醫(yī)院感染診斷與其

發(fā)生危險因素分析

楊雪英醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學服務中，因病原體傳播引起的感染。01住院前____住院_____出院___再住院0201無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院4802小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛03伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期04后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。一、下列情況屬于醫(yī)院感染流感：潛伏期平均1_3天(數小時~4天);01病毒性肝炎:甲型潛伏期平均30天(15天~45天),乙型潛伏期平均70天30~180天)02本次感染直接與上次住院有關。01注:手術切口感染感染發(fā)生于術后30天內,有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、機械心臟、人工關節(jié)等)術后1年內發(fā)生的與手術有關并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染。02在原有感染基礎上出現其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染。1注：應按阿普加評分結果來判斷。新生兒阿普加評分是判斷新生兒有無窒息及窒息的嚴重程度，是以出生一分鐘內的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據，每項為0~2分。滿分為10分屬于正常新生兒。7分以上只需進行一般處理，4~7分為缺氧，4分為嚴重缺氧。如出生時評分為7分以上，在醫(yī)院發(fā)生的新生兒肺炎應屬于醫(yī)院感染。2由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。01醫(yī)務人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。02注：這是當前每位醫(yī)務人員都應當注意的問題，（艾滋病、狂犬病、非典型肺炎等）03皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現。由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現。新生兒經胎盤獲得(出生后48小時內發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。二、下列情況不屬于醫(yī)院感染No.1患者原有的慢性感染在醫(yī)院內急性發(fā)作。No.2注：慢性膽囊炎、慢性闌尾炎、這些炎癥是化學因子引起的沒有病原菌。醫(yī)院感染按臨床診斷報告，力求做出病原學診斷。上呼吸道感染01病原學診斷臨床診斷基礎上，分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現有意義的病原微生物。03臨床診斷：發(fā)熱(≥38.0℃超過2天)，有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現。02說明：必須排除普通感冒和非感染性病因(如過敏等)所致的上呼吸道急性炎癥。04215下呼吸道感染臨床診斷符合下述兩條之一即可診斷。白細胞總數和(或)嗜中性粒細胞比例增高。4發(fā)熱。3患者出現咳嗽、痰粘稠，肺部出現濕羅音，并有下列情況之一:6X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期(慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴張癥)繼發(fā)急性感染，并有病原學改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。01病原學診斷02臨床診斷基礎上，符合下述六條之一即可診斷。03經篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體。04痰細菌定量培養(yǎng)分離病原菌數≥106cfu/ml。血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數≥105cfu/ml；經支氣管肺泡灌洗(BAL)分離到病原菌數≥104cfu/ml；或經防污染標本刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴張者病原菌數必須≥103cfu/ml。01030201040203（5）痰或下呼吸道采樣標本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其它特殊病原體。免疫血清學、組織病理學的病原學診斷證據。說明：痰液篩選的標準為痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野和白細胞>25個/低倍視野或鱗狀上皮細胞：白細胞≤1:2.5；免疫抑制和粒細胞缺乏患者見到柱狀上皮細胞或錐狀上皮細胞與白細胞同時存在，白細胞數量可以不嚴格限定。應排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改變。01病變局限于氣道者為醫(yī)院感染氣管-支氣管炎；出現肺實質炎癥(X線顯示)者為醫(yī)院感染肺炎(包括肺膿腫)，報告時需分別標明。02020304050601感染性腹瀉腹部和消化系統(tǒng)臨床診斷急性腹瀉，或伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等。符合下述三條之一即可診斷。急性腹瀉，糞便常規(guī)鏡檢白細胞≥10個/高倍視野。急性腹瀉每天3次以上，連續(xù)2天，或1天水瀉5次以上。病原學診斷臨床診斷基礎上，符合下述四條之一即可診斷。糞便或肛拭子標本培養(yǎng)出腸道病原體。常規(guī)鏡檢或電鏡直接檢出腸道病原體。01.從血液或糞便中檢出病原體的抗原或抗體，達到診斷標準。02.從組織培養(yǎng)的細胞病理變化(如毒素測定)判定系腸道病原體所致。急性腹瀉次數應≥3次/24小時。說明：病原學診斷臨床診斷基礎上，符合下述三條之一即可診斷。臨床診斷患者出現發(fā)熱(≥38℃)、惡心、嘔吐和(或)腹痛、腹瀉，無其它原因可解釋。胃腸道感染應排除慢性腹瀉的急性發(fā)作及非感染性因素如診斷治療原因、基礎疾病、心理緊張等所致的腹瀉。從外科手術或內鏡取得組織標本或外科引流液培養(yǎng)出病原體。上述標本革蘭染色或氫氧化鉀浮載片可見病原體、多核巨細胞。手術或內鏡標本顯示感染的組織病理學證據?？咕幬锵嚓P性腹瀉臨床診斷近期曾應用或正在應用抗生素，出現腹瀉，可伴大便性狀改變如水樣便、血便、粘液膿血便或見斑塊條索狀偽膜，可合并下列情況之一:發(fā)熱≥38℃。腹痛或腹部壓痛、反跳痛。周圍血白細胞升高。病原學診斷臨床診斷基礎上，符合下述三條之一即可診斷。急性腹瀉次數≥3次/24小時。05應排除慢性腸炎急性發(fā)作或急性胃腸道感染及非感染性原因所致的腹瀉。06細菌毒素測定證實。03說明：04大便涂片有菌群失調或培養(yǎng)發(fā)現有意義的優(yōu)勢菌群。01如情況許可時作纖維結腸鏡檢查見腸壁充血、水腫、出血，或見到2mm-20mm灰黃(白)色斑塊偽膜。02泌尿系統(tǒng)尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導尿管患者應結合尿培養(yǎng)。臨床診斷患者出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并具有下列情況之一:臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認定的泌尿道感染。010203040501新鮮尿液標本經離心應用相差顯微鏡檢查(1×400)，在30個視野中有半數視野見到細菌。02無癥狀性菌尿癥：患者雖然無癥狀，但在近期(通常為1周)有內鏡檢查或留置導尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌濃≥104cfu/ml、革蘭陰性桿菌濃度≥105cfu/ml，應視為泌尿系統(tǒng)感染。非導尿或穿刺尿液標本細菌培養(yǎng)結果為兩種或兩種以上細菌，需考慮污染可能，建議重新留取標本送檢。尿液標本應及時接種。若尿液標本在室溫下放置超過2小時，即使其接種培養(yǎng)結果細菌菌數≥104或105cfu/ml，亦不應作為診斷依據，應予重新留取標本送檢。影像學、手術、組織病理或其它方法證實的、可定位的泌尿系統(tǒng)(如腎、腎周圍組織、輸尿管、膀胱、尿道)感染，報告時應分別標明。010203說明：

手術部位一、表淺手術切口感染僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術后30天內。臨床診斷具有下述兩條之一即可診斷。

1.表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物。

2.臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。病原學診斷臨床診斷基礎上細菌培養(yǎng)陽性。說明：創(chuàng)口包括外科手術切口和意外傷害所致傷口，為避免混亂，不用"創(chuàng)口感染"一詞，與傷口有關感染參見皮膚軟組織感染診斷標準。切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于切口感染。切口脂肪液化，液體清亮，不屬于切口感染。深部手術切口感染無植入物手術后30天內、有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、機械心臟、人工關節(jié)等)術后1年內發(fā)生的與手術有關并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染。臨床診斷符合上述規(guī)定，并具有下述四條之一即可診斷。3214從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術后引流液除外。01自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱≥38℃，局部有疼痛或壓痛。02再次手術探查、經組織病理學或影像學檢查發(fā)現涉及深部切口膿腫或其它感染證據。03臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。04215皮膚和軟組織皮膚感染皮膚有膿性分泌物、膿皰、癤腫等。4符合下述兩條之一即可診斷。3臨床診斷6患者有局部疼痛或壓痛，局部紅腫或發(fā)熱，無其它原因解釋者。病原學診斷01臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。02從感染部位的引流物或抽吸物中培養(yǎng)出病原體。03血液或感染組織特異性病原體抗原檢測陽性。04軟組織感染軟組織感染包括：壞死性筋膜炎、感染性壞疽、壞死性蜂窩組織炎、感染性肌炎、淋巴結炎及淋巴管炎。臨床診斷符合下述三條之一即可診斷。從感染部位引流出膿液。外科手術或組織病理檢查證實有感染?；颊哂芯植刻弁椿驂和?、局部紅腫或發(fā)熱，無其它原因解釋。21病原學診斷從感染部位的引流物或組織中培養(yǎng)出病原體。臨床診斷基礎上,符合下述兩條之一即可診斷。血液特異性病原體抗原檢測陽性，或血清IgM抗體效價達到診斷水平，或雙份血清IgG呈4倍升高。43燒傷感染臨床診斷燒傷表面的形態(tài)或特點發(fā)生變化，如：焦痂迅速分離，焦痂變成棕黑、黑或紫羅蘭色，燒傷邊緣水腫。同時具有下述兩條之一即可診斷。創(chuàng)面有膿性分泌物?；颊叱霈F發(fā)熱>38℃或低體溫<36℃，合并低血壓。病原學診斷臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。

病原學診斷臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。1.血液培養(yǎng)陽性并除外有其它部位感染。2.燒傷組織活檢顯示微生物向臨近組織浸潤。

說明：

1.單純發(fā)熱不能診斷為燒傷感染，因為發(fā)熱可能是組織損傷的結果或病人在其它部位有感染。

2.移植的皮膚發(fā)生排斥反應并伴有感染臨床證據(炎癥或膿液)，視為醫(yī)院感染。

3.供皮區(qū)感染屬燒傷感染。獲得性尿路感染0102危險因素

長時間留置導尿院內感染與留置導尿的時間有直接關系，留置時間越長，感染率越高。國外資料證實，留置尿管1天，尿路感染率為1%，留置尿管2天，尿路感染率為5%，留置尿管14天以上，感染率為100%01用開放式集尿系統(tǒng)開放式留置導尿管細菌主要來自集尿袋及收集系統(tǒng)的感染，細菌可沿導尿管內腔上行而致膀胱感染。02.導尿操作不規(guī)范因無菌操作不嚴格而導致導尿管污染或將尿道外周圍細菌種植于膀胱。一般認為留置導尿的女性比男性發(fā)生菌尿率高，但是許芬報告男性患者高于女性，主要由于男性患者插管難度大，角度掌握不好可刺激、擦傷尿道黏膜，破壞其自然防御屏障而致細菌易于侵入。人留置導尿期間未做好引流管的護理也是導致尿路感染的因素之一。預防措施握導尿和留置導尿管的適應證，盡可能選擇適合于尿道內徑的導尿管留置導尿管者應選擇兩腔或三腔硅膠氣囊導尿管。鍍銀或導尿管表面摻合銀離子均可以有效的預防留置導尿感染的發(fā)生?？s短留置導尿管的時間或采取間歇性導尿法縮短留置導尿管的時間，采取多次間歇性導尿比留置導尿管菌尿率的發(fā)生可減少50%做好尿道口消毒,預防腔外途徑感染對減少留置導尿感染是最為重要的。病原菌往往通過導尿管外壁與尿道黏膜之間的腔隙上行感染。預防的主要方法是防止尿道口的細菌繁殖。文獻報道傳統(tǒng)的2次/日的外陰清洗消毒不能有效地阻止尿道口細菌的繁殖。將消毒海綿持續(xù)置于尿道外口，可有效地減少留置導尿感染的發(fā)生。保持集尿系統(tǒng)的密閉使用一次性密閉式集尿系統(tǒng)，需取尿標本做檢查時，應用無菌方法從尿管中取出尿液。鼓勵病人多飲水，盡量減少膀胱沖洗膀胱沖洗能減少自尿管腔上行的感染，對自尿管與尿道粘膜間隙上行的感染和通過其它途徑引起的感染無效，而同時由于集尿系統(tǒng)的反復開放，引起的外源性感染機會增多。鼓勵患者多飲水，使每天尿量保持在1500ml以上，以達到機械性沖洗。獲得性肺部感染危險因素細菌種植和誤吸口咽部種植菌誤吸是獲得性肺部感染的最主要發(fā)病因素。吞咽和咳嗽反射減弱或消失時，如老年、全麻術后、手術傷口過大、放置胃管、胃排空延遲者等則更容易發(fā)生誤吸。當吸入細菌量大，毒力高時患者容易發(fā)生肺部感染。胃液酸度降低Robert研究報道:H2受體阻滯劑可使胃酸濃度降低，胃內細菌大量繁殖。胃內細菌引起獲得性肺炎的機理可能為直接誤吸胃液。鼻胃管的大小、患者的體位和胃腸動力是影響胃液吸入的重要因素。但亦有作者認為發(fā)病機理為胃內細菌先逆行定植與口咽部、氣管，再經吸入含有些致病菌的口咽部或氣道分泌物而引發(fā)獲得性肺炎。01治療器械污染最為典型的是霧化吸入器的污染。02空氣、手、水和食物的污染（1）病室內空氣不流通，含有大量致病菌;（2）醫(yī)務人員的手是引起醫(yī)院內交叉感染的主要原因。由于醫(yī)護人員的手傳播細菌而造成醫(yī)院感染約占30%;（3）水和食物:水和食物誤吸易引起呼吸道感染。護理措施消除口咽部病原菌定植和吸入對于意識不清、全麻術后應小心進食;術前積極治療呼吸道感染;幫助病人定時翻身、拍背、咳痰;留置胃管的病人做好口腔護理;若病情允許，讓病人半坐臥位。

外科手術部