22歲女青年。以往陰道腺癌的發(fā)病情況是：陰道癌只占所有女性生殖系統(tǒng)癌癥的2％，腺癌又只占全部陰道癌的5-10％，且很少發(fā)生于50歲以下的婦女，而1966年以前該院從未發(fā)現(xiàn)過此種病人。二、研究實(shí)例陰道腺癌調(diào)查員用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表對病例、對照與她們的母親進(jìn)行了調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后的主要結(jié)果見表1。7例病人加上另一個醫(yī)院的１例陰道腺癌患者作為病例組每個病人配4個對照，共32個對照對照病例病人及配對對照者母親的部分資料的摘要研究結(jié)果用途廣泛地探索疾病的可疑危險(xiǎn)因素；01深入檢驗(yàn)?zāi)硞€或某幾個病因假說；02為進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性研究提供明確病因線索。03三、研究步驟四、病例與對照的選擇決定病例是否匹配及選用何種匹配形式匹配：研究中在安排病例和對照時，使這兩類對象在某些特征或?qū)傩陨媳M可能一致起來。匹配類型病例對照不匹配：成組比較法（groupcomparison）五、病例與對照的比較方法個體匹配：這是一種以病例或?qū)φ盏膫€體為單位進(jìn)行匹配的方法，即一個病例配以一個對照叫配對，一個病例配以兩個以上對照叫配比。頻數(shù)匹配：先選定一組病例人群，在選擇對照人群組時，使所要求匹配的因素所占比例與病例人群保持一致。2.病例與對照匹配資料的整理六、資料的整理分析原始資料的重新核查1資料的或編碼、輸入計(jì)算機(jī)2在成組匹配時，需要將所匹配的因素在兩組中所占比例作出描述，檢查是否按設(shè)計(jì)要求的那樣取得了一致。03推斷性統(tǒng)計(jì)：主要是分析暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，檢驗(yàn)假設(shè)。04描述性統(tǒng)計(jì)01描述疾病的一般特征：目的是要了解一下均衡性如何。02（二）.資料的分析比較病例與對照對研究因子的暴露史有無估計(jì)暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度。顯著差別（聯(lián)系性）。010203不匹配不分層資料（成組資料）的分析資料按每個因素分別整理成下面四格表形式資料分析例：吸煙與肺癌的關(guān)系：01Doll和Hill1950年做了一個吸煙與肺癌關(guān)系的病例對照研究，他們在幾所醫(yī)院中選了709個肺癌病人，又在這些醫(yī)院中選了709個患與肺癌無關(guān)的其他疾病病人。調(diào)查病例與對照過去的吸煙史。02成組資料分析Doll和Hill吸煙與肺癌的關(guān)系研究結(jié)果病例對照合計(jì)暴露有6886501338無215980合計(jì)70970914182=19.13OR=ad/bc=2.97c

配對資料的分析1配對資料，每一個配對的病例與對照一起調(diào)查，一起分析，稱為一個對子。01一個對子中的病例與對照對于暴露因素可能出現(xiàn)四種情況：02Case-ControlStudy（配對資料）OR=b/ca+cb+da+c+b+d對照病例暴露非暴露a bcd暴露非暴露合計(jì)合計(jì)a+bc+dcbc)(b22+-=c例：口服避孕藥與血栓關(guān)系2=27.66OR=57/13=4.4對照病例暴露非暴露10571395暴露非暴露total23152c

優(yōu)點(diǎn)樣本小，獲結(jié)果快，費(fèi)用低；可同時研究一種疾病與多種暴露的關(guān)系，篩選病因；特別適用于罕見病的研究，有時往往是罕見病病因研究的唯一選擇。1201020304不適于研究人群中暴露比例很低的因素，因?yàn)樾枰艽蟮臉颖玖浚贿x擇研究對象時，難以避免選擇偏倚；獲得既往信息時，難以避免回憶偏倚；暴露與疾病的時間先后常難以判斷，僅能算OR值。缺點(diǎn)第二節(jié)隊(duì)列研究目的要求掌握：（1）隊(duì)列研究的基本原理、概念（2）隊(duì)列研究的三種類型（3）對列研究資料中各種率的計(jì)算、暴露與疾病的關(guān)聯(lián)分析熟悉：（1）隊(duì)列研究的特點(diǎn)（2）暴露因素的定性與定量（3）研究對象的選擇，暴露組與非暴露組的選擇（5）隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn)一、概念隊(duì)列：01原意是指古羅馬軍團(tuán)中的一個分隊(duì)指有共同特征或共同經(jīng)歷一群人。02出生隊(duì)列（birthcohort）：特定時期內(nèi)出生的一組人群。03126543固定隊(duì)列FixedCohort（同時進(jìn)入、無失訪和進(jìn)入）研究開始研究結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)結(jié)局固定隊(duì)列和動態(tài)隊(duì)列123456研究開始研究結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局失訪動態(tài)隊(duì)列DynamicCohort（隨時進(jìn)入或退出）暴露：指接觸過某種因素或具備某種特征。危險(xiǎn)因素：指能使疾病發(fā)病概率增加的因素。保護(hù)因素：指能使疾病發(fā)病概率增加的因素。010203隊(duì)列研究選定暴露及未暴露于某因素的兩種人群，追蹤其各自的某種疾病結(jié)局，比較兩者疾病結(jié)局的差異，從而判定暴露因子與發(fā)病或死亡有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察研究方法?；驹肀┞督M非暴露組隨訪發(fā)病未發(fā)病發(fā)病未發(fā)病隨訪abcda/(a+b)c/(c+d)比較結(jié)論1.屬于觀察法2.設(shè)立對照組3.觀察方向由“因”及“果”4.能確證暴露與疾病的因果聯(lián)系隊(duì)列研究的特點(diǎn)隊(duì)列研究的目的1.檢驗(yàn)病因假設(shè)2.描述疾病的自然史3.評價疾病的預(yù)防效果前瞻性隊(duì)列研究1歷史性隊(duì)列研究2雙向性隊(duì)列研究3三、隊(duì)列研究的類型1研究隊(duì)列的確定是現(xiàn)在(concurrent)2根據(jù)研究對象現(xiàn)在暴露分組3需要隨訪(follow-up)4結(jié)局在將來某時刻出現(xiàn)前瞻性隊(duì)列研究

ProspectiveCohortStudy優(yōu)點(diǎn)時間順序增強(qiáng)病因推斷可信度直接獲得暴露與結(jié)局資料，結(jié)果可信缺點(diǎn)花費(fèi)大，時間長明確地檢驗(yàn)假設(shè)所研究疾病的發(fā)生率較高,一般不低于5‰明確規(guī)定暴露因素和結(jié)局變量可靠的測量手段足夠的觀察人群和暴露情況能完成隨訪的人群足夠的人、財(cái)、物力應(yīng)用條件根據(jù)研究開始時研究者掌握的有關(guān)研究對象在過去某時刻的暴露情況的歷史材料分組不需要隨訪，研究開始時結(jié)局已出現(xiàn)歷史性隊(duì)列研究

Historical(Retrospective)CohortStudy優(yōu)點(diǎn)短期內(nèi)完成資料的收集和分析時間順序仍是由因到果省時、省力、出結(jié)果快缺點(diǎn)資料積累時未受到研究者的控制，內(nèi)容上未必符合要求需要足夠完整可靠的過去某段時間有關(guān)研究對象的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料01也稱混合性隊(duì)列研究，即在回顧性研究隊(duì)列之后，繼續(xù)進(jìn)行一段時間的前瞻性隊(duì)列研究。該方法兼有上述兩種方法的優(yōu)點(diǎn)，在一定程度上彌補(bǔ)了前兩種方法的不足。在實(shí)際種常用。02雙向性隊(duì)列研究

（ambispecitivecohortstudy）質(zhì)量控制06資料收集與隨訪05確定隊(duì)列大小04確定研究現(xiàn)場和研究人群03確定研究結(jié)局02確定研究因素01四、隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施研究因素：暴露因素、其它影響結(jié)局的因素暴露因素選擇：建立在大量研究基礎(chǔ)上。定義：測量：定性、定量敏感、精確、簡單、可靠的方法詢問、實(shí)驗(yàn)室測定、查閱記錄其它影響結(jié)局的因素1、確定研究因素2、確定研究結(jié)局

觀察終點(diǎn)

終止時間01有足夠符合條件的研究對象02領(lǐng)導(dǎo)重視、群眾支持03醫(yī)療條件較好，交通較便利04發(fā)病率較高研究現(xiàn)場3、確定研究現(xiàn)場和人群研究對象的選擇選擇研究對象的兩種基本方式按規(guī)定的暴露選擇一組有暴露的人群，然后另外選擇一組非暴露人群；這組非暴露人群稱為外對照組。選擇一個暴露因素分布不均勻的人群，將其一分為二，即分成暴露組和非暴露組，這個非暴露組叫內(nèi)對照組。010302暴露人群的選擇01職業(yè)人群02特殊暴露人群03一般人群04有組織的人群團(tuán)體05對照人群的選擇應(yīng)注意其與暴露人群的可比性（對照人群除未暴露于所研究的因素外，其它各種因素或人群特征應(yīng)盡可能與暴露人群相同）。內(nèi)對照：在同一研究人群中，無暴露或暴露水平最低的人員。外對照：多重對照：P2P1基線資料隨訪P3資料收集五、資料的收集基線(base-line)資料隨訪研究對象之前，研究人員要獲得有關(guān)研究對象的多種必要的確實(shí)材料做為判斷研究終點(diǎn)和分析比較的基礎(chǔ)，這稱為基線資料。隨訪對象、內(nèi)容和方法1觀察終止時間3觀察終點(diǎn)2隨訪間隔4隨訪(follow-up)調(diào)查員選擇01制定調(diào)查員手冊03調(diào)查員培訓(xùn)02監(jiān)督04六、質(zhì)量控制資料整理表效應(yīng)估計(jì)率的計(jì)算（累積發(fā)病率與發(fā)病密度）七、資料的整理（1）一資料整理表病例非病例合計(jì)暴露組aba+b非暴露組cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d暴露組發(fā)病率=a/(a+b)對照組發(fā)病率=c/(c+d)如果二者差異顯著（u檢驗(yàn)或者），并且無明顯偏倚，則暴露因素與疾病之間有可能存在因果關(guān)系累積發(fā)病率01發(fā)病密度02標(biāo)化死亡比03（2）率的計(jì)算01變化范圍0~1適用條件樣本大，人口穩(wěn)定，整齊的資料累積發(fā)病率(cumulativeincidence)02變化范圍0~∞02觀察時間長，人口不穩(wěn)定，存在失訪，資料不很整齊適用條件01發(fā)病密度(incidencedensity)精確法近似法壽命表法人時的計(jì)算以個體為單位計(jì)算暴露人年（精確法）近似法（大樣本或不知道隊(duì)員精確的進(jìn)入、退出時間，精確度要求不高時）3.壽命表法：大樣本，精度要求高Lx=Ix+1/2(Nx-Dx-Wx)，Ix+1=Ix+Nx-Dx-Wx以參比人口死亡率作標(biāo)準(zhǔn)，算出觀察人群的理論死亡數(shù)，再用實(shí)際死亡數(shù)與之比較得出。SMR大于1表示暴露人群的死亡率大于參比人群。標(biāo)化死亡比(standardizedmortalityratio,SMR)DCBA相對危險(xiǎn)度歸因危險(xiǎn)度歸因危險(xiǎn)度百分比人群歸因危險(xiǎn)度E人群歸因危險(xiǎn)度百分比效應(yīng)估計(jì)Ie：暴露組率Io：非暴露組率意義：暴露組發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍，反應(yīng)了暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。相對危險(xiǎn)度RR（relativerisk）又稱率差。暴露與非暴露人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量。01AR值越大，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量越大02意義歸因危險(xiǎn)度AR(Attributablerisk)No.1意義：暴露人群中由暴露因素引起的發(fā)病人數(shù)占全部發(fā)病或死亡百分比。No.2（病因分值EF）歸因危險(xiǎn)度百分比AR%人群歸因危險(xiǎn)度意義：全人群由于暴露而增加的發(fā)病率。populationattributableriskPARPAR=It－I0It：總?cè)巳郝蔍o：非暴露組率人群歸因危險(xiǎn)度百分比PAR%（人群病因分值）意義：表示全人群中由于暴露（某因素）所致的發(fā)病率或死亡率占人群所有發(fā)病率或死亡率的百分比。12例：吸煙者肺癌年死亡率：Ie＝0.96‰

非吸煙者肺癌年死亡率：Io＝0.07‰

全人群肺癌年死亡