妊娠期甲狀腺疾病張險峰杭州市第一人民醫(yī)院Outline妊娠期間的甲狀腺生理妊娠甲狀腺毒癥妊娠期間的Grave’sDisease甲狀腺機(jī)能減退產(chǎn)后甲狀腺炎H-P-ThyroidAxisThyroidbindingglobulin(TBG)(70%)Transthyretin(TBPA)AlbuminSHBGT4andT3與蛋白高度結(jié)合01FreeT4(0.02%)FreeT3(0.3%)Unbound02循環(huán)中的甲狀腺激素Thyroxinebindingglobulin(TBG)雌激素導(dǎo)致TBGsialylation增加腎臟清除下降，半衰期延長(fromnormal15minutes,increasedto3days)T3T4增加，PreferFT3andFT4assay甲狀腺激素清除脫碘酶Type1–liver,kidney,thyroidconvertsT4toT3Type2-pituitary,brownfat,brain convertsT4toT3Type3–placentabrainandskinconvertsT4torT3andT3toT21243GFR增加碘的腎臟清除增加胎兒的虹吸作用WHO:RDA200ug/dayduringpregnancy1234碘需求增加碘清除增加01T4和碘跨胎盤轉(zhuǎn)運02胎盤對T4的降解03甲狀腺激素需要量增加Alpha亞單位相同（TSH,hCG,FSHandLH）Beta亞單位相似（TSHandhCG）HCG刺激TSH受體（1/10000ofTSH）Hcg的甲狀腺刺激作用正常妊娠時的甲狀腺功能TSH被抑制，（hCGarehighestat8-12weeks）FreeT3orT4明顯升高(hCGweremaximal)TSHsuppressed

18%infirsttrimester

5%insecondtrimester

2%inthirdtrimester

GlinoerJofClinInvest1993對應(yīng)的化驗室檢查改變TBG增加早期hCG容量擴(kuò)張3型脫碘酶增加甲狀腺增大碘清除增加生理改變1T4andT3升高FT4升高和TSH下降T4andT3總量增加T4andT3降解增加Tg升高碘不足易導(dǎo)致激素合成下降化驗室檢查2甲狀腺器官發(fā)育，胎兒的甲狀腺開始合成激素10–12weeks01母親的甲狀腺經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運，胎盤脫碘酶3轉(zhuǎn)化T4toT302T3依賴的CNS發(fā)育03胎兒個體發(fā)育和生理ThyroidHormonesandFetalBrainDevelopment突觸發(fā)生

軸突和樹突生長

髓鞘形成

神經(jīng)移行21EtiologiesMaternalandfetalconsequencesClinicalpresentationsDiagnosisTherapeuticoptions435甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥流行病學(xué)Occursin1-2/1000pregnancies孕期甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病因Grave’sDiseaseGestationalThyrotoxicosisHydatidiformmoleSilentThyroiditisMultinodularToxicadenomaSubacutethyroiditisIatrogenichyperthyroidism\IodineinducedhyperthyroidismAWang，25Y，孕10周B頻繁惡心，嘔吐1周，胃鏡正常CPE:甲狀腺1度，無眼征，無震顫，HR90DFT3RIA4.74pmol/l(4.2-12)EFT4RIA25pmol/l(8.8-33)FTSHIRMA0.08uIU/ml(0.35–5.0)病例101Grave’sDisease02高功能甲狀腺結(jié)節(jié)03妊娠劇吐04葡萄胎05妊娠早期甲狀腺激素過多TSH被抑制的臨床情況102下丘腦或垂體疾病甲狀腺激素正常或減少03嚴(yán)重的非甲狀腺疾病01甲亢被治療TSH被抑制的臨床情況2甲狀腺炎(usuallysubacute)藥物因素L-T4orT3過量多巴胺糖皮質(zhì)激素生長抑素治療的反應(yīng)12TSH被抑制的臨床情況3孕期嚴(yán)重的惡心嘔吐導(dǎo)致體重減輕，液體丟失和電解質(zhì)平衡紊亂。60%有TSH下降50%有FT4升高15%有FT3升高(Goodwin1995;JCEM75:1333-1337)妊娠劇吐1無需抗甲狀腺治療2嘔吐不一定與甲狀腺毒癥有關(guān)，而與hCG導(dǎo)致的高雌激素有關(guān)3動態(tài)觀察甲狀腺功能是很好的鑒別方法，20周后仍有甲狀腺毒癥，需要考慮Grave’sdisease可能相關(guān)問題2癥狀常在診斷10周后緩解3hCG導(dǎo)致，抗甲狀腺抗體陰性1一過性6無眼征5孕20周后緩解4無甲狀腺腫，妊娠甲狀腺毒癥病例2Liu，30Y，孕12周心悸，體重減輕，自妊娠起PE:BP140/90,PR110,上瞼攣縮,甲狀腺彌漫腫大，血管雜音，手顫FT3RIA15pmol/l(4.2-12)FT4RIA55pmol/l(8.8–33)TSH-IRMA0.002uIU/L(0.35-5.0)TRAb+高代謝癥群甲狀腺腫伴雜音眼征T3，T4升高，TSH下降RAIU升高(孕婦禁止)甲狀腺抗體升高TRAb陽性診斷Grave’s病甲亢的妊娠并發(fā)癥母親先兆子癇(14%ifuntreatedvs6%fortreated)妊高癥胎盤破裂充血性心衰(63%ifuntreated)早產(chǎn)(88%ifuntreated;25%partialtreatment8%ifadequatetreatment)貧血流產(chǎn)甲亢危象宮內(nèi)生長遲緩胎兒/新生兒甲亢死胎(50%ifuntreated,16%partialtreatment)胎兒甲亢的妊娠并發(fā)癥MMI與先天性皮膚發(fā)育不良有關(guān)PTUfavored01PTU蛋白結(jié)合率高，被認(rèn)為較少通過胎盤NORCT研究起始劑量取決于母親甲亢程度，用盡可能最小劑量維持FT4在上1/3ofthenormalrangetoslightlyelevated。在孕晚期，30%患者可以停用抗甲狀腺藥物。(Mandel1994Thyroid4:129-133)02治療

26-28周檢測TSI如果需要大劑量（PTU>600mg/day,MMI.40mg/day)或不能耐受ATD治療，考慮手術(shù)。每月檢測孕母甲狀腺功能胎兒的超聲，26-28周TSI陽性的胎兒，特別關(guān)注心動過速的胎兒。01020304指南推薦病例3Ma，32Y，孕8周易疲勞，發(fā)現(xiàn)高血壓高年前因甲亢同位素治療，現(xiàn)服L-T475ug/day.10周前甲功正常.PE:BP145/95,PR70,無甲狀腺腫FT3RIA3.8pmol/L(4.2–12)FT4RIA8.8pmol/l(8.8–33)TSHIRMA25uIU/ml(0.35–5.0)癥狀非特異1疲乏，怕冷2體重增加3便秘4水腫5TSH是篩查的一線指標(biāo)6甲狀腺功能減退癥的診斷1妊高癥22%inovert,15%insubclinical,7.6%ingeneralpopulation2先兆子癇3產(chǎn)后出血4貧血31%inovert,0%insubclinical5胎盤破裂18%inovert,0%insubclinical母親甲狀腺機(jī)能減退的妊娠并發(fā)癥認(rèn)知功能障礙過小22%inovert,9%insubclinical,6-8%ingeneralpopulation先天性甲狀腺機(jī)能減退（抗體相關(guān)）死胎56%inovert,6%insubclinical身體發(fā)育障礙胎兒甲狀腺機(jī)能減退的妊娠并發(fā)癥妊娠期需要量增加增加67ug/day另一個研究增加45%(12patients)MandeletalNEJM1990在孕早期就要增加，持續(xù)整個孕期妊娠期的甲狀腺替代治療020304050601孕前甲減，孕期加量，無甲狀腺者加45%，橋本甲狀腺炎加25%臨床甲減起始劑量100-150ug/day或者2ug/kg亞臨床甲減，50-100ug/day（TSH</>10)TSH>20 add100調(diào)整劑量，TSH高但<10mU/mladd50TSH>10<20add75劑量調(diào)整建立本醫(yī)院或者地區(qū)的妊娠期參考值，或采用指南推薦的參考值。2011年ATA指南提出三期標(biāo)準(zhǔn)，CSE2012推薦T1期0.1~2.5

mIU/L；T2期0.2~3.0

mIU/L；T3期0.3