急性心力衰竭定義01病因和誘因02臨床表現(xiàn)03治療措施04護理要點05內(nèi)容提要急性心力衰竭(acuteheartfailure，AHF)是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低而導(dǎo)致的組織器官灌注不足和急性淤血綜合癥壹貳急性心力衰竭的概念急性左心衰最常見，發(fā)病迅速，以急性肺水腫、心源性休克、心跳驟停為主要臨床表現(xiàn)。為此節(jié)所講主要內(nèi)容急性右心衰常繼發(fā)于急性大面積肺栓塞或急性右心室心肌梗死急性心力衰竭病因和誘因急性左心衰急性心肌嚴(yán)重損害后負荷過重

心室充盈受限前負荷過重惡性心律失常心肌病急性心肌梗死01急性心肌炎0203急性心肌嚴(yán)重損害04急進性惡性高血壓1嚴(yán)重心臟瓣膜狹窄2心房粘液瘤或血栓堵塞瓣膜口3后負荷過重4二尖瓣反流輸液過多、過快01室間隔穿孔、腱索斷裂02瓣膜關(guān)閉不全03前負荷過重04有分流的先天性心臟病05急性心臟壓塞限制性心臟病縮窄性心包炎心室充盈受限房顫伴快速心室率室上性心動過速心臟喪失有效射血功能室顫室性心動過速心排血量急驟降低、肺靜脈回流不暢，肺靜脈壓快速升高肺毛細血管壓力隨之增高，超過血管內(nèi)的膠體滲透壓血管內(nèi)液體滲透到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)急性肺水腫急性左心衰的病理生理過程急性左心衰的臨床表現(xiàn)心排量降低

急性肺水腫臨床表現(xiàn)01040203突然出現(xiàn)的呼吸困難、端坐呼吸頻繁咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗體檢：雙肺滿布哮鳴音和濕羅音，心率增快，P2亢進，S1低鈍，可聞及收縮期雜音和舒張期奔馬律一、急性肺水腫的臨床表現(xiàn)入睡后突然出現(xiàn)胸悶、氣急，被迫突然坐起。重者可肺部出現(xiàn)哮鳴音，叫“心源性哮喘”，大多于端坐休息后可緩解陣發(fā)性夜間呼吸困難01平臥使肺血流量增加；腹腔臟器推動膈肌上抬，壓迫心臟；夜間迷走神經(jīng)張力增加等。發(fā)生機制02急性肺水腫的臨床表現(xiàn)早期因為交感神經(jīng)興奮，血壓可升高01隨病情進展，出現(xiàn)血壓降低、休克周圍末梢循環(huán)差、皮膚濕冷尿少煩躁不安、意識模糊02二心排血量降低的臨床表現(xiàn)輔助檢查

1.X線檢查心胸比例增高如有基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的心臟擴大，可見。01早期肺間質(zhì)淤血------KerleyB線或A線01進展至肺泡水腫------蝶形肺門嚴(yán)重肺水腫------彌漫滿肺的大片陰影01蝶形肺門肺水腫時，兩肺出現(xiàn)廣泛分布的斑片狀陰影，常融合成片，聚集于以肺門為心的肺野中心部分，呈“蝴蝶狀或翼狀”，肺尖肺底及肺野外圍部分清晰。輔助檢查

2.血流動力學(xué)監(jiān)測肺毛細血管楔壓楔壓（PCWP)、左心室舒張末期壓（LVEDP）升高。監(jiān)測左心功能的敏感指標(biāo)心臟指數(shù)、心排出量、射血分數(shù)降低壹貳輔助檢查

2.血流動力學(xué)監(jiān)測輔助檢查

3.超聲心動圖常出現(xiàn)左心房、左心室擴大左心室射血分數(shù)降低心室壁運動幅度顯著減弱基礎(chǔ)心臟病表現(xiàn)輔助檢查

4.心電圖無特征性改變可為心衰的某些原因（如心律失常、心肌梗死等）提供心電圖線索。輔助檢查

5.動脈血氣分析0201PaO2顯著下降，呼吸肌無力或發(fā)生神志改變時，才出現(xiàn)PaCO2明顯增高。臨床呈代謝性和呼吸性酸中毒。晚期PaO2輕度下降，PaCO2正?；蛳陆?，可有代謝性酸中毒早期鑒別診斷

1.支氣管哮喘支氣管哮喘心源性哮喘病史有哮喘發(fā)作或過敏史心臟病史癥狀呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難，與體位、活動有關(guān)，咯粉紅色泡沫痰體征雙肺哮鳴音，肺氣腫征哮鳴音，雙肺濕羅音，奔馬律胸片肺野清晰肺淤血或肺水腫BNP腦鈉肽正常升高治療支氣管解痙藥有效強心、利尿、擴血管有效鑒別診斷

2.慢性支氣管炎急性發(fā)作0102030405多為老年人有慢性支氣管炎病史咳嗽、咳痰或伴喘息，痰為粘液膿性；發(fā)熱；呼吸困難坐起不能緩解查體有干、濕性羅音肺功能有不同程度損害鑒別診斷

3.急性肺栓塞臨床癥狀多樣，典型的癥狀為呼吸困難、胸痛、咯血01胸片、動脈血氣分析無特異性表現(xiàn)。02心電圖S1Q3T3明確診斷靠CT、MRI、肺動脈造影等03鑒別診斷

4.ARDS無心肺疾病史誘因化學(xué)或物理因素（如感染、低蛋白血癥、過敏、有毒氣體吸入和放射性肺炎、誤吸等）急性起病，頑固性低氧血癥，吸氧不能緩解肺毛細血管楔壓（PCWP）正常，急性左心衰常明顯增高治療體位坐位，雙腿下垂必要時輪流結(jié)扎四肢高流量吸氧（濕化瓶中可加入消泡劑如酒精）01嚴(yán)重者：面罩無創(chuàng)通氣氣管插管有創(chuàng)通氣02糾正缺氧治療作用機制減輕躁動和焦慮狀態(tài)，減少氧耗擴張周圍容量血管，減少回心血量用法3-5mgiv,必要時每15min重復(fù),共2-3次老年患者酌減或肌注嗎啡治療快速利尿作用機制利尿、擴張血管，10min起效用法呋噻米（速尿）20～40mgiv，可重復(fù)治療01040203治療氨茶堿作用機理緩解支氣管痙攣，增加心肌收縮力、擴張外周血管。心源性哮喘和支氣管哮喘無法鑒別時也可以用用法0.25iv注意：充分稀釋，緩慢靜推治療6.血管擴張劑

（1）硝酸甘油作用機理擴張小靜脈，減少回心血量，使LVEDP及肺血管壓降低。用法以10ug/min開始，逐漸增加劑量，維持SBP于100mmHg左右，原有高血壓者，降低<80mmHg治療6.血管擴張劑（2）硝普鈉作用機理擴張動、靜脈，減輕心臟前、后負荷。用法起始劑量為0.3ug/(kg.min),據(jù)BP漸調(diào)整。（3）重組人腦鈉肽(rhBNP）作用機理擴管、利尿、抑制RAAS和交感神經(jīng)活性的作用治療7.強心劑

宜選用快速洋地黃制劑（1）毛花甙C(西地蘭)

用法0.4mgiv稀釋后靜脈緩慢注射，2h后酌情再給再給

注意重度二尖瓣狹窄伴竇性心律或由急性心肌梗死引起的急性肺水腫禁用或慎用。強心劑非洋地黃類強心劑多巴胺多巴酚丁胺米力農(nóng)磷酸二酯酶抑制劑治療腎上腺皮質(zhì)激素能解除支氣管痙攣、降低毛細血管通透性、減少滲出作用，對急性肺水腫有一定治療價值。常用地塞米松、氫化可的松治療治療去除病因和誘因治療心律失常、肺部感染、高血壓等治療

輔助循環(huán)主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）1.IABP

心臟舒張期球囊充氣、主動脈壓力升高冠狀動脈壓升高，使心肌供血供氧增加；心臟收縮前，氣囊排氣、主動脈壓力下降、心臟后負荷下降、心臟射血阻力減小、心肌耗氧量下降。

治療

10.輔助循環(huán)2.體外膜肺氧合器(ECMO)：是一種臨時性的部分心肺輔助系統(tǒng)，通過引流管將靜脈血引流到體外膜氧合器內(nèi)進行氧合，再經(jīng)過另一根引流管將氧合血泵入體內(nèi)(靜脈或動脈)，改善全身組織氧供，可以暫時替代肺的氣體交換功能和心臟的泵功能。治療

10.輔助循環(huán)ECMO治療

輔助循環(huán)注意呼吸困難的程度、咳嗽與咳痰情況以及肺內(nèi)羅音的變化02心率、血壓、心律、脈搏、呼吸、神志等01監(jiān)測護理要點BAC體位坐位吸氧注意鼻腔護理