強(qiáng)直性脊柱炎的診療經(jīng)驗(yàn)

北京大學(xué)深圳醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

王慶文

AS的定義與HLA-B27相關(guān)的慢性炎癥性疾病通常早期累及骶髂關(guān)節(jié)以后可累及脊柱關(guān)節(jié)外周關(guān)節(jié)可以累及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)骨骼表現(xiàn)骨質(zhì)疏松：AS早期就有骨量減少0504關(guān)節(jié)：髖關(guān)節(jié)最常見(jiàn)，尤其是JAS。膝關(guān)節(jié)也可受累腰背痛/不適,夜間痛，晨僵01附著點(diǎn)病0302胸痛眼部表現(xiàn)：虹膜睫狀體炎01心血管疾病02肺部疾病03腎臟損害：并發(fā)IgA腎病04神經(jīng)系統(tǒng)損害05骨骼外表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2.體征“4”字試驗(yàn)（+），SIJ壓痛腰椎活動(dòng)度下降胸廓活動(dòng)度受限指地距增加枕墻距增加01040203RF(-)ESR↑CRP↑HLA-B27(+)Ig↑3.實(shí)驗(yàn)室檢查01X-ray02CT03MRI4.放射學(xué)檢查T(mén)1：雙側(cè)關(guān)節(jié)周?chē)墓瞧べ|(zhì)不規(guī)整，凹凸不平，軟骨線影扭曲，部分中斷。T2：雙側(cè)關(guān)節(jié)周?chē)墓瞧べ|(zhì)不規(guī)整，關(guān)節(jié)軟骨部分中斷，扭曲。骶骨及左側(cè)髂骨骨髓呈現(xiàn)不均勻的高信號(hào)。壓脂：骶骨無(wú)明顯高信號(hào)，信號(hào)均勻。結(jié)合T2，提示骨髓脂肪沉積。增強(qiáng)：L3——Fenh（100％）；Tmax（9.82min）；Senh（10.18％min）輕度強(qiáng)化診斷

本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1961年的羅馬標(biāo)準(zhǔn)。1966年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)，則要求具有肯定的放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎，方可診斷AS。1984年vanderLinden等的修改紐約標(biāo)準(zhǔn)，仍要求具備肯定的放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎。至少3月的腰背痛，休息加重，活動(dòng)減輕腰椎前曲和側(cè)彎受限胸廓活動(dòng)度比同齡同性別正常人減低雙側(cè)SIJ炎2-4級(jí)單側(cè)SIJ炎3-4級(jí)明確的AS:單側(cè)SIJ炎3或4級(jí),或雙側(cè)SIJ炎2-4級(jí)，加上任何臨床標(biāo)準(zhǔn)ModifiedNewYorkCriteria,1984早期診斷骶髂關(guān)節(jié)炎是早期診斷強(qiáng)直性脊柱炎的關(guān)鍵X線診斷CT診斷MR診斷病理診斷SIJ炎的診斷手段：1.X線診斷密度分辨力較低，加以周?chē)渌M織結(jié)構(gòu)的影響，還有讀片者主觀因素所致誤差，對(duì)I級(jí)、II級(jí)SIJ炎易漏診，對(duì)SIJ炎的早期診斷意義有限?！?.CT診斷CT能避免重疊干擾，有分辨力高，層面干擾少，能發(fā)現(xiàn)比較微小的病變，CT出現(xiàn)異常已意味著關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)已出現(xiàn)形態(tài)改變，并非真正意義上的“早期”。3.MR診斷MRI通過(guò)利用不同的成像序列能夠顯示關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)旁骨髓水腫、骨質(zhì)硬化或脂肪沉積等，故可以有效地評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)的情況，有利于早期診斷SIJ炎。4.病理診斷病理學(xué)檢查能在關(guān)節(jié)骨質(zhì)出現(xiàn)宏觀形態(tài)改變之前，觀察到軟骨和其他結(jié)構(gòu)是否存在病變，是最可靠的診斷手段。SIJ炎的病理表現(xiàn)主要為軟骨變性、破壞，軟骨下骨板破壞，血管翳形成和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，滑膜炎及附著點(diǎn)炎等。SIJ病理檢查能早期確診SIJ炎，有助于AS早期診斷和鑒別診斷。壹貳小結(jié)強(qiáng)直性脊柱炎的早期診斷中要注意的幾個(gè)問(wèn)題AS最常見(jiàn)臨床癥狀為腰痛或不適，可放射至臀部、下肢，以至類似“坐骨神經(jīng)痛”。但臨床上纖維肌痛、脊柱退行性疾患、以及腫瘤和其他臨床情況，常不易與之鑒別。1.單憑臨床癥狀、體征不能診斷強(qiáng)直性脊柱炎

2.HLA-B27檢測(cè)只能增加診斷可能性，不能作為確診的標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)疑似或不典型病例，B27的檢測(cè)大大增加了診斷的可能性。但不能作為AS的“診斷性”、或“確診性”試驗(yàn)手段，更不能替代骶髂關(guān)節(jié)炎的存在與否。人群中10%以上存在腰痛癥狀，而B(niǎo)27陽(yáng)性率約4~8%，AS的患病率僅2‰左右。3.未分化脊柱關(guān)節(jié)病不等于早期ASuSpA：①為某種脊柱關(guān)節(jié)病的早期表現(xiàn)，以后將發(fā)展為某種典型的疾?。虎谂R床表現(xiàn)沒(méi)有完全發(fā)生，即沒(méi)有發(fā)展為典型表現(xiàn)的某種脊柱關(guān)節(jié)病的挫頓型；③不能分化為單種典型SpA的某種重迭綜合征；④某種病因尚不明確、現(xiàn)在還未能定義、將來(lái)可以分類的脊柱關(guān)節(jié)病。Mau等對(duì)88例長(zhǎng)期隨訪，10年后也只有59%表現(xiàn)典型強(qiáng)直性脊柱炎。由是可見(jiàn)，臨床醫(yī)生應(yīng)盡量使病人得到早期診斷，但也應(yīng)避免“超前”診斷，以免病人從另一方面接受不適當(dāng)?shù)闹委?。X線骨盆正位相仍不失為AS的基本放射學(xué)檢查手段01不是所有AS病人均需進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)CT檢查02了解骶髂關(guān)節(jié)CT的正常變異，除外其他可能引起CT異常表現(xiàn)的臨床情況034.強(qiáng)直性脊柱炎的放射學(xué)診斷D.MRI空間分辨力不如CT，如用于診斷，只在CT表現(xiàn)0級(jí)、Ⅰ級(jí)時(shí)才需要。對(duì)于估計(jì)炎癥活動(dòng)性或療效評(píng)定及隨訪，動(dòng)態(tài)MRI有X線平片和CT均不可及之優(yōu)勢(shì)。MRI診斷早期骶髂關(guān)節(jié)炎雖具一定敏感性，但特異性不高。半數(shù)左右病理學(xué)檢查正常的病例，MRI檢查可能出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。因此，臨床應(yīng)用時(shí)必須謹(jǐn)慎考慮。____王慶文等.磁共振成像對(duì)早期骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值研究中華風(fēng)濕病雜志.2006,10(7):385眾所周知，迄今AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)均不適合于本病的早期診斷。骶髂關(guān)節(jié)組織病理學(xué)檢查，是達(dá)到此目的的最好手段。對(duì)于未分化脊柱關(guān)節(jié)病，病理學(xué)的診斷將更加令我們的臨床診斷有據(jù)可依，治療方向明確、決心增加。5.骶髂關(guān)節(jié)病理檢查6.重視病人對(duì)治療的反應(yīng)對(duì)疑似早期AS或uSpA患者，如果經(jīng)某種非甾體抗炎藥足量治療不能明顯改善癥狀，再改用其他1、2種非甾體抗炎藥治療仍不見(jiàn)效者，宜仔細(xì)與其他疾病鑒別，以免病人接受不必要的治療甚至貽誤病情。01AS的診斷主要依據(jù)病史和體格檢查，最后根據(jù)是否有明確的骶髂關(guān)節(jié)炎進(jìn)行確診。HLA-B27檢測(cè)結(jié)果只能增加診斷的可能性，不能作為診斷的依據(jù)。uSpA不一定就是早期AS。020304規(guī)范放射學(xué)檢查技術(shù)和診斷標(biāo)準(zhǔn)也很重要。總結(jié)減輕或消除癥狀；01控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)、骨的破壞，達(dá)到較長(zhǎng)時(shí)間的臨床緩解。02促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)、骨的修復(fù)。03預(yù)防殘廢和畸形04治療目的01治療原則早期治療聯(lián)合用藥個(gè)體化方案功能鍛煉02病人教育治療一、病人教育NSAIDs改善病情藥

MTX，SASP，AZA，反應(yīng)停，萊芙米特等-雷公藤多甙.帕夫林等生物制劑：TNF受體拮抗劑激素重視骨質(zhì)疏松問(wèn)題外科手術(shù)藥物治療NSAIDs：至少需服2周方能判斷療效，不可兩種同服。腎上腺皮質(zhì)激素：不作為首選，有以下情況考慮：炎癥較嚴(yán)重；過(guò)渡期治療；局部應(yīng)用。一般應(yīng)用強(qiáng)的松10-20mg/d，病情緩解后減量至小于7.5mg/d維持。治療3.DEMARDs：改善病情抗風(fēng)濕藥

⑴甲氨蝶呤（MTX）：二氫葉酸還原酶抑制劑。目前最常用。7.5-20mg/周，1次口服、靜注、或肌注，4-6周起效。⑵柳氮磺吡啶：2g/d，分次服用，由小劑量開(kāi)始。磺胺過(guò)敏禁用。（3）反應(yīng)停：100mg/d(4)雷公藤多甙：10~20mgtid(5)羥氯喹0.2~0.4/d治療01