肩周炎的診斷與治療杭州市中醫(yī)院：李麗萍內容肩周炎的概念肩關節(jié)解剖特點肩周炎的病因肩周炎的臨床表現肩周炎的治療概念肩關節(jié)周圍炎（簡稱肩周炎）：是肩關節(jié)、關節(jié)囊和關節(jié)周圍軟組織慢性退行性變化。肩周炎不是獨立的疾病，而是由肩關節(jié)周圍肌肉、肌腱、滑囊和關節(jié)囊等軟組織的慢性炎癥、粘連所引起的以肩關節(jié)周圍疼痛、活動障礙為主要癥狀的癥候群。因多發(fā)生于50歲左右的中年人，又有“五十肩”之稱。010203狹義的肩關節(jié)，僅指肩肱關節(jié)。廣義的肩關節(jié)是由胸鎖關節(jié)、肩鎖關節(jié)、喙鎖韌帶、肩肱關節(jié)及肩胛骨與胸廓間結構等五個關節(jié)構成的肩關節(jié)復合體。胸小肌、胸大肌、喙肱肌肩胛骨平面1將盂肱關節(jié)置于該平面內肱骨頭與肩胛盂之間的骨性接觸最和諧：大結節(jié)與肩峰間不會發(fā)生骨性撞擊；而且在肩胛骨平面內達到最大范圍的過頭上舉活動時，上肢不會出現進一步的內旋或外旋動作。2推薦該位置作為肩關節(jié)上舉功能檢查及功能練習的理想位置3該概念于1983年由Saha提出。肩胛骨平面是指與身體的冠狀面成前傾30度的平面。肩肱節(jié)律肩關節(jié)外展至30°或前屈至60°，肩胛骨是不旋轉的，稱為靜止期，在此以后肩胛骨開始旋轉，每外展15°肩關節(jié)轉10°肩胛骨轉5°，兩者比例為2:1，當外展至90°以上時，每外展15°肩關節(jié)轉5°肩胛骨轉10°，兩者比例為1:212肩關節(jié)的活動范圍肩關節(jié)為全身最靈活的關節(jié)，可作屈和伸，收和展，族內和旋外運動以及環(huán)轉運動。01前屈：0～180°后伸：0～60°外展：0～180°內旋：0～180°外旋：0～90°02肩關節(jié)周圍病變：肩關節(jié)周圍軟組織勞損或退變：可引起岡上肌腱炎、肱二頭肌腱炎、肩峰下滑囊炎、關節(jié)囊炎和旋轉腱袖損傷等疾病。肩關節(jié)的急性創(chuàng)傷：肩部挫傷、肱骨外科頸骨折和肩關節(jié)脫位、喙突炎、肩袖損傷或肌腱斷裂等。如肩部挫傷、肩部功能活動養(yǎng)活或上肢固定過久。頸椎源性肩周炎：指由于頸椎病引起的肩周炎。特點為先有頸椎病的體征和癥狀，而后再發(fā)生肩周炎。放射性：腕管綜合征、網球肘或肱骨內上髁炎，疼痛常放射到肩部，但少有肩關節(jié)的運動障礙。牽涉性：膽囊炎，膽石癥，心肌梗塞，肺炎，橫膈或肺腫瘤等疾患，可出現肩部的牽涉性疼痛，卻無肌肉痙攣或活動障礙。其它原因：近年有人認為，肩周炎的發(fā)生與自家免疫性疾病有關。此外，有些學者注意到精神因素、體內的感染病灶、內分泌紊亂或糖尿病等疾患，均可誘發(fā)肩周炎。3214肩外疾病：肩周炎的臨床表現初為輕度肩痛，逐漸加重。ADBC疼痛的性質為鈍痛，部位深邃，按壓時反而減輕。嚴重者稍一觸碰，即可疼痛難忍。夜間疼痛尤重，夜不能眠，或半夜疼醒，多不能臥向患側。疼痛可牽涉到頸部、肩胛部、三角肌、上臂或前臂背側。疼痛肩關節(jié)活動逐漸受限，外展、上舉、外旋和內旋受限，嚴重者不能完成提褲、扎腰帶、梳頭、摸背、穿衣和脫衣等動作，以致影響日常生活和勞動。病理分期本病病程較長，根據病理過程，可分為急性期、粘連期和緩解期三個階段急性期：病期約1—2個月。初起為肩部酸楚、疼痛，多突然發(fā)生，夜間加重，肩臂活動因疼痛而受限，局部喜溫怕冷，疼痛可向背部擴散，關節(jié)自主活動受限，梳頭、穿衣伸袖均感困難，偶爾因碰撞或活動而劇痛難忍。但此時肩關節(jié)被動活動尚可。12粘連期：病期約2—3個月。急性疼痛期已過，疼痛可有所減輕，但由于軟組織變性、攣縮，發(fā)生纖維性粘連性“凍肩”，因而關節(jié)活動明顯受限，若作被動外展與前屈運動時，同側肩胛骨隨之牽動，出現聳肩現象。緩解期：有兩種趨向；通過治療，肩部疼痛消減，肩關節(jié)的攣縮與粘連逐漸解除，功能恢復；部分患者未經有效治療或怕痛不敢進行功能鍛練，致使肩關節(jié)周圍肌肉萎縮，韌帶攣縮、鈣化，軟組織廣泛粘連，關節(jié)部分或完全“凍結”?；顒臃秶?，甚至僵化，此時痛反不明顯。肩關節(jié)檢查01X線檢查可未見異常；或僅見肱骨頭骨質疏松；有時可見增生鈣化。02血沉、抗鏈“O”均呈陰性。肩部體格檢查肩部壓痛如果是一處或兩處壓痛，一個方向活動疼痛加重或受限，多數是一根肌腱的炎癥或損傷所致；肩關節(jié)周圍多處壓痛，多個方向活動受限可考慮是肩周炎(初期壓痛和活動受限可能不廣泛且較輕)。肩關節(jié)結核、肩部腫瘤等也可有肩部壓痛，應根據病史、全身情況、x線檢查以明確診斷。logo喙肱肌板機點和痛區(qū)臨床以肩痛和功能受限為主，故肩關節(jié)活動范圍的檢查為診斷肩周炎的主要內容，它不僅能明確診斷肩周炎而且還可知病變位置，病情輕重和推測病程。檢查肩關節(jié)活動取中立位，即取立正姿勢，端坐位亦可，上肢放于體側，肘窩朝前，但檢查內、外旋的中立位應是屈肘90°，前臂緊貼體側，前臂向內為內旋，向外為外旋。關節(jié)可完成外展、內收、前屈、后伸、上舉、內旋、外旋等七個動作。檢查時首先檢查其活動范圍，以確定病情輕重。一般而言，肩關節(jié)受限愈重，受限方向愈多，活動度愈小，病情愈重；反之就愈輕。當然，病情輕重還和年齡、體質等個體差異有關。臨床檢查肩關節(jié)活動范圍，只有外展、上舉、前屈、后伸用度數表示，其余動作均可用簡單形象法表示，如內收正常，肘部可達前正中線，手摸健肩上；內旋正常，手可摸到對側肩胛骨或胸10～12棘突；外旋正常，手從胸前摸到枕部及對側耳廓。搭肩試驗正常人手搭對側肩部時，肘關節(jié)可以緊靠胸壁，而肩周炎病人做搭肩試驗時，手不能搭對側肩部或能搭對側肩部而肘關節(jié)不能緊貼胸壁。外展試驗01外展開始不痛，到一定程度疼痛，且活動度越大越痛，可能為肩關節(jié)粘連。02外展過程中疼痛，上舉時反而不痛，可能為三角肌下滑囊炎。03外展上舉60°～120°范圍內疼痛，超過此范圍反而不痛，可能為岡上肌腱炎。肱二頭肌長腱試驗01肩關節(jié)內旋試驗：讓病人主動做肩過度內旋活動，在曲肘位，前臂置于背后，引起疼痛為陽性，說明為肱二頭肌長頭腱鞘炎，肩周炎病人為陽性。02抗阻力試驗：病人肘關節(jié)用力屈曲，醫(yī)生手握病人腕部，用力對抗，使病人肘關節(jié)伸直，若疼痛加劇，說明肱二頭肌長頭腱鞘炎。檢查時，患者取坐位，檢查者位于背后，一手扶住肩部，穩(wěn)定肩胛骨；另一手托住患肢肘部，將病人上肢向前上方快速推動，使肱骨大結節(jié)與肩峰撞擊，可產生疼痛當被動抬高患肢后，患者不能控制上肢緩慢下移反而很快落下，為陽性。見于肩袖損傷。鑒別診斷岡上肌腱炎：12癥狀：本病一般起病緩慢，早期癥狀不明顯，以勞累或受寒后或在肩外展動作時，發(fā)生肩部外側局限性疼痛，常有肩關節(jié)活動不利感。到中后期，肩前上方的疼痛癥狀由間歇性逐漸變成持續(xù)性，肩外展活動常使疼痛加重，肩關節(jié)有不同程度的活動受限。3病史：本病多發(fā)于中年以上的體力勞動者或家庭婦女。體征：肩外展在60~120°之間出現疼痛，超過120°的外展疼痛消失，上肢放下時疼痛又重新出現，此范圍的“外展疼痛弧”和肩胛骨岡上窩或肱骨大結節(jié)部位的固定及明顯的按壓痛，是該肌腱勞損的重要體征。有些患者在肩關節(jié)連續(xù)伸曲運動時，可捫及關節(jié)內“礫軋音”。用力按壓該肌腱在肩胛骨岡上窩或肱骨大結節(jié)的附著部，肩外展的活動性疼痛可不同程度的減輕，有助于診斷。

輔助檢查：X線片檢查，部分病例肱骨大結節(jié)部位有不同程度的骨質疏松，MRI檢查顯示，可見肌腱厚度或輪廓不規(guī)則的異常征象。岡下肌腱炎病史：長時間伏案工作、需要重復肩外旋運動的職業(yè)或不正確投擲保齡球以及打乒乓球等活動，是岡下肌勞損或附著部損害常見的病因。癥狀：初期僅在肩外展外旋運動時出現疼痛，中后期則出現持續(xù)性的肩后側疼痛，上臂前外旋時疼痛加重。在大結節(jié)后側肌肉和肌腱的附著點處或任何肌肉的肌腹處有典型的疼痛。體征上：抵抗外旋時產生疼痛是岡下肌腱炎的典型體征。在上肢外展120-150度時岡下肌比岡上肌作功多，這就解釋了為什么長期做手臂高于頭部的活動時會激惹岡下肌腱。肱二頭肌長頭肌腱炎

病史：本病多發(fā)于肩部長期反復以及過度活動的中老年體力勞動者。1癥狀：初期，肩后旋運動時的疼痛是常見癥狀，逐步又出現肩前側的酸脹痛及活動僵滯感，勞累或受涼等誘因常使疼痛加重。到中后期，肩痛由間斷性逐漸演變成持續(xù)存在，疼痛有時向上臂及前臂放射，夜間易被痛醒，并出現脫衣和系腰帶障礙。關節(jié)腔內的肌腱發(fā)生肌腱炎時，疼痛在肩的深部，早期僅有肩后伸的活動性疼痛，中后期出現多方向的活動性疼痛，雖然活動性疼痛明顯，但肩部卻尋找不到壓痛點。2體征：勞損性肌腱或腱鞘炎，肩后伸并后旋的活動性疼痛，是早期的體征。將上臂置于外旋位，在肱骨結節(jié)間溝處，可觸及結節(jié)間溝的組織趨于緊張并有明顯的按壓痛，將肌腱向兩側推擠也可出現疼痛，有些可觸及增厚的腱鞘，該肌收縮時，在肱骨結節(jié)間溝的部位可摸到細微的摩擦感或捻發(fā)感，擴胸試驗和屈肘抗阻力試驗，均為陽性。關節(jié)腔內的肌腱炎，初期癥狀表現重，而體征卻不典型，雖有肩外展或后伸及旋后方向的活動受限，但并非其特有的體征，肩痛明顯卻無壓痛部位應考慮該病，用排除診斷方法，可幫助診斷。到中后期，兩者均可見肩部肌肉張力減低或肌肉萎縮。輔助檢查：肩部X線平片檢查，陰性者較多，但結節(jié)間溝切線位攝片，可有結節(jié)間溝不平整或骨質增生等異常征象。肩關節(jié)的碘水造影，可見該腱鞘不完全閉鎖或不全粘連。肩峰下滑囊炎肩部疼痛和運動受限，是肩峰下滑囊炎的常見癥狀，疼痛和運動受限的程度與滑囊炎的類型有關。發(fā)病后，從肩部劇烈疼痛和活動受限，到疼痛逐漸減輕和活動明顯受限以至出現肩胸聯(lián)動征，其間經過的時間長短不等。炎癥初期，肩部疼痛一般較劇烈，可向肩胛區(qū)、頸部或前臂等處放射，夜間疼痛比較顯著，常因疼痛而難以入睡或睡眠中因痛而醒，口服鎮(zhèn)痛劑往往不能緩解疼痛。肩部的任何活動均可使疼痛加重，尤其在肩外展和后旋時痛更甚。因肩關節(jié)的任何活動均可使疼痛明顯加劇，為減輕疼痛，病人常使患側肩部處于內收和內旋位。理學檢查中，肩部周圍的肌張力明顯增高并有多處按壓痛，喙突下緣的壓痛尤其明顯，肩關節(jié)活動明顯受限。滲出期，肩部以持續(xù)性脹痛為主，疼痛一般位于肩部深處或三角肌下，在上肢外展到三角肌收縮的范圍時，疼痛明顯加劇并有肩峰下壓痛，為該期的體征特點，合并岡上肌腱炎時也可出現外展“中間疼痛弧征”。三角肌觸之張力增高，滑囊積液較多時可觸到囊性感或波動感，有些可在三角肌的前緣見一鼓出的囊腫，滑囊穿刺，可抽出一定量的滑囊液，依據液體量及性狀有助于診斷病變的性質。粘連期，肩部靜態(tài)性疼痛逐漸減輕，而肩關節(jié)的活動范圍卻逐漸縮小以至于完全消失。穿衣或梳頭以及背手活動較困難。肩外展活動被“聳肩”動作替代，肩外展及外旋時出現三角肌部位的局限性銳痛，肩部壓痛較少見，病程較久者，肩外展活動時，可出現肩肱關節(jié)和肩胛骨與胸壁結構活動的肩胸聯(lián)動征，也可有三角肌和肩胛帶肌的肌張力減低或不同程度的肌肉萎縮。滑囊造影檢查，對診斷粘連性滑囊炎和鑒別肩關節(jié)僵硬與炎癥有幫助。肩部挫傷病史：青壯年有明顯的外傷史，而中老年則有輕微的外力作用史。1癥狀：輕度挫傷，傷后肩部癥狀多不明顯，一般在傷后1～2天，才開始出現肩部的活動性疼痛和輕度的活動障礙，肩部可有淤腫或皮下的出血淤斑，也可無淤腫或皮下淤斑，但傷部卻有明顯的按壓痛，大多在傷后5～6天，癥狀減輕并逐漸痊愈。較重者，傷后即出現肩部上方或外側方的腫脹性疼痛，皮下常見青紫淤斑，肩周有廣泛壓痛，關節(jié)的活動受限多為暫時性，組織的出血和水腫經過數周消散吸收而逐漸痊愈。2體征：早期，傷部的腫脹、皮下淤斑、局部的按壓痛和因疼痛限制了肩關節(jié)的活動，是其特有的體征。隨著疼痛的減輕或緩解，肩關節(jié)的活動度隨之增大。肩部的肌腱或筋膜容易挫傷，該部位多有固定的壓痛點。輔助檢查：肩部的X線平片或MRI掃描，在挫傷早期，可見軟組織腫脹影，中后期則多無異常征象。癥狀：肩部疼痛，以肩峰周圍為主，有時涉及整個三角肌部。疼痛以夜間為甚，病人畏患側臥位，嚴重者需長期服用止痛藥。其次是患肢無力，活動受限，當上臂外展到60°~80°時，出現明顯疼痛，有時可感覺到肩關節(jié)被“物”卡住而不能繼續(xù)上舉。此時需將上肢內收并外旋，使大結節(jié)從肩峰后部通過才能繼續(xù)上舉。體征：壓痛部位主要在肩峰前下至肱骨大結節(jié)這一區(qū)域內。肩關節(jié)被動活動時，可聞及明顯的碎裂聲或稱捻發(fā)音。肩關節(jié)主動外展活動時有60°~120°的疼痛弧，即開始外展時無疼痛，達60°時開始疼痛，超越120°時疼痛又消失；而被動活動時疼痛明顯減輕，甚至完全不痛。病程長者肩關節(jié)活動受限，主要表現為外展、外旋和后伸受限。肩部撞擊試驗陽性。外傷性喙突炎

病史：患者有投擲或突然過度的牽拉肩部史，等物理性外力，是引發(fā)于青壯年人喙突炎的常見原因。另外，因肩部組織的退化變性或相鄰組織的炎癥波及到喙突，是引起中老年人喙突炎的原因之一。01癥狀：傷后的肩部疼痛、喙突部位的局限性壓痛、肩被動外旋的活動性疼痛與活動功能受限，而肩上舉與外展的活動功能多不受影響，是診斷本病的要點。02體征：傷后的急性期，觸壓喙突局部有腫脹感并有明顯壓痛，肩關節(jié)的外旋活動明顯受限并可使疼痛明顯加重。在慢性期，喙突局部壓痛輕微，而肩關節(jié)外旋的活動度卻可略微增大。喙突壓痛點的局部封閉，若疼痛緩解并且肩被動外旋的活動度有明顯增大時，有助于本病的診斷。岡上肌腱斷裂病史：病前有明顯的致傷外力作用史，致傷方式大多是：肩在外展位時的跌撲扭閃或突然過度再外展，造成肌腱斷裂。01癥狀：傷后患肩劇痛無力，肩部的任何活動均能使疼痛加劇，急性期過后，疼痛逐漸減輕但患肩外展抬舉困難，患者在主動肩外展時，往往先聳肩并旋轉肩胛骨，然后再側彎并扭轉身體使上臂外展和上舉，這一系列的扭曲和旋轉軀體的獨特“臂外展韻律紊亂征”，是岡上肌斷裂的特有體征，可幫助診斷。02體征：傷后為減輕疼痛，患肩緊貼軀體，不敢進行肩部活動。急性期過后，肩部不能主動外展但可被動外展，肩峰下肱骨大結節(jié)處的明顯壓痛，外展抗阻力的疼痛征陽性，具有診斷價值的體征是：肩外展啟動困難，越主動用力外展，聳肩則越高；無論在亞急性期或慢性期，上臂被動外展的幅度大于主動外展的幅度；在被動外展患側上臂90°后，患者才能主動外展上臂。

輔助檢查：肱骨大結節(jié)處可有鈣化影，造影劑可進入破裂的肩峰下滑囊。MRI掃描：從肌腱的早期變性到肌腱撕裂的中間期，在MRI掃描圖像中，T1W1和PD像呈高信號，在T2W1像不呈高信號。肱二頭肌腱斷裂病史：青壯年人多有明顯的外傷史，中老年人則有突然的肩部用力史。癥狀：明顯外傷者，傷后即出現肩部劇痛和肘部的屈曲無力，有些患者傷時可聽到組織的撕裂聲或感到有撕裂感，繼之出現肩部腫脹和肩前側的皮下瘀斑等癥狀。因肌腱勞損或退變后發(fā)生斷裂者，肩部曾有較長時間的輕度疼痛及活動僵滯感，當勞損或變性的組織中，發(fā)生部分的或完全的組織纖維斷裂后，則逐漸出現患肢肘部的屈曲無力，若因輕微的外力引起急性發(fā)病時，肩前內側部位的疼痛則由輕突然加劇并出現屈肘無力。如果肱二頭肌的肌腹與肌腱之間完全斷裂或從盂上窩處斷裂，臨床上可表現為無痛狀態(tài)。體征：結節(jié)間溝部位的明顯壓痛，抗阻力試驗的無力感和試驗中的疼痛加重，是常見的體征。肌腱斷裂后，屈曲肘關節(jié)時，在上臂可見“腫物隆起”，此因部分斷裂的肌纖維收縮向遠端移位，使肌腱斷裂的部位凹陷而肌腹收縮隆起所致。如果是肌腹斷裂，則出現兩塊隆起，斷裂的中間出現間隙，重者尤為明顯，此為肌腱斷裂的特有體征。

輔助檢查：肩部X線平片檢查，初期可見肩周軟組織腫脹影。肩關節(jié)造影檢查，肩關節(jié)腔和肩峰下滑囊同時出現造影劑，為岡上肌腱斷裂。肩袖損傷病史：病前有明顯的致傷外力作用史。癥狀：傷后疼痛急驟發(fā)生，疼痛常在肩內較深的部位，疼痛的性質為抽搐樣痛，干擾休息和睡眠。疼痛起始于肩部，隨后擴散到后部肩胛區(qū)和三角肌以及前臂外側。肩部的任何活動均能使疼痛明顯加劇，在48小時后疼痛達到高峰并保持數天的急性期癥狀。肩袖挫傷較輕者，急性期后疼痛逐漸消失而痊愈，而肩袖撕裂者，大多轉入亞急性期，肩部靜止性疼痛的程度逐漸減輕，關節(jié)的活動范圍略有增大，但見旋轉活動性疼痛仍較顯著。數周后進入慢性期，肩部疼痛逐漸消失但關節(jié)的旋轉活動卻逐步喪失。體征：傷后的急性期，患側上肢常表現著緊靠軀體的強迫位，行走中用健手保護患肩以防碰撞，深呼吸或肩部的任何活動均能使疼痛加劇，肱骨大結節(jié)的部位觸之有腫脹感并有劇烈的壓痛，患者因痛而拒絕檢查。肩袖挫傷較輕者，數天后疼痛逐漸減輕并消失，肩關節(jié)功能恢復。而肩袖撕裂者，傷后數天雖然疼痛有所減輕，但肩關節(jié)活動依然明顯受限，肱骨大結節(jié)部位的局部壓痛仍較明顯，患肢的外展或前屈及內旋運動仍引發(fā)疼痛。“墜落試驗”陽性以及“撞擊試驗”陽性，均有助于肩袖損傷的診斷。進入慢性期后，肩關節(jié)呈現顯著的活動障礙，患側肩周肌肉的肌張力明顯減低或有不同程度的肌萎縮。MRI檢查：肩袖完全性撕裂在MRI的典型表現為，在T1W1和PD系列呈局灶性高信號，并通過撕裂肩袖的全程。輔助檢查：關節(jié)造影：若見造影劑出現在肩峰下間隙或三角肌下滑囊內側，說明肩袖存在破裂，若造影劑進入肩峰下滑囊或三角肌下滑囊，即可證實肩袖的完全性破裂。肩部X線平片檢查：肩袖挫傷的急性期，可見軟組腫脹影，而在慢性期時則多無異常征象。但肩袖斷裂時，可見肱骨頭上移，肩峰下間隙狹窄等異常征象。關節(jié)鏡檢查：從后方入路檢查，能直接觀察肩袖的病理變化和肩袖損傷的部位、范圍和程度，根據肩袖損傷的類型，并能采取相應的治療。超聲波檢查：肩袖挫傷的急性期可見肩袖水腫；肩袖斷裂時，則顯示肩袖缺損或萎縮變薄。肩周炎的康復治療，在其病程的不同時期應采取不同的治療方法。急性期的治療治療方法除了在疼痛劇烈時服用鎮(zhèn)痛藥或局部封閉外，推拿、按摩、針灸、理療（脈沖磁療、超短波及中頻電療、紅外線照射等）也有一定的效果，還可以用三角巾懸吊患肩減輕疼痛。大量活動患肩能加重滲出，故應減少活動，避免疼痛刺激，盡量減少使用痛手提舉重物或過分活動肩關節(jié)。睡覺時避免患肩著床，多采用平臥位或健側臥位。此時疼痛緩解，但多數疼痛并不完全消失，理療仍可繼續(xù)進行。此期應以主動運動和被動運動為主，日常生活中多用患側手臂，逐漸增加活動量和增大活動范圍，最好在康復治療師的指導下進行運動或在推拿師的幫助下逐漸解除肩關節(jié)周圍組織的粘連，增加肩關節(jié)的活動能力。如自主運動不達目的，可在醫(yī)院有專業(yè)醫(yī)師做關節(jié)松動術。中府ZhongFuLU1（胸前壁的外上方,前正中線旁開6寸，平第1肋間隙處極泉：位于腋窩頂點，腋動脈搏動處。尺澤（合穴）ChiZeLU5(He-SeaPoint)屈肘仰掌，在肘窩橫紋中央，肱二頭肌腱外側凹陷中屈肘仰掌，在肘窩橫紋中央，大筋（肱二頭肌腱）外側凹陷中肩髃JianYuLI15曲池（合穴）QuChi,LI11（He-SeaPoint)肩峰端下緣，當肩峰與肱骨大結節(jié)之間，三角肌上部中央。臂外展或平舉時,肩部出現兩個凹陷,當肩峰前下方凹陷處。位于肘部，尋找穴位時曲肘，橫紋盡處，即肱骨外上髁內緣凹陷處。秉風01BingFeng02SI1203天宗04TianZong05SI1106肩外俞07JianWaiShu08SI1409STEP01STEP02肩髎JianLiaoSJ14在肩部于肩髃（穴后方，當臂外展時，于肩峰后下方呈現凹陷處。肩井JianJingGB21后溪HouXiSI3輸穴，八脈交會穴之一(ShuStreamPoint.andConfluentPoint)微握拳，第5指掌關節(jié)后尺側的遠側掌橫紋頭赤白肉際。010302條口TiaoKou,St3901在小腿前外側，當犢鼻下8寸，距脛骨前緣一橫指（中指）。02辨證分型本病若以肩前中府部疼痛為主，后伸疼痛加劇者，證屬太陰經證；以肩外側肩髃、肩髎處疼痛為主，三角肌壓痛，外展疼痛加劇者，證屬陽明、少陽經證；以肩后側疼痛為主，肩內收時疼痛加劇，證屬太陽經證。01040203[治則]舒筋通絡，行氣活血。[處方]肩髃、肩前、肩貞、阿是穴、陽陵泉、肩痛穴(足三里下1寸)[加減]證屬太陰經者加尺澤、陰陵泉；證屬陽明、少陽經者加手三里、外關；證屬太陽經者加后溪、大杼、昆侖；痛在陽明、太陽配條口透承山。[操作]肩前、肩貞要把握好針刺角度和方向，切忌向內斜刺、深刺；陽陵泉深刺或透向陰陵泉；條口透承山可用強刺激；局部畏寒發(fā)涼可加灸；肩部針后還可加拔火罐并行走罐；余穴均按常規(guī)針刺。凡在遠端穴位行針時，均令患者活動肩部。其他療法芒針[取穴]肩髃透極泉、肩貞透極泉、條口透承山等[操作]讓病人坐位肩平舉，深刺肩髃穴，肩不能抬舉者，可局部多向透刺，使肩能抬舉。條口透承山時，邊行針邊令病人活動患肢，動作由慢到快，用力不宜過猛，以免引起疼痛。[取穴]阿是穴[操作]對肩部腫脹疼痛明顯而瘀阻淺表者，可用皮膚針中、強度叩刺患部，使局部皮膚微微滲血，再加拔火罐；如瘀阻較深者，可用三棱針點刺2～3針，致少量出血，再加拔火罐，使瘀血外出，